段政， 王卓

氣虛體質(zhì)是以機(jī)體氣的虛弱和臟腑生理功能狀態(tài)低下為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)[1]，小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體及“肺脾腎皆不足”，是氣虛體質(zhì)的主要人群之一，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，個(gè)體體質(zhì)反映正氣的強(qiáng)弱，影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，而偏頗體質(zhì)是疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)[2]，對(duì)于氣虛體質(zhì)的兒童來(lái)說(shuō)，衛(wèi)外不固，易感外邪，正如《靈樞·五變》所載：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，因而氣虛體質(zhì)者易罹患反復(fù)感冒、咳嗽等呼吸道疾病[3-4]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)具有可調(diào)性[5]，隨著小兒體質(zhì)研究的日漸深入，以個(gè)體健康發(fā)展與疾病防護(hù)為出發(fā)點(diǎn)的“辨體論治”越來(lái)越受到青睞。本研究運(yùn)用中醫(yī)“治未病”的思想，通過(guò)中醫(yī)健康管理調(diào)理小兒氣虛體質(zhì)狀態(tài)，改善個(gè)體發(fā)病的內(nèi)在“土壤”，進(jìn)而提高健康水平。

健康管理，就是針對(duì)人們的健康需求和現(xiàn)有的健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過(guò)程。中醫(yī)健康管理，是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代管理學(xué)相結(jié)合形成的一種新型醫(yī)學(xué)模式，中醫(yī)學(xué)的“治未病”思想,強(qiáng)調(diào)疾病的預(yù)防，健康管理注重疾病全過(guò)程的健康維護(hù)，將兩者結(jié)合起來(lái)，形成具有中醫(yī)特色的健康管理[6]，通過(guò)信息采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、方案干預(yù)、隨訪反饋、調(diào)整優(yōu)化等動(dòng)態(tài)過(guò)程實(shí)現(xiàn)對(duì)以人為中心的管理模式，并開(kāi)展健康教育，提高健康素養(yǎng)，增強(qiáng)養(yǎng)生保健觀念，掌握預(yù)防疾病的技能。管理方案包括“飲食、起居、運(yùn)動(dòng)、推拿、藥茶、足浴”六個(gè)方面，在潛移默化中改善體質(zhì)，實(shí)現(xiàn)“未病先防、欲病早治、已病防變、病后防復(fù)”疾病各個(gè)階段的預(yù)防目標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年10～12月在河南省中醫(yī)院兒科門(mén)診報(bào)名參與的300例兒童中，通過(guò)篩選符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的氣虛體質(zhì)反復(fù)感冒小兒70例，在管理第6、7周各退出1例，因患其他疾病住院而不能繼續(xù)配合，其他68例全部參與本次實(shí)驗(yàn)，其中男44例(64.7%)，女24例(35.3%)；年齡3～7歲，平均(4.88±1.12)歲。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)量表》[7]及《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》(ZYYXH/T157-2009)氣虛體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合氣虛體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～7歲；(3)小兒過(guò)去1年內(nèi)感冒次數(shù)≥4次；(4)小兒平時(shí)至少由一位監(jiān)護(hù)人密切看護(hù)，本地居??；(5)小兒監(jiān)護(hù)人接受管理并簽署知情同意書(shū)；(6)本研究通過(guò)我院倫理學(xué)委員會(huì)審核。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他系統(tǒng)疾病者；(2)患有精神性疾病而不適宜參加臨床試驗(yàn)者；(3)近1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；(4)近1個(gè)月內(nèi)用過(guò)免疫抑制劑及免疫增強(qiáng)劑者。

1.5 剔除、終止條件 (1)資料填寫(xiě)不全、主要指標(biāo)缺項(xiàng)等無(wú)法判定結(jié)果或療效者；(2)依從性差，不能?chē)?yán)格執(zhí)行干預(yù)方案，影響療效判定者；(3)管理過(guò)程中，發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；(4)雖未明確提出退出管理，但不再接受隨訪者。

1.6 干預(yù)過(guò)程

1.6.1 管理前疾病評(píng)估及制定管理方案 根據(jù)小兒的病史資料及四診結(jié)果進(jìn)行病情評(píng)估，并制定相應(yīng)的膳食、起居、運(yùn)動(dòng)、推拿、藥茶、足浴6個(gè)方面的管理計(jì)劃。

(1)膳食方案：①飲食應(yīng)易消化、富有營(yíng)養(yǎng)，規(guī)律有時(shí)，五谷類(lèi)占每周食物總量的三分之二，肉魚(yú)蝦蛋奶類(lèi)占每周食物總量的三分之一；②選擇“藥食同源”的食材，如黨參、太子參、山藥、白扁豆、蓮肉、茯苓等；③偏于香燥、辛溫、過(guò)甜等食物少量食用，寒涼生冷、油炸類(lèi)、加工類(lèi)食品等不食；④盡量獨(dú)立進(jìn)食，環(huán)境輕松，精神專(zhuān)注，每日3～4頓，每頓盡量控制在30 min內(nèi)，兩餐之間不可進(jìn)食。

(2)起居方案：①一般春夏宜晚睡早起，秋冬宜早睡晚起，晚上睡覺(jué)不宜晚于21:30，早上起床不宜晚于7:30；②睡覺(jué)時(shí)注意保暖、做到背暖、腹暖、足膝暖，忌食后即臥，睡眠環(huán)境要安靜。

(3)運(yùn)動(dòng)方案：①運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周活動(dòng)5 d以上，每天活動(dòng)1～2次，每次時(shí)間1～2個(gè)小時(shí)，以上午9:30～11:30和下午15:00～17:00為佳，以身上微微汗出為宜；②注意避風(fēng)寒，以防感冒，出汗后及時(shí)擦干，活動(dòng)時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充水分。

(4)推拿、茶飲、足浴方案：①推拿取穴：揉脾經(jīng)、按揉足三里、捏脊，每天1次，每周推拿4～5次，每個(gè)部位持續(xù)2～3 min，中間無(wú)停頓。②茶飲方：體虛調(diào)理茶飲方(組成：黃芪、茯苓各2 g，白術(shù)、桔梗各1 g，此為1包藥茶的劑量，打成粉后，用紗布包好，具體由河南省中醫(yī)院中藥房制作)，每日2包，每周服用4～5 d。③足浴方：三葉足浴方(組成：艾葉10 g，紫蘇葉、枇杷葉各6 g，此為一次足浴的劑量，打成粉后，用紗布包好，具體由河南省中醫(yī)院中藥房制作)，泡腳時(shí)水面沒(méi)過(guò)踝關(guān)節(jié)，泡10～15 min，全身微微汗出為宜，每周4～5 d。

1.6.2 對(duì)監(jiān)護(hù)人培訓(xùn)、宣教 管理前，由河南省中醫(yī)院兒科經(jīng)驗(yàn)豐富的推拿師對(duì)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行相關(guān)推拿手法及穴位的培訓(xùn)，監(jiān)護(hù)人手法熟練、穴位及主要功效熟悉方為合格；由管理人員以課堂講授的方式對(duì)監(jiān)護(hù)人講述體質(zhì)調(diào)理的重要性、倡導(dǎo)正確的養(yǎng)護(hù)觀、普及中醫(yī)健康管理的作用等。

1.6.3 管理與隨訪 (1)管理期間，管理人員建立“健康管理微信群”，不定時(shí)發(fā)放小兒健康保健知識(shí)，并在每周五晚上20點(diǎn)至22點(diǎn)定時(shí)對(duì)管理群進(jìn)行健康指導(dǎo)；(2)管理期間，通過(guò)定期開(kāi)展健康講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)及門(mén)診咨詢等形式提高監(jiān)護(hù)人對(duì)小兒氣虛體質(zhì)的認(rèn)識(shí)，推拿、藥茶、足浴方案的使用要點(diǎn)等，普及中醫(yī)養(yǎng)生保健預(yù)防疾病的意義等；(3)管理期間，每個(gè)月月底通過(guò)微信、電話進(jìn)行階段隨訪，咨詢小兒一般情況，根據(jù)反饋結(jié)果，評(píng)估方案的優(yōu)劣，必要時(shí)調(diào)整方案；(4)管理4個(gè)月后進(jìn)行面診隨訪，詳細(xì)了解小兒一般情況，或由監(jiān)護(hù)人代訴，填寫(xiě)小兒氣虛體質(zhì)癥狀隨訪表并評(píng)估，必要調(diào)整方案，鼓勵(lì)繼續(xù)運(yùn)用管理方案。第8個(gè)月后與第12個(gè)月后隨訪時(shí)，通過(guò)管理期間進(jìn)行的方案交流與指導(dǎo)及健康教育，根據(jù)監(jiān)護(hù)人對(duì)管理方案的了解和對(duì)體質(zhì)調(diào)理的認(rèn)識(shí)，方案的優(yōu)劣及優(yōu)化由其個(gè)人評(píng)估并實(shí)施，管理人員只詢問(wèn)一般情況并填寫(xiě)隨訪表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫落的兒童。

在干預(yù)1年中，小兒生病需要就診時(shí)，我們將根據(jù)病情需要為小兒安排本院兒科醫(yī)生診治或建議其外院診治，并記錄發(fā)病情況及診療過(guò)程。

1.7 觀察指標(biāo) (1)觀察自汗、納呆、乏力懶言、大便情況、面色五項(xiàng)氣虛體質(zhì)癥狀積分在管理前后不同時(shí)間點(diǎn)變化情況，12個(gè)月后氣虛體質(zhì)改善有效率；(2)感冒次數(shù)在管理前后不同時(shí)間點(diǎn)變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)氣虛體質(zhì)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究一般原則》[8]，采用二分法進(jìn)行療效判定和評(píng)價(jià)，中醫(yī)氣虛體質(zhì)癥狀總積分減分率界值定義為30%，即減分率≥30%為有效、<30%為無(wú)效。(2)氣虛體質(zhì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 氣虛體質(zhì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 管理前后各癥狀積分、氣虛體質(zhì)總積分情況比較 見(jiàn)表2。

表2 管理前后各癥狀積分、氣虛體質(zhì)總積分情況比較分)

表2結(jié)果表明，小兒在不同時(shí)間點(diǎn)(第4個(gè)月、第8個(gè)月、第12個(gè)月后)，氣虛體質(zhì)各癥狀積分及總積分均較管理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；各指標(biāo)組內(nèi)兩兩分析結(jié)果顯示，除4個(gè)月后與8個(gè)月后的自汗和納呆積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，8個(gè)月后與12個(gè)月后的乏力懶言積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 管理前后感冒次數(shù)比較 管理4、8、12個(gè)月后感冒次數(shù)分別為(1.62±0.52)、(0.90±0.49)、(0.22±0.45)次，均低于管理前(2.51±0.50)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=364.116，P<0.001)。組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 第12個(gè)月后氣虛體質(zhì)改善有效率情況 12個(gè)月后氣虛體質(zhì)臨床表現(xiàn)總積分減分率≥30%者68例，即中醫(yī)健康管理干預(yù)氣虛體質(zhì)的有效率為100.0%。

3 討論

中醫(yī)健康管理方案解析：

(1)膳食管理：《幼科鐵鏡》曰：“小兒之病，多由乳食未化，即或六淫相干成病，亦必兼宿食”，小兒脾胃薄弱，若家長(zhǎng)缺乏正確的喂養(yǎng)觀念，以致于飲食過(guò)量、過(guò)好、過(guò)偏、過(guò)雜，都會(huì)傷及脾胃，影響氣的生成，從而形成氣虛體質(zhì)[9-10]。根據(jù)“藥食同源”的理論，本研究的膳食方案主要以健脾化濕為主，健脾以化生氣血、化濕可除生痰之源，同時(shí)，“培土”又可“生金”。通過(guò)膳食管理，使監(jiān)護(hù)人形成正確的喂養(yǎng)觀，掌握氣虛體質(zhì)適宜的飲食方法，也使患兒養(yǎng)成合理飲食的習(xí)慣。

(2)起居管理：《內(nèi)經(jīng)》中“上古之人”能“皆度百歲而動(dòng)作不衰”的原因就包括“食飲有節(jié)，起居有常。”小兒睡眠，與生長(zhǎng)發(fā)育、智力心理、防御功能密不可分，睡眠有度，規(guī)律有時(shí)，則精氣神旺，健康少病，睡眠時(shí)間不足或質(zhì)量不佳，不僅妨礙小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，影響小兒的心智發(fā)展，也會(huì)損傷營(yíng)衛(wèi)之氣，易為六淫所犯，造成疾病反復(fù)[11]。通過(guò)起居管理，使監(jiān)護(hù)人形成正確睡眠觀念，掌握小兒睡眠的調(diào)護(hù)要點(diǎn)，引導(dǎo)小兒形成規(guī)律作息的習(xí)慣。

(3)運(yùn)動(dòng)管理：中醫(yī)理論認(rèn)為，脾主四肢，脾氣的充盛是肢體運(yùn)動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)，四肢的運(yùn)動(dòng)有助于脾氣的運(yùn)化，四肢不用則致臟腑活動(dòng)功能減弱[12]，進(jìn)一步影響人體之氣的生成，日久則會(huì)導(dǎo)致氣虛體質(zhì)的形成。運(yùn)動(dòng)可加快胃腸的蠕動(dòng)，促進(jìn)消化，增強(qiáng)肺活量，進(jìn)而增強(qiáng)免疫力，又通過(guò)接觸陽(yáng)光，可促進(jìn)皮膚中維生素D的合成和鈣的吸收利用，強(qiáng)壯骨骼。通過(guò)運(yùn)動(dòng)管理，使監(jiān)護(hù)人了解運(yùn)動(dòng)的意義，掌握運(yùn)動(dòng)的方法，培養(yǎng)患兒養(yǎng)成充分運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。

(4)推拿管理：《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒吩疲骸胺残∮胁话?，必按摩妥捺，令百?jié)通利，邪氣得泄”，推拿可平衡陰陽(yáng)、提高機(jī)體免疫力[13]。參考《中醫(yī)推拿學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)，本研究的推拿方案為揉脾經(jīng)、按揉足三里、捏脊。其主要選取依據(jù)為：補(bǔ)脾經(jīng)，《保赤推拿法》曰“治小兒飲食不進(jìn)，肚起青筋，面黃”，可以治療脾虛食滯、痰飲內(nèi)生之證；按揉足三里穴，《外臺(tái)秘要》載:“三里養(yǎng)后天之氣”，具有明顯的補(bǔ)氣作用；捏脊手法主要是通過(guò)匯聚陽(yáng)氣入督而達(dá)到“引領(lǐng)”陽(yáng)氣之效，如此，陰平陽(yáng)秘，邪不可干[14]。

(5)藥茶管理：中醫(yī)學(xué)有“藥茶同源”之說(shuō)，選取藥性平和、口感好、可代茶飲的中藥來(lái)進(jìn)行泡煮，小孩樂(lè)于服用，還可養(yǎng)生防病。本研究所用的藥茶為體虛咳嗽調(diào)理茶，方中黃芪味甘，性溫，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，益氣固表為君，研究發(fā)現(xiàn)黃芪能夠影響機(jī)體體液免疫、T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫機(jī)制[15]；白術(shù)味苦、甘，性溫，能補(bǔ)脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之功，現(xiàn)代研究白術(shù)的作用主要在于其對(duì)胃腸功能及免疫功能的影響[16]；茯苓健脾滲濕，以助化痰之力，健脾以杜生痰之源，茯苓中含有茯苓多糖，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，適合氣虛體質(zhì)兒童服用；桔梗一則引諸藥上行以宣肺御邪、二可化痰除濕助肺行水，Shin等[17]發(fā)現(xiàn)桔梗皂苷D和D3能夠促進(jìn)呼吸道釋放更多黏蛋白，發(fā)揮其祛痰作用；Choi等[18]發(fā)現(xiàn)桔梗具有免疫調(diào)節(jié)作用，其水提取物可刺激巨噬細(xì)胞顯著增生，諸藥相配，共奏健脾補(bǔ)肺、益氣固表之效。

(6)足浴管理：自古以來(lái)，足浴在養(yǎng)生保健中有舉足輕重的地位，小兒足浴較成人有天然的優(yōu)勢(shì)。足部分布的穴位有機(jī)體各組織器官的反射區(qū)，根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的原理，藥物通過(guò)足部穴位刺激間接發(fā)揮對(duì)各臟器的治療作用[19]，本研究的足浴方中，艾葉辛溫，能溫中散寒，紫蘇葉祛風(fēng)散寒、行氣寬胸，枇杷葉降氣化痰，全方溫經(jīng)散寒、走表祛風(fēng)。

對(duì)于健康管理來(lái)說(shuō)，依從性的好壞決定著臨床效果[20]，為了提高監(jiān)護(hù)人的依從性，分別通過(guò)開(kāi)展健康教育提高監(jiān)護(hù)人對(duì)氣虛體質(zhì)的認(rèn)知，建立“健康管理微信群”加強(qiáng)與監(jiān)護(hù)人交流互動(dòng)，多鼓勵(lì)、多分享，讓監(jiān)護(hù)人對(duì)管理醫(yī)師產(chǎn)生信任感，管理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)視頻一對(duì)一指導(dǎo)，讓監(jiān)護(hù)人感覺(jué)到醫(yī)生的用心，干預(yù)過(guò)程中若出現(xiàn)其他疾病，為患兒安排本院兒科醫(yī)生或指導(dǎo)其在外院診治，并繼續(xù)給予服藥及護(hù)理指導(dǎo)，體現(xiàn)管理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。

綜上所述，中醫(yī)健康管理干預(yù)氣虛體質(zhì)小兒效果明顯，可改善氣虛體質(zhì)，有效減少感冒發(fā)病次數(shù)。雖然管理結(jié)束，但隨著時(shí)間的增加，中醫(yī)健康管理改善氣虛體質(zhì)的效應(yīng)仍持續(xù)增高，且在第12個(gè)月后效果達(dá)到最佳，說(shuō)明中醫(yī)健康管理干預(yù)小兒氣虛體質(zhì)具有遠(yuǎn)期效應(yīng)。

本研究的中醫(yī)健康管理，運(yùn)用中醫(yī)“治未病”思想，以“體病相關(guān)”為指導(dǎo)，通過(guò)“辨證、辨病、辨體”相結(jié)合的方法，體現(xiàn)的中醫(yī)學(xué)“因人制宜”的診療思想，通過(guò)個(gè)體化的管理方案，以生活調(diào)護(hù)為重點(diǎn)，結(jié)合其他療法全面調(diào)理，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“整體觀”思想，使結(jié)果更具有效性和安全性。通過(guò)健康教育，進(jìn)一步提高了個(gè)體的健康素養(yǎng)，并逐漸擴(kuò)展到個(gè)性的養(yǎng)生保健，實(shí)現(xiàn)了由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變。中醫(yī)健康管理為兒童氣虛體質(zhì)的調(diào)理提供了新方法，并為其他偏頗體質(zhì)的調(diào)理提供了思路，值得臨床推廣。