李 丹，何 兵，王夢(mèng)龍，徐 瑤，萬 軍

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院兒科，湖北 武漢 430000）

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是一種主要由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所致的急性增生性傳染病，該病臨床表現(xiàn)多樣、輕重緩急不一，常見發(fā)熱、扁桃體腫大，伴白色分泌物和淋巴結(jié)、肝脾腫大以及眼瞼水腫、皮疹等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見全血出現(xiàn)大量反應(yīng)性淋巴細(xì)胞，血清檢出EBV抗體、EBV DNA復(fù)制。兒童及青少年較易發(fā)生，年齡越大癥狀越重[1]。IM患兒常合并其他病原菌感染，尤以支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）感染最為多見。為探討合并MP感染對(duì)EBV感染所致IM患兒的臨床特點(diǎn)，本研究對(duì)203例IM住院患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月—2019年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院兒科203例IM住院患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列3項(xiàng)中任1項(xiàng)[2]，（1）抗EBV-VCA-IgM、抗EBV-VCA-IgG陽性，且EB-NA-IgG陰性；（2）抗EBV-VCA-IgM陰性，但抗EBV-VCA-IgG陽性，且為低親和抗體；（3）外周血EBV DNA陽性（＞5.0×102拷貝/mL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月使用免疫抑制劑或免疫功能缺陷患兒。依據(jù)MP-IgM檢測結(jié)果，將203名患兒分為MP陽性組（113例）和MP陰性組（90例）。

1.2 觀察指標(biāo)

一般資料（年齡、性別、住院時(shí)間）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、扁桃體腫大伴分泌物、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼水腫、皮疹）、實(shí)驗(yàn)室檢查[血常規(guī)（白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞總數(shù)）、反應(yīng)性淋巴細(xì)胞比例、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、EBV抗體4項(xiàng)、EBV DNA拷貝數(shù)、MP抗體]。所有納入研究的患兒血液標(biāo)本收集時(shí)間為病程第7～10天。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）四分位數(shù)（P25～P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2個(gè)組一般資料比較

203例IM患兒中，男139例（68.47%）、女64例（31.53%）。發(fā)病年齡為8個(gè)月～15歲。中位年齡為5歲，其中嬰兒（＜1歲）4例（1.97%）、幼兒（1～3歲）42例（20.69%）、學(xué)齡前期（3～6歲）94例（46.31%）、學(xué)齡期（＞6歲）63例（31.03%）。發(fā)病高峰年齡為學(xué)齡前期和學(xué)齡期。MP陽性組與MP陰性組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MP陽性組住院時(shí)間長于MP陰性組（P＜0.05）。見表1。

表1 2個(gè)組患兒一般資料比較

2.2 2個(gè)組患兒臨床癥狀比較

與MP陰性組相比，MP陽性組男性患兒所占比例更低，扁桃體腫大伴分泌物患兒所占比例更高（P＜0.05）。見表2。

表2 2個(gè)組患兒臨床癥狀比較

2.3 2個(gè)組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

203例IM患兒中，外周血白細(xì)胞總數(shù)升高（＞10×109/L）166例（81.77%），淋巴細(xì)胞＞50%181例（89.16%）；86例行外周血涂片檢測患兒中，反應(yīng)性淋巴細(xì)胞＞10% 80例（93.02%）；EBV DNA≥5×103拷貝/mL 184例（90.64%）；肝臟受累（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞50 IU/L）99例（48.77%）；37例行細(xì)胞免疫檢查，均表現(xiàn)為CD3和CD8百分比上升，CD4百分比下降，CD4+/CD8+比值下降。MP陽性組與MP陰性組相比，淋巴細(xì)胞總數(shù)更多，肝損傷更重（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶更高），CD3和CD8百分比上升更顯著，CD4百分比和CD4+/CD8+比值下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3 討論

IM是EBV感染所致的一種急性或亞急性疾病，主要通過唾液傳播，EBV首先侵犯患兒咽部上皮細(xì)胞，進(jìn)而入侵B淋巴細(xì)胞，進(jìn)入受感染細(xì)胞后，其DNA自我復(fù)制，進(jìn)一步在體內(nèi)擴(kuò)散，感染淋巴組織，并在其中增殖。不同免疫狀態(tài)機(jī)體感染EBV致IM轉(zhuǎn)歸和預(yù)后亦不同，多數(shù)有自限性，最終成為無癥狀EBV攜帶者。IM可涉及血液、神經(jīng)、消化、泌尿和呼吸等各個(gè)系統(tǒng)[3]，引起多器官功能損傷，因此越來越受關(guān)注。MP是兒童呼吸道感染常見病原體，住院患兒MP感染率約為20%[4-5]，主要引起呼吸系統(tǒng)疾病，也可出現(xiàn)肺外表現(xiàn)。

MP與EBV易合并感染，混合感染后患兒臨床癥狀更嚴(yán)重，且易發(fā)生并發(fā)癥[6]。目前，MP和EBV混合感染相關(guān)研究集中在分析EBV感染對(duì)MP感染患兒的影響，證實(shí)EBV感染會(huì)加重MP感染患兒病情，加重肺內(nèi)外損傷，延長住院時(shí)間[7]。本研究結(jié)果顯示，55.67%的IM患兒合并MP感染，與相關(guān)研究40%以上的研究結(jié)果一致[8]。可能因?yàn)镋BV和MP均是兒童期感染常見病原體。本研究發(fā)現(xiàn)，IM住院患兒中性別差異也非常顯著，男∶女約為2.17∶1，提示男性患兒更易因EBV感染而住院。有研究發(fā)現(xiàn)，女童MP陽性檢出率高于男童[9]，這與本研究結(jié)果相符，提示女性患兒更易感染MP，但具體機(jī)制不清。EBV感染高發(fā)年齡在學(xué)齡前，這一現(xiàn)象同樣在其他研究中被證實(shí)[10]，推測與該年齡段兒童免疫功能相對(duì)較低，且在幼托機(jī)構(gòu)密切接觸有關(guān)。EBV感染患兒常出現(xiàn)肝臟損傷，表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶一過性升高[11]，與本研究結(jié)果一致。MP感染會(huì)引起肝臟損傷[12]，本研究也發(fā)現(xiàn)，2種病原混合感染可加重肝臟損傷程度。

機(jī)體在應(yīng)對(duì)病毒入侵時(shí)，細(xì)胞免疫起主導(dǎo)作用，T細(xì)胞是細(xì)胞免疫效應(yīng)細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞主要包括CD4+和CD8+，CD4+T淋巴細(xì)胞是輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞為細(xì)胞毒性與抑制性T淋巴細(xì)胞。有研究發(fā)現(xiàn)，IM急性期細(xì)胞免疫特點(diǎn)是CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯減少，CD8+T細(xì)胞活化增殖，促進(jìn)宿主免疫系統(tǒng)清除EBV[13]，CD4+/CD8+比值下降，與本研究結(jié)果一致。CD4+/CD8+比值平衡被認(rèn)為是維持細(xì)胞免疫反應(yīng)平衡的關(guān)鍵[14]，當(dāng)這種平衡被打破時(shí)，會(huì)引起免疫功能紊亂和免疫防御能力下降，從而引發(fā)疾病。MP介導(dǎo)的免疫損傷和機(jī)體免疫抑制與EBV相似，均表現(xiàn)為T細(xì)胞亞群紊亂[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，2個(gè)組均表現(xiàn)出明顯的細(xì)胞免疫失衡：CD3和CD8百分比上升，CD4百分比下降，CD4+/CD8+比值下降，MP陽性組與MP陰性組相比，這一變化更顯著，提示MP感染會(huì)加重IM患兒細(xì)胞免疫紊亂，2種病原混合感染會(huì)導(dǎo)致免疫抑制進(jìn)一步加重，機(jī)體損傷加劇。

綜上所述，IM患兒合并MP感染會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞免疫失衡加劇，加重肝損傷等臨床癥狀，延長患兒住院時(shí)間。在收治IM患兒時(shí)應(yīng)注意是否合并MP感染，同時(shí)關(guān)注患兒肝損傷及細(xì)胞免疫狀態(tài)，以期達(dá)到更好的預(yù)后。