解換弟, 喻閩鳳, 龍廷蔚, 劉莎莎, 劉映玲, 單進軍

傳染性單核細胞增多癥屬于小兒常見急性感染性疾病，主要因EB病毒感染所致，多見于兒童，主要臨床表現為發(fā)熱、淋巴結腫大、咽峽炎、肝脾腫大、出現異型淋巴細胞、外周血中淋巴細胞數量上升[1]。兒童因年齡較小，抵抗力、免疫力較差，本病發(fā)病率更高，且發(fā)病率存在地域性差異，亞洲兒童發(fā)病率達到90%，西方兒童發(fā)病率為50%，發(fā)病年齡段集中在2～6歲，春、夏為該疾病高發(fā)疾病[2],其發(fā)病情況呈上升趨勢[3]。

關于本病的治療，目前西醫(yī)治療小兒傳染性單核細胞增多癥以抗病毒藥物為主，如更昔洛韋、阿昔洛韋治療，雖有一定療效，但療效不確切，且存在白細胞及血小板減少、血尿、感染、心律失常、共濟失調、昏迷等不良反應，增加了小兒傳染性單核細胞增多癥治療難度。近年來，中醫(yī)藥對于該病的治療，具有抗病毒、抗炎、抗內毒素、解熱、免疫調節(jié)、抗耐藥等作用[4-5]，在現代醫(yī)學中日益受到重視。在現代醫(yī)學治療的基礎上辨證應用中醫(yī)中藥，在小兒傳染性單核細胞增多癥的防治中取得了顯著成效，對于改善患兒預后具有重要意義。

本研究對“熱毒熾盛證”的傳染性單核細胞增多癥患兒入院后使用清咽利膈湯口治療，患兒臨床癥狀明顯緩解、肝功能改善、EB病毒抗原定量降低，提示運用清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細胞增多癥療效顯著，值得在臨床中使用。現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年6月在深圳市中醫(yī)院兒科住院治療的，辨證為“熱毒熾盛證”的傳染性單核細胞增多癥患兒73例，其中男38例，女35例；年齡1～13歲，平均(4.92±2.69)歲，其中幼兒(1～3歲)13例，學齡前期(>3～7歲)54例，學齡期(>7～14歲)6例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》中傳染性單核細胞增多癥的診斷標準[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)兒科學》中熱毒熾盛證的辨證標準，表現為高熱、咽喉腫痛、乳蛾腫大，甚至潰爛，口瘡口臭，面紅唇赤，淋巴結腫大，便秘尿黃，舌質紅，苔黃，脈數[6]。

1.3 納入標準 (1)符合傳染性單核細胞增多癥的中西醫(yī)診斷標準；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意，并通過本院倫理學委員會審核。

1.4 排除標準 (1)臨床資料不完整；(2)合并病毒性肝炎、急性淋巴細胞增多癥、巨細胞病毒感染、淋巴細胞性白血病等其他疾病；(3)不能配合口服中藥者。

1.5 治療方法 根據患兒癥狀在補液、保護營養(yǎng)臟器等對癥、支持治療基礎上，均予清咽利膈湯加減，主要藥物組成：金銀花、連翹、牛蒡子各6 g，生石膏15 g，薄荷、甘草各5 g等。水煎服，1～3歲每次25 mL，4～8歲每次50 mL，9歲以上每次100 mL，均每日2次。療程5 d，治療第7天進行療效評定。

1.6 療效判定方法 參照2018年版中華中藥學會《傳染性單核細胞增多癥中醫(yī)診療方案》[11]。(1)顯效：用藥5 d內體溫開始下降，7 d內恢復正常，肝脾淺表淋巴結縮小，咽峽炎好轉，一般情況好，異性淋巴細胞恢復正常；(2)有效：用藥7 d內體溫開始下降，10 d內恢復正常，淺表淋巴結縮小，咽峽炎好轉，一般情況好轉，異性淋巴細胞比例下降;(3)無效：用藥10 d內體溫仍未恢復正常，肝脾、淋巴結均未縮小，異性淋巴細胞比例無改變。

2 結果

2.1 患兒臨床癥狀及體征情況 73例患者中，69例(94.52%)患兒出現發(fā)熱癥狀，平均發(fā)熱時間6.20 d，其中發(fā)熱時間最長15 d，其異型淋巴細胞百分比為25%。53例(72.60%)患兒出現頸部淋巴結腫大癥狀，頸部淋巴結腫大最大為53 mm×21 mm。39例(53.42%)患兒出現咽喉腫痛癥狀。55例(75.34%)患兒咽峽部有偽膜覆蓋。28例(38.36%)患兒出現肝腫大現象，肝腫大范圍在肋下1.3～5.6 cm為主。15例(20.55%)患兒出現脾腫大現象，脾腫大范圍在1.2～4.4 cm。16例(21.82%)患兒出現眼瞼浮腫現象。

2.2 治療前后相關實驗室檢查變化 治療前后白細胞絕對數、異型淋巴細胞百分比、天門冬氨酸氨基轉移酶比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明EB病毒以損傷肝功能為主，其中肝功能指標中以天門冬氨酸氨基轉移酶升高尤為明顯。見表1。

表1 治療前后相關實驗室檢查情況

2.3 治療前后相關EB病毒相關實驗室檢查變化 治療前后患兒EB病毒早期抗原IgM抗體定量、EB病毒衣殼抗原IgM抗體定量、EB病毒-DNA病毒拷貝量均較前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后相關EB病毒相關實驗室檢查變化

2.4 治療前后臨床體征變化 清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細胞增多癥后患兒體征較前改善，肝、脾、頸部淋巴結逐漸縮小，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后臨床體征變化

2.5 臨床療效 清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細胞增多癥的顯效率為75.34%(55/73)，有效率為19.18%(14/73)，總有效率為94.52%(69/73)。一般治療3～5 d，平均(3.458±2.472)d體溫恢復正常，肝脾淋巴結逐漸縮小，血常規(guī)逐漸恢復正常，肝功能好轉。臨床無效4例，其中3例入院后發(fā)熱時間>7 d，但經臨床辨證使用其他中藥湯劑后熱退，1例為EB病毒感染后引起的嗜血綜合征。

2.6 不良反應 有5例患兒出現服藥后嘔吐，指導用藥后均好轉。6例患兒出現腹瀉，對癥治療后好轉。

3 結論

傳染性單核細胞增多癥是由EB病毒感染引起的單核巨噬細胞系統(tǒng)急性增生性疾病，可由唾液傳播，病程1～3周，臨床主要表現為淋巴結腫大、發(fā)熱、咽峽炎、肝脾腫大等癥狀，兒童為易感人群，尤其是學齡前兒童。本病雖屬于自限性疾病，但仍有部分患兒出現程度不一的并發(fā)癥，因此臨床需要予以高度關注。目前，臨床上針對傳染性單核細胞增多癥的治療以對癥治療為主，對于是進行抗病毒治療仍存在爭議，部分學者指出使用阿昔洛韋治療本病，促進疾病康復，但其安全性和有效性存在爭議。

本研究73例傳染性單核細胞增多癥患兒中學齡前期(3～7歲)有54例，占住院總人數的91.78%。臨床研究發(fā)現,本病臨床表現多樣，缺乏典型癥狀[12]。大多數住院患兒以發(fā)熱為主要原因就診，73例患兒中有69例(94.52%)出現發(fā)熱癥狀，患兒平均發(fā)熱時間為6.20 d，發(fā)熱時間最長15 d，有53例(72.60%)出現頸部淋巴結腫大癥狀，有39例(53.42%)出現咽喉腫痛癥狀，有55例(75.34%)患兒咽峽部有偽膜覆蓋。所以臨床中容易誤診為急性扁桃體炎、支氣管炎等其他伴有發(fā)熱的疾病[7-9]，有報道顯示臨床診療中本病誤診為扁桃體炎高達14.8%[10]。故如果遇到發(fā)熱時間較長，同時伴有淋巴結腫大、咽痛癥狀的患兒需考慮該病，避免臨床誤診。

根據傳染性單核細胞增多癥的臨床癥狀、體征、發(fā)病季節(jié)等規(guī)律，可歸于中醫(yī)“溫病”范疇[13]。溫熱邪毒外襲，易化火化熱，患兒在初期經歷短暫的發(fā)熱、微惡風寒、咽紅，鼻塞流涕等衛(wèi)分證候，迅速入里，郁于肺胃，出現壯熱口渴、咽喉腫痛、小便黃赤、大便干結等衛(wèi)分熱毒熾盛癥狀。我科根據多年臨床經驗，使用清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細胞增多癥熱毒熾盛證，本方出自《經驗喉科紫珍集》，方用金銀花、連翹、梔子、黃芩清熱解毒，消除病因，解其郁熱；荊芥、防風、薄荷疏表散邪，透熱于外，大黃、玄明粉瀉下通腑，釜底抽薪，外疏內泄，挫其鴟張之熱，復佐牛蒡子泄肺利咽，恢復功能；玄參涼血滋陰，補其已虧陰液，組合成方，具有清熱解毒，消除致病之因，疏泄熾盛之熱，外疏內泄，因勢利導之效。研究顯示清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細胞增多癥熱毒熾盛證，有較好的臨床療效，總有效率為94.52%。治療后可明顯改善患兒臨床癥狀和體征，實驗室檢查白細胞計數、異型淋巴細胞百分比、EB病毒早期抗原IgM抗體定量、EB病毒衣殼抗原IgM抗體定量、EB病毒-DNA病毒拷貝量等均較治療前明顯下降，肝功能逐漸恢復正常，B超提示肝脾腫大等逐漸減輕，而且所有病例均未出現嚴重不良反應。

綜上所述，清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細胞增多癥熱毒熾盛證療效滿意，不僅消除臨床癥狀，明顯改善患兒臨床癥狀和體征，還可以降低抗原和病毒載量，臨床使用安全有效，值得推廣。