劉榮芝，劉芝修，劉倩，楊菲，姚娜娜，施衛(wèi)兵

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院體檢中心，合肥 230031

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是無過量飲酒史，以脂質貯積、肝細胞脂肪變性為臨床特征的綜合征。該病發(fā)病率在肝病中位居第二，呈上升趨勢，且日漸年輕化[1]。NAFLD多數(shù)是由于久坐少動、膳食熱量過高、膳食結構不合理等不良生活方式和飲食習慣導致，體重得到控制后，其肝脂肪浸潤亦減少或消失。就預后而言，若不能采取有效干預措施，本病可導致肝纖維化和肝硬化，甚至發(fā)展成肝癌[2-3]。因此，本病應防與治相結合，提高患者對本病的認識，幫助其養(yǎng)成良好的生活習慣。飲食、運動處方干預被認為是防治本病的可靠方案，借助微信平臺可實現(xiàn)方便、高效的遠程醫(yī)療[4]。本研究通過飲食、運動處方干預NAFLD患者，觀察其療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年1—12月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院健康體檢人群中NAFLD患者76例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(40例)和對照組(36例)。觀察組：男性30例，女性10例；年齡(49.2±5.0)歲，體重(73.6±10.6)kg。對照組：男性29例，女性7例；年齡(47.9±6.2)歲，體重(75.6±12.4)kg。兩組年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①脂肪衰減參數(shù)(FAP)≥240 dB/m，且腹部B超提示：脂肪肝；②年齡30～65歲；③無過量飲酒史；④自愿簽署知情同意書者；⑤既往體健。排除標準：①病毒性肝炎(乙型肝炎、丙肝等)，肝硬化；②大量飲酒史；③存在嚴重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；④其他基礎疾病影響飲食或運動處方執(zhí)行者；⑤惡性腫瘤；⑥精神障礙或依從性差者。

1.3 研究方法 對照組給予常規(guī)的干預方法，包括對患者進行面對面的健康宣教即給予飲食、運動指導，建立微信群，定期隨訪并填寫自制臨床試驗病例報告表(CRF)。觀察組在對照組基礎上進行基于健康管理理論的飲食、運動處方干預，定期隨訪并填寫CRF表；具體方案如下：(1)科室成立健康管理小組，負責對每個人的健康狀況進行評估、制定個性化的飲食運動處方并制定成冊，人手一冊；對入組患者建立微信群，給予指導、督促、定時電話隨訪并進行效果評價。(2)飲食處方：參照健康管理肥胖干預措施[5]，原則是控制每日總熱量的攝入和必需營養(yǎng)物質的供給；①確定每日所需的能量，采用食物能量交換法計算，如輕度體力勞動者(辦公室職員、簡單家務)每日所需熱量=標準體重×30 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)，中度體力勞動者(學生、司機、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活)和重度體力勞動者(建筑搬運工、重農(nóng)活、運動員)分別應用40 kcal/kg和50 kcal/kg進行計算，標準體重(kg)=身高(cm)-105。②按比例攝入各類營養(yǎng)素：脂肪20%～25%，蛋白質15%～20%，碳水化合物55%～65%。③選擇含糖量低的食物，適當增加膳食纖維;多吃應季蔬菜和水果，蔬菜以500 g 3～4種為宜，水果以400 g 2～3種為宜。④控制每日食用油的攝入量，食用油<20 g;適量補充微量元素和礦物質。(3)運動處方：按照運動

處方的基本原則FITT_VP原則[6]，即包括運動的頻率(Frequency)、強度(Intensity)、時間(Timing)和類型(Type)等身體活動四個基本要素(即FITT)，以及運動量(Volume)和進度(Progress)兩個要素。具體內(nèi)容：①運動項目的選擇：宜選擇長時間、低強度、有氧運動；身體強壯的中青年人應選擇運動強度較大類項目，如跑步、游泳等，中老年人應選擇運動強度較小類項目，如做操、步行等，同時慢跑、快步、騎自行車、太極拳、八段錦、健美操等均可消耗能量和脂肪?？棺柽\動如仰臥起坐、啞鈴練習等；柔性訓練如拉力器等。②運動強度：運動強度以靶心率達到最大心率50%～70%(最大心率=220-年齡)，一般心率在120～160次/min，常用運動結束后10 s內(nèi)即時脈搏來衡量，以自我不感到疲勞為宜。③運動頻率及持續(xù)時間：每周≥5 d中等強度運動，或每周≥3 d較大強度運動，或每周3～5 d中等強度與較大強度運動相結合。對于體格較弱的中老年人，每周應鍛煉4～5次，每次鍛煉時間在20～30 min;對于體格健壯的中青年人，每周應鍛煉3次，每次鍛煉時間在40～60 min。④注意事項：運動前應先熱身5 min，再鍛煉45 min左右，運動后整理放松5 min，調(diào)整呼吸；注意每周體重下降以0.5～1 kg為宜，推薦3～6個月內(nèi)減重5%～10%。(4)建立管理日志：每天患者對自身的運動方式、運動時間、飲食種類和質量進行記錄，科室健康管理小組專人每周對患者的飲食運動情況進行電話隨訪、指導及評價記錄。

1.4 觀察指標 干預8個月后，兩組患者均再次行FT檢測，觀察兩組患者FAP和NAFLD分級[7]、體重指數(shù)(BMI)值[8]和BMI分級的變化情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后FAP、BMI值比較 兩組干預前FAP、BMI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組干預后FAP、BMI值較干預前均降低(P<0.05)，且觀察組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后FAP、BMI值比較

2.2 兩組干預前后FAP及BMI分級比較 兩組干預前FAP分級和BMI分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組FAP分級和BMI分級趨向良好(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組干預前后FAP分級比較(例)

表3 兩組干預前后BMI分級比較(例)

3 討論

NAFLD的發(fā)病機制主要由肥胖造成的脂質代謝紊亂使得肝內(nèi)脂質大量沉積，導致肝細胞脂肪變性、脂肪細胞因子大量分泌，致使發(fā)生脂肪性肝炎、肝硬化等[9]。據(jù)統(tǒng)計80%以上的肥胖患者并發(fā)脂肪肝，導致脂肪肝的發(fā)病率也逐年增高，對患者的生活質量和身體健康造成嚴重的影響[10]。我國居民超重肥胖問題凸顯，城鄉(xiāng)居民超重肥胖率上升，有超過一半的成年居民超重或肥胖，肥胖對人體的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)形成慢性損傷，隨著時間的延長，誘發(fā)如脂肪肝、高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)癥[11]。故對于單純性NAFLD的早期干預，可以加速肝臟脂肪的衰減，減輕對肝臟的損害，促進其轉歸。

矯正不良的飲食和運動行為是治療NAFLD的基礎，運用飲食運動處方進行系統(tǒng)性健康管理，主要讓患者和其家屬掌握一定營養(yǎng)知識，正確選擇低脂肪、高蛋白、低熱量、高纖維類食物，控制熱量的攝入，改變不良的飲食習慣。運動療法可以促進脂質代謝，增加能量消耗，將運動療法和飲食療法相結合，實現(xiàn)緩慢減輕體重的目的，避免出現(xiàn)減重失控導致肝損害進一步加重[12-15]。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)[16]，BMI在30～36 kg/m2區(qū)間，患有脂肪肝的概率是普通人的3～4倍，脂肪肝患者血液中的三酰甘油較高，常常會伴有高脂血癥，血液黏稠度增加，促進動脈粥樣硬化的形成，進而導致高血壓、冠心病等，同時脂肪肝患者脂代謝失調(diào)，會引發(fā)和加重糖代謝失調(diào)。雖臨床已有藥物治療脂肪肝，但藥物療效欠佳且有副作用，因此，改善生活方式，養(yǎng)成健康合理的生活習慣才能夠更好地防治脂肪肝，運動飲食處方以患者較為熟悉的內(nèi)容呈現(xiàn)，患者更容易接受，而且教會其自我觀察BMI的變化，使患者增強減脂減重的信心，提高對該處方的依從性。另外，F(xiàn)AP值受許多因素影響，研究發(fā)現(xiàn)[17]，F(xiàn)AP值與性別、BMI 25～30 kg/m2、BMI>30 kg/m2、代謝綜合征、飲酒等密切相關，且BMI值高的人通常皮下脂肪厚度值也大，F(xiàn)AP的原理是依靠組織內(nèi)脂肪引起的超聲信號衰減所計算得出的衰減系數(shù)，當皮下脂肪厚度較大時，可能會導致FAP值相應升高。本研究應用飲食、運動處方對NAFLD患者進行干預，明顯降低肥胖患者的BMI、FAP值及其等級(P<0.05)，這與王健[18]、吳嫄等[19]的研究結果一致。除此之外，本研究中應用FibroTouch是評估脂肪肝嚴重程度最靈敏的方法[20]，它可以準確地將脂肪肝分為輕度、中度、重度，是無創(chuàng)檢查中最經(jīng)濟、最安全、可重復性高的精準檢查方法，患者容易接受，復測率高，便于長期跟蹤隨訪。

綜上所述，飲食、運動處方的干預對于單純性脂肪肝患者有效，飲食、運動處方簡單易行，且借助微信平臺可實現(xiàn)方便、高效的遠程醫(yī)療，不受場所及環(huán)境的限制，患者依從性高。