羅智強(qiáng) 路新國(guó) 劉麗琴 廖建湘

深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣東深圳 518038）

5 q 脊髓性肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）是一種常染色體隱性遺傳神經(jīng)肌肉病，以進(jìn)行性肌無(wú)力、肌張力低下、肌肉萎縮為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約為1/10000，是最常見(jiàn)的嬰幼兒致死性遺傳性神經(jīng)肌肉病[1]。5 q SMA 是由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活基因1（survival motor neuron 1,SMN1，OMIM 600354）變異所致[2]，其編碼的SMN 蛋白為前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)育所必需。位于相同染色體位點(diǎn)的SMN2基因與SMN1基因雖高度同源，但因存在堿基差異，其編碼的SMN蛋白大部分降解無(wú)功能[3]。諾西那生鈉是一種人工合成的反義寡核苷酸，可靶向識(shí)別SMN2基因的mRNA前體（pre-mRNA）并進(jìn)行剪接修飾，使其能編碼全長(zhǎng)穩(wěn)定的SMN 蛋白，從而保證足夠量的SMN蛋白以促進(jìn)前角細(xì)胞發(fā)育[1,3-4]。因此理論上SMA基因替代治療越早效果越好。然而，目前我國(guó)尚未開(kāi)展大規(guī)模新生兒SMA篩查，幾乎所有患兒就診時(shí)已出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本文擬回顧諾西那生鈉治療1 例罕見(jiàn)特殊的癥狀前5 q SMA 患兒的診治經(jīng)過(guò)和隨訪結(jié)果，并結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道綜合分析，以探討諾西那生鈉治療癥狀前5 q SMA 的臨床療效。

1 臨床資料

患兒，女，10月齡，因“確診癥狀前5q SMA，行諾西那生鈉鞘內(nèi)注射治療”，2021年3月至10月累計(jì)5 次入住深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；純核信R床資料的收集均征得家屬同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)：No.深兒醫(yī)倫審[文章]2022（002）號(hào)。因存在SMA 家族史，患兒生后在外院常規(guī)行多重連接探針擴(kuò)增技術(shù)(multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA)發(fā)現(xiàn)SMN 1基因7、8 號(hào)外顯子純合缺失，SMN 2基因2個(gè)拷貝數(shù)，確診為癥狀前5 q SMA?；純簽榈?胎第1產(chǎn)，孕期胎心監(jiān)測(cè)、胎動(dòng)及產(chǎn)前檢查等無(wú)明顯異常，因母親長(zhǎng)期坐輪椅順產(chǎn)困難且孕晚期出現(xiàn)呼吸困難，患兒于2021年2月20日33+5周剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量1.8 kg，無(wú)產(chǎn)傷，Apgar 評(píng)分均10分。母親為SMA Ⅲa型患者，3歲前起病，出行靠輪椅，MLPA檢測(cè)示SMN1基因7、8號(hào)外顯子純合缺失；父親體健，MLPA檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)SMN1基因7、8號(hào)外顯子缺失；外祖父、母SMN1基因均為雜合缺失（圖1）?；純?021 年3 月24 日首次入住本院，當(dāng)時(shí)體格檢查：神志清，精神反應(yīng)好，呼吸平穩(wěn)，心腹未見(jiàn)明顯異常，四肢肌肉飽滿、彈性良好，肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝反射正常對(duì)稱引出。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、凝血四項(xiàng)均無(wú)異常，心電圖及心臟超聲均無(wú)異常。入住我院后對(duì)患兒及父母SMN 1基因行MLPA 復(fù)測(cè)，結(jié)果與外院一致（圖2）。治療前1天（29日齡）我院康復(fù)科運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（費(fèi)城兒童醫(yī)院嬰兒神經(jīng)肌肉疾病測(cè)試量表，children's hospital of Philadelphia infant test of neuromuscular disorders，CHOP INTEND）顯示評(píng)分51 分（總分64分）。

圖1 患兒家系譜圖

患兒首次入院前完善諾西那生鈉治療前準(zhǔn)備。因患兒年齡?。?0 日齡），在家屬充分知情并簽署用藥同意書及手術(shù)麻醉同意書后，全麻下行鞘內(nèi)注射，放出與諾西那生鈉注射液等量腦脊液，緩慢（2～3 min）注入5 mL/12 mg諾西那生鈉注射液，注射過(guò)程及留院觀察24小時(shí)患兒均無(wú)不良反應(yīng)予出院。此后依據(jù)用藥計(jì)劃多次入院治療，前3針間隔2周，第4 針與第3 針間隔1 個(gè)月，4 針以后間隔4 個(gè)月，前3針均在全麻下操作，第4和第5針均予水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜后腰椎穿刺行鞘內(nèi)注射，5 次治療均順利且無(wú)不良反應(yīng)。在第4 次治療前1 天（3 月齡）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估顯示CHOP INTEND 評(píng)分59 分。至10 月齡門診隨訪，患兒四肢肌力、肌張力正常，雙膝反射正常對(duì)稱引出，獨(dú)坐穩(wěn)，扶站穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估示CHOP INTEND評(píng)分64分，運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑與正常同齡兒相仿。

患兒住院、診斷、治療、隨訪時(shí)間軸見(jiàn)圖3。

圖3 患兒住院、診斷、治療、隨訪時(shí)間軸

2 討論

95%以上5q SMA患兒為SMN1基因第7或7、8號(hào)外顯子純合缺失[5]。同樣位于染色體5q13.2上的SMN 2基因與SMN 1基因高度同源，僅有5 個(gè)核苷酸的差異，是疾病修飾基因。SMN2基因拷貝數(shù)與5 q SMA 患兒的臨床表型密切相關(guān)，其拷貝數(shù)與臨床表型嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[6]。通常SMA 0型患兒的SMN 2基因拷貝數(shù)多為0～1，Ⅰ型患兒拷貝數(shù)多為1～2，Ⅱ型多為2～3，Ⅲ型多為3～4，Ⅳ型多為4 以上[7]。本例患兒母親為SMA Ⅲa型，其SMN1基因7、8號(hào)外顯子純合缺失；父親未發(fā)現(xiàn)SMN1基因7、8號(hào)外顯子缺失?；純篠MN1基因7、8號(hào)外顯子純合缺失，SMN2基因有2個(gè)拷貝數(shù)。推測(cè)患兒父親SMN1基因型為2+0（即2個(gè)SMN1基因位于同一條染色體上，而另一同源染色體缺失該基因），母親為0+0，子代有1/2概率患病[7-8]，但因家屬拒絕未做進(jìn)一步分子遺傳學(xué)檢查證實(shí)。因此，本例患兒自然病程下表型可能為Ⅰ型或Ⅱ型，而現(xiàn)有大樣本研究顯示多數(shù)Ⅰ型患兒SMN 2基因拷貝數(shù)為2[9]，因而推測(cè)本例患兒更可能為Ⅰ型。Ⅰ型患兒在半歲內(nèi)起病，自然病程下兩歲前死亡（中位壽命1歲）或需要永久性輔助呼吸[10]。

諾西那生鈉是首個(gè)經(jīng)美國(guó)食品和藥品管理局以及歐洲藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，用于治療具有至少1 個(gè)SMN 2基因拷貝的5 q 型SMA 的反義寡核苷酸藥物，可特異性識(shí)別SMN 2基因pre-mRNA 并進(jìn)行剪接修飾，使SMN 2基因能編碼穩(wěn)定有功能的SMN蛋白[1,3-4,11]。2019年2月我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局也批準(zhǔn)國(guó)內(nèi)上市用于治療5 q 型SMA。本例患兒SMN 1基因7、8 號(hào)外顯子純合缺失，確診為5 q SMA，且SMN2基因有2個(gè)拷貝，因此完全符合諾西那生鈉治療的適應(yīng)癥。

SMA 是一種進(jìn)展性神經(jīng)肌肉病，而諾西那生鈉是一種5 q SMA 的替代基因治療藥物，因此理論上越早治療療效和預(yù)后越好。國(guó)外多個(gè)醫(yī)療中心的一項(xiàng)聯(lián)合研究顯示，25 例SMN 1基因純合缺失且SMN2基因拷貝數(shù)為2～3個(gè)的患兒在癥狀前開(kāi)始接受諾西那生鈉治療，平均隨訪2.9年后均存活，未發(fā)生不良反應(yīng)，且運(yùn)動(dòng)發(fā)育基本正常[12]。德國(guó)對(duì)16萬(wàn)余名兒童進(jìn)行5q SMA篩查，確診22例5q SMA患兒，其中7 例SMN 2基因拷貝數(shù)為2～3 個(gè)的癥狀前5 q SMA 患兒接受諾西那生鈉治療，平均隨訪8 個(gè)月均未出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀[13]。Russell等[14]報(bào)道經(jīng)新生兒篩查確診的2例癥狀前5q SMA患兒，其中1例SMN2基因拷貝數(shù)為2 的患兒在癥狀前開(kāi)始接受諾西那生鈉治療，隨訪至1 歲，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。Albrechtsen等[15]有關(guān)諾西那生鈉治療5q SMA療效評(píng)估的系統(tǒng)性綜述也顯示越早治療效果越佳，尤其是在癥狀前開(kāi)始治療獲益最大，運(yùn)動(dòng)發(fā)育可達(dá)正常水平。對(duì)于5q SMA患兒最好的策略和最佳療效治療成本比是開(kāi)展大規(guī)模新生兒SMA 篩查和癥狀前開(kāi)始接受諾西那生鈉治療[16]。然而，目前我國(guó)尚未大規(guī)模開(kāi)展新生兒SMA篩查，幾乎所有患兒都是在出現(xiàn)癥狀時(shí)才就診。此外由于該藥價(jià)格昂貴，而且癥狀出現(xiàn)后開(kāi)始治療的Ⅰ型、Ⅱ型患兒肌無(wú)力癥狀改善有限、進(jìn)步緩慢[15]。本例患兒在癥狀出現(xiàn)前開(kāi)始接受諾西那生鈉治療，目前10月齡，已完成5劑治療，隨訪至10月齡運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估CHOP INTEND 評(píng)分滿分，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。然而，目前癥狀前開(kāi)始接受諾西那生鈉治療的病例數(shù)有限且隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)發(fā)育和預(yù)后尚需更多病例及更久的臨床隨訪來(lái)支持和驗(yàn)證。

綜上，諾西那生鈉作為5 q SMA 患兒的基因替代治療藥物，越早使用療效和預(yù)后越好。2021 年12月3日諾西那生鈉注射液被國(guó)家醫(yī)保局正式納入醫(yī)保目錄，且價(jià)格大幅下降。因此，在我國(guó)開(kāi)展新生兒5q SMA篩查意義重大且非常緊迫，可使5q SMA患兒在癥狀前都有機(jī)會(huì)開(kāi)始接受諾西那生鈉治療，以獲得最大效益。