王鵬琳， 楊弋， 張碧霄

弱視是兒童常見的眼部疾病，相關(guān)研究報(bào)道，中國(guó)兒童弱視發(fā)病率為2%～4%，且在3～6歲兒童中具有較高的發(fā)病率[1]。其主要以視力低下、無(wú)立體視覺(jué)等為主要表現(xiàn)，而近視性弱視是屈光不正性弱視中特殊的類型。因兒童視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中眼軸增長(zhǎng)，用眼增多等情況，導(dǎo)致該疾病的治療成為目前的難題。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為其為單眼視力障礙，對(duì)該疾病的治療主要通過(guò)精細(xì)訓(xùn)練、紅光閃爍訓(xùn)練等傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練以改善其癥狀[2]。但該方式較為枯燥，致兒童依從性差，且近距離用眼可能會(huì)加重近視程度，不利于提高治療效果。基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練是以視頻刺激的方式對(duì)雙眼視力進(jìn)行訓(xùn)練的方法，其用于3～6歲近視性弱視兒童中的研究，基于此，本研究將探討基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練對(duì)3～6歲近視性弱視兒童視覺(jué)感知能力、雙眼調(diào)節(jié)功能及視力的影響。結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年6月至2020年1月我科收治的3～6歲近視性弱視兒童95例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組47例和觀察組48例。對(duì)照組中男21例，女26例；年齡3～6歲，平均年齡(4.85±1.08)歲；弱視程度：輕度15例，中度32例。觀察組中男20例，女28例；年齡3～6歲，平均年齡(4.90±1.07)歲；弱視程度：輕度13例，中度35例。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《弱視診斷專家共識(shí)(2011年)》中[3]關(guān)于弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確為近視性弱視且為雙眼弱視；(2)入組前未接受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練；(3)年齡3～6歲；(4)患兒家屬知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)因器質(zhì)性疾病致視力下降；(2)其他類型的弱視；(3)合并眼部外傷史、手術(shù)史。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練：根據(jù)兒童弱視程度遮蓋優(yōu)勢(shì)眼2～6 h，同時(shí)對(duì)弱視眼進(jìn)行穿珠子、描圖等精細(xì)目力訓(xùn)練和紅光閃爍儀訓(xùn)練，每日2次，每次15 min。連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.5.2 觀察組 予以基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練：根據(jù)兒童初始視力、抑制度、視功能低下程度等制定不同的訓(xùn)練任務(wù)模型，指導(dǎo)家屬和兒童使用推拉模型訓(xùn)練系統(tǒng)，并在家屬監(jiān)督下進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練期間佩戴虛擬現(xiàn)實(shí)VR頭盔，選擇適合當(dāng)前視力狀態(tài)的任務(wù)模型，刺激10 min后休息10 min，然后再刺激10 min，休息2 h后再次訓(xùn)練。每日40 min。連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組療效、視覺(jué)感知能力、雙眼調(diào)節(jié)功能及視力情況。

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：視力提高至0.9以上；(2)有效：視力提高2行以上；(3)無(wú)效：視力未提高或提高不足2行[4]。

1.7.2 視覺(jué)感知能力 訓(xùn)練前后分別采用無(wú)運(yùn)動(dòng)視覺(jué)感知測(cè)試(motor-free visual perception test-4，MVPT-4)(總分65分)、視覺(jué)障礙兒童社會(huì)技能評(píng)估工具(social skills assessment tool for children with visual impairments，SSAT-VI)(總分318分)和加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian occupational performance measure，COPM)(總分10分)評(píng)價(jià)視覺(jué)感知能力，評(píng)分越高視覺(jué)感知能力越好。

1.7.3 雙眼調(diào)節(jié)功能 訓(xùn)練前后分別從雙眼視覺(jué)的負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)平均值(negative relative adjusted，NRA)及正相對(duì)調(diào)節(jié)平均值(positive relative adjusted，PRA)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度評(píng)價(jià)雙眼調(diào)節(jié)功能。

1.7.4 視力 訓(xùn)練前后分別從平均屈光度、遠(yuǎn)距離水平隱斜量、近距離水平隱斜量、集合近點(diǎn)值、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

2.2 視覺(jué)感知能力對(duì)比 觀察組訓(xùn)練后SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組視覺(jué)感知能力對(duì)比分)

2.3 雙眼調(diào)節(jié)功能對(duì)比 觀察組訓(xùn)練后NRA、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度較對(duì)照組升高，PRA較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組雙眼調(diào)節(jié)功能對(duì)比

2.4 視力對(duì)比 觀察組訓(xùn)練后遠(yuǎn)距離水平隱斜量、近距離水平隱斜量、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率較對(duì)照組升高，集合近點(diǎn)值、平均屈光度較對(duì)照組縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組視力對(duì)比

3 討論

兒童近視性弱視發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，其主要與外界物體對(duì)視網(wǎng)膜刺激降低所致眼軸延長(zhǎng)、視功能發(fā)育遲滯、視網(wǎng)膜成像不清晰等因素有關(guān)[5]。3～6歲兒童因正處于視力發(fā)育的關(guān)鍵階段，同時(shí)也是治療該疾病的黃金時(shí)期，早期予以合理的治療是提高治療效果的關(guān)鍵[6]。以往臨床通過(guò)采用釣魚線穿珠子、描圖等精細(xì)目力項(xiàng)目以及紅光閃爍等訓(xùn)練方法以協(xié)調(diào)手、眼協(xié)調(diào)能力，解除受抑制的視覺(jué)通道，進(jìn)而使視覺(jué)中樞興奮性提高，以促進(jìn)兒童視力矯正和視覺(jué)發(fā)育。但長(zhǎng)期進(jìn)行近距離視功能訓(xùn)練可能增加近距離目力使用負(fù)擔(dān)，甚至增加近視屈光度，影響治療效果[7]。加之該訓(xùn)練缺乏趣味性，兒童訓(xùn)練依從性不高，其也是影響訓(xùn)練效果的因素。故轉(zhuǎn)變合理的治療訓(xùn)練方式具有重要意義。

基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練是將訓(xùn)練編制成趣味性視頻，同時(shí)分為不同的任務(wù)板塊，可根據(jù)兒童視力情況制定不同的訓(xùn)練方案，可通過(guò)模擬實(shí)際視覺(jué)系統(tǒng)進(jìn)行人機(jī)交互指導(dǎo)訓(xùn)練，可通過(guò)左右分屏根據(jù)雙眼知覺(jué)優(yōu)勢(shì)傳遞不同的刺激，確保雙眼間興奮性和抑制性的作用始終達(dá)到平衡狀態(tài)，以激活視覺(jué)信號(hào)通路，改善神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)視覺(jué)信號(hào)的處理能力，從而提高視力水平，改善立體視功能。

3～6歲兒童處于視力發(fā)育階段，若其早期視覺(jué)引導(dǎo)體驗(yàn)和視覺(jué)行為中斷，將影響其視覺(jué)感知能力，甚至影響其社會(huì)交際[8]，故重視兒童的視覺(jué)感知能力具有重要意義。SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4可評(píng)價(jià)視覺(jué)感知能力。本研究中，觀察組訓(xùn)練后SSAT-Ⅵ、COPM及MVPT-4評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，且有效率可達(dá)95.83%，說(shuō)明基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練可提高近視性弱視兒童視覺(jué)感知能力，且療效好?；陔p眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)行為認(rèn)知學(xué)、生物學(xué)、視覺(jué)科學(xué)，基于大腦可對(duì)輸入信號(hào)進(jìn)行初步分析和分解，以重新構(gòu)建原始信息，制定針對(duì)性強(qiáng)、且內(nèi)容生動(dòng)豐富的視感知覺(jué)任務(wù)訓(xùn)練，以準(zhǔn)確了解兒童雙眼視功能可塑閾值范圍，然后利用虛擬現(xiàn)實(shí)刺激，調(diào)節(jié)雙眼視網(wǎng)膜圖像的相對(duì)位置差異水平，減輕其差眼中心凹抑制，以提高動(dòng)態(tài)立體視功能，改善視覺(jué)感知能力。雖然兩組療效對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體而言，基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練的療效是顯著的，關(guān)于這一點(diǎn)仍需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

雙眼調(diào)節(jié)異常主要包括調(diào)節(jié)不足或過(guò)渡、調(diào)節(jié)不能持久等，3～6歲兒童由于處于學(xué)齡前期，其用眼頻率逐漸提高，只要保持雙眼充分調(diào)節(jié)儲(chǔ)備能力和放松調(diào)節(jié)能力，方可避免視力進(jìn)一步下降[9]。本研究中，觀察組訓(xùn)練后調(diào)節(jié)反應(yīng)、NRA、調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度較對(duì)照組升高，PRA較對(duì)照組降低(P<0.05)，說(shuō)明基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練可提高3～6歲近視性弱視兒童雙眼調(diào)節(jié)功能。傳統(tǒng)訓(xùn)練方式精細(xì)目力訓(xùn)練使雙眼接受物像分別落在黃斑中心凹上，以集合不足勢(shì)必帶動(dòng)調(diào)節(jié)來(lái)補(bǔ)償，但容易導(dǎo)致雙眼調(diào)節(jié)不穩(wěn)定[10-11]。而基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練是通過(guò)左右分屏的方式將視覺(jué)注視線索向左右眼傳遞，分別對(duì)弱視眼和優(yōu)勢(shì)眼予以高信號(hào)和低信號(hào)刺激，使雙眼間興奮性和抑制性相互作用處于平衡狀態(tài)，進(jìn)而改善雙眼調(diào)節(jié)功能。

本研究中，觀察組訓(xùn)練后遠(yuǎn)距離水平隱斜量、近距離水平隱斜量、調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比率較對(duì)照組升高，集合近點(diǎn)值、平均屈光度較對(duì)照組縮小(P<0.05)，說(shuō)明基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練可提高近視性弱視兒童視力水平。其可能與基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練是以大腦視覺(jué)神經(jīng)可塑性為理論基礎(chǔ)，通過(guò)視覺(jué)刺激對(duì)神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訓(xùn)練，以矯正神經(jīng)視覺(jué)信號(hào)，從而增強(qiáng)雙眼的調(diào)節(jié)靈敏性，進(jìn)而提高視力有關(guān)。

綜上所述，基于雙眼推拉模型的視知覺(jué)感知訓(xùn)練可通過(guò)改善3～6歲近視性弱視兒童雙眼調(diào)節(jié)功能，提高視覺(jué)感知能力和視力水平，且治療效果好。