呂楠， 楊陽(yáng)， 尚清， 萬(wàn)凱， 馬彩云

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要特征是社會(huì)交往障礙、興趣范圍狹窄和重復(fù)刻板行為[1]。ASD發(fā)病率不斷攀升，男女比例約為4∶1，占我國(guó)精神殘疾類(lèi)別疾病的首位[2]。ASD病因不明，可能與遺傳生物學(xué)因素和環(huán)境因素有關(guān)[3]。目前該病尚無(wú)特異性治療方法，多針對(duì)核心癥狀進(jìn)行特殊教育及行為矯正干預(yù)訓(xùn)練為主。

大多數(shù)ASD兒童常存在社會(huì)交往涉及感覺(jué)方面的問(wèn)題，表現(xiàn)為眼球追視能力障礙、聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)延緩、觸覺(jué)前庭覺(jué)發(fā)育失調(diào)、本體覺(jué)發(fā)育滯后、平衡功能障礙等[4-5]；ASD兒童的運(yùn)動(dòng)技能障礙常表現(xiàn)為早期運(yùn)動(dòng)落后、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙及視動(dòng)整合障礙等[6-7]，以上感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙均在不同程度上影響他們的生活、學(xué)習(xí)及社會(huì)交往[8-9]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究是針對(duì)ASD兒童社會(huì)交往等核心功能障礙的訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)技能層面的研究較少，故本研究在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上融合感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，探討其對(duì)ASD兒童感覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)技能等方面的作用，以指導(dǎo)臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年10月在本院康復(fù)中心住院的ASD患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。觀(guān)察組中男26例，女4例；年齡3.1～5.6歲，平均(3.9±0.8)歲;兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)評(píng)分為(41.51±4.27)分，孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(autism behavior checklist，ABC)評(píng)分為(75.24±3.35)分。對(duì)照組中男27例，女3例；年齡3.0～5.5歲，平均(3.8±1.0)歲；CARS評(píng)分為(40.66±4.84)分，ABC評(píng)分為(74.92±3.26)分。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-Ⅴ)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～6歲；(3)入組前未曾康復(fù)治療；(4)監(jiān)護(hù)人及患兒對(duì)治療方法及分組知情同意，配合治療同時(shí)治療期滿(mǎn)3個(gè)月；(5)本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神發(fā)育遲緩、語(yǔ)言障礙者；(2)遺傳性代謝?。?3)重度聽(tīng)視功能障礙及精神神經(jīng)器質(zhì)性疾?。?4)骨折、外傷急性期。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 應(yīng)用行為分析方法、語(yǔ)言理解認(rèn)知訓(xùn)練、作業(yè)手功能指導(dǎo)、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。每節(jié)課時(shí)20 min，每日2次，每周訓(xùn)練6 d，30 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息20 d，共治療3個(gè)療程。

1.5.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：(1)動(dòng)作協(xié)調(diào)、穩(wěn)定性訓(xùn)練：如雙腳走直線(xiàn)、青蛙跳、爬行訓(xùn)練及適當(dāng)?shù)呢?fù)重步行訓(xùn)練；(2)聲帶功能和氣息、音量訓(xùn)練：做大量蹦跳運(yùn)動(dòng)、邊跳邊說(shuō)等；(3)注意力訓(xùn)練：?jiǎn)文_站立、單/雙腳蹦跳、拍球、自/互拋接球、跳繩、獨(dú)走平衡木等；(4)身體平衡和空間感知覺(jué)能力訓(xùn)練：翻跟頭、攀巖、獨(dú)走平衡木、原地交叉擺臂踏步走、上下樓梯、跑步等;(5)口部活動(dòng)訓(xùn)練：口部運(yùn)動(dòng)如噘嘴、鼓腮、咂嘴、吹泡泡等，舌部運(yùn)動(dòng)如伸收舌、舔嘴唇、彈響舌等，下頜運(yùn)動(dòng)如捏下頜、揉面頰等。每節(jié)課時(shí)20 min，每日2次，每周訓(xùn)練6 d，30 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息20 d，共治療3個(gè)療程。

1.6 療效評(píng)估

1.6.1 感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表 本量表要求與患兒共同生活半年以上的同一家長(zhǎng)填寫(xiě)，評(píng)定內(nèi)容共58項(xiàng)，包含4個(gè)方面(前庭功能失衡、觸覺(jué)防御過(guò)分、本體感覺(jué)失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足)，按照“從不、很少、有時(shí)候、常常、總是如此”，計(jì)分為1～5分，得分越高提示感覺(jué)統(tǒng)合能力越好[11]。

1.6.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 采用Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody developmental measure scale-gross motor，PDMS-GM)進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目由姿勢(shì)、移動(dòng)和實(shí)物操作3個(gè)分測(cè)試組成，各運(yùn)動(dòng)能區(qū)中每個(gè)項(xiàng)目都分為0分(如果根本就沒(méi)有完成動(dòng)作的意識(shí)，也沒(méi)有跡象表明這個(gè)動(dòng)作正在發(fā)展出來(lái))、1分(如果有明確的意愿去做，但未能完成動(dòng)作)、2分(如果被測(cè)試兒童能夠全部完成特定的動(dòng)作)三檔。根據(jù)每次測(cè)得的原始分、相當(dāng)年齡及百分位提高的分?jǐn)?shù)及百分位評(píng)價(jià)早期干預(yù)的有效性[12]。

1.6.3 精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試 采用Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM)進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估，包括抓握能區(qū)26項(xiàng)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)統(tǒng)合能區(qū)72項(xiàng)，根據(jù)患兒完成動(dòng)作情況依評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行0、1、2三級(jí)評(píng)分[13-14]。

1.6.4 評(píng)估方法 由兩名固定的有資質(zhì)的康復(fù)治療師進(jìn)行測(cè)評(píng)。兩組患兒均在治療前、治療3個(gè)月后同時(shí)采用感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定量表、PDMS-GM、PDMS-FM進(jìn)行功能評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表結(jié)果 治療前兩組患兒感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表中4個(gè)方面評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表中4個(gè)方面評(píng)分均高于治療前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表評(píng)分比較分)

2.2 PDMS-GM量表評(píng)估結(jié)果 治療前兩組PDMS-GM量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-GM量表評(píng)分高于治療前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后PDMS-GM量表評(píng)分比較分)

2.3 PDMS-FM量表評(píng)估結(jié)果 治療前兩組PDMS-FM量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-FM量表評(píng)分高于治療前，且觀(guān)察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后PDMS-FM量表評(píng)分比較分)

3 討論

ASD病因不明，是一種復(fù)雜的涉及社會(huì)交往、語(yǔ)言認(rèn)知、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力等多方面的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其中感覺(jué)缺陷和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重阻礙ASD兒童綜合能力的發(fā)展[15]。目前多針對(duì)核心癥狀予以行為矯正和特殊教育治療，對(duì)于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)技能能力方面的問(wèn)題干預(yù)訓(xùn)練較少[6,16]。

感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)技能的學(xué)習(xí)是通過(guò)不同感覺(jué)器官(如視、聽(tīng)、觸、前庭等)接收感覺(jué)信息后傳輸入大腦，而這些感覺(jué)刺激信息在大腦做出選擇、聯(lián)系、統(tǒng)一和協(xié)調(diào)的處理加工，及時(shí)組織傳出沖動(dòng)，形成整體的主觀(guān)知覺(jué)，協(xié)同有效地對(duì)大腦發(fā)出的指令做出適應(yīng)性反應(yīng)，誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式[6,17]。

兒童早期運(yùn)動(dòng)發(fā)育是感覺(jué)發(fā)育的重要表現(xiàn)，也是促進(jìn)感覺(jué)發(fā)育從低級(jí)到高級(jí)、簡(jiǎn)單到復(fù)雜的必備條件。感覺(jué)運(yùn)動(dòng)能力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期是學(xué)齡前期，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)是學(xué)齡前期兒童認(rèn)知學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)齡前兒童多以真實(shí)的外在感覺(jué)認(rèn)識(shí)身處的外界環(huán)境，再通過(guò)自身運(yùn)動(dòng)增加感覺(jué)、直覺(jué)以及復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，最后隨著感覺(jué)、知覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的交流融合認(rèn)知學(xué)習(xí)文字、抽象事物等[18]。越來(lái)越多的研究表明，ASD人群除了高認(rèn)知水平的差異外，可能表現(xiàn)出非典型的知覺(jué)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制問(wèn)題，感知覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)技能障礙也會(huì)影響到ASD兒童的理解能力、認(rèn)知發(fā)展和行為[19-21]。

部分ASD兒童在發(fā)育早期伴有明顯的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后(如肌張力低、姿勢(shì)控制差、運(yùn)動(dòng)技能低下、動(dòng)作協(xié)調(diào)穩(wěn)定能力低、運(yùn)動(dòng)耐力差、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合差等)，伴隨年齡的成長(zhǎng)，突出的發(fā)展性運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，影響到如功能性游戲、學(xué)習(xí)寫(xiě)字、運(yùn)動(dòng)技巧等社會(huì)性功能發(fā)展[9,22-24]。有研究顯示感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于A(yíng)SD兒童對(duì)自身肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的活動(dòng)、發(fā)音器官(口腔、舌頭、牙、齒、面頰)及身體位置的認(rèn)知來(lái)逐步積累感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)，提高機(jī)體協(xié)調(diào)控制能力和核心肌群穩(wěn)定性，促進(jìn)語(yǔ)言認(rèn)知和社會(huì)交往能力的發(fā)展[25-26]；強(qiáng)化、高速、標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可促進(jìn)平衡及空間知覺(jué)能力的發(fā)展，有助于發(fā)展聽(tīng)視覺(jué)的有意注意，從訓(xùn)練中學(xué)會(huì)聽(tīng)指令，改善ASD兒童多動(dòng)、注意力不集中癥狀，也能減輕自其刻板、異常行為[27-28]；有組織、精心設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可逐步改變ASD兒童的感覺(jué)閾限，擴(kuò)大ASD兒童的感知覺(jué)范圍，增加感知內(nèi)容，提高認(rèn)識(shí)、認(rèn)知能力[29-30]。

本研究在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的理念，針對(duì)ASD兒童存在的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，找出存在問(wèn)題，通過(guò)游戲設(shè)計(jì)有針對(duì)性的感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療方案，為其提供足夠的感覺(jué)刺激和自由探索環(huán)境及運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)。研究結(jié)果提示在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善ASD兒童的前庭功能、觸覺(jué)、本體覺(jué)及學(xué)習(xí)能力，提高ASD兒童的運(yùn)動(dòng)技能。

ASD兒童主要是存在溝通、社會(huì)交往等核心功能障礙，同時(shí)還有不同程度與其核心功能障礙相互作用的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)技能障礙。盡早對(duì)ASD兒童進(jìn)行感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)技能障礙的評(píng)估和干預(yù)，引導(dǎo)ASD兒童運(yùn)用正確方式的進(jìn)行社會(huì)交往，更大程度地提高ASD兒童的社交能力。