翟麗麗，王政祿（天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 300192）

移植后淋巴組織增殖性疾病（post-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）是實體器官移植（solid organ transplantation，SOT）或異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）受者因免疫抑制狀態(tài)而發(fā)生的淋巴組織或漿細胞從良性組織增生為惡性腫瘤的淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，其中＞70%的PTLD 與EB 病毒（epsteinbarr virus，EBV）感染相關(guān)［1］，EBV 感染導致的淋巴組織增殖性疾?。‥BV-PTLD）是導致器官移植受者死亡的主要原因。EBV-PTLD 是兒童SOT 后最常見的新生腫瘤之一，占所有新發(fā)惡性腫瘤的50%以上［2］，總體發(fā)病率為2%～15%［3］，兒童肝移植發(fā)病率約5%～15%，遠高于成人肝移植受者的1%～5.5%［4-5］。成人SOT 中，多器官聯(lián)合移植及小腸移植受者PTLD 發(fā)病率最高（≤20%），其次是肺臟移植 （3%～10%）、心臟移植（2%～8%）、肝移植（1%～5.5%）、胰腺移植（0.5%～5%）和腎臟移植（0.8%～2.5%）［5-6］。本綜述旨在總結(jié)有關(guān)SOT 后EBV 感染模式，PTLD 的病理學分型、診斷和治療等相關(guān)研究進展，以期為科學防治SOT 后EBV-PTLD 提供重要參考。

1 EBV-PTLD 的致病機制

EBV 是線性雙鏈DNA 病毒，基因組長172 kb，主要編碼產(chǎn)物包括EBV 增殖感染相關(guān)抗原：衣殼抗原（viral capsid antigen，VCA）、早期抗原（early antigen，EA）、膜抗原（membrance antigen，MA）［7］。EBV 在上皮細胞中進行裂解復制，并在循環(huán)記憶B 淋巴細胞中建立終身潛伏感染，作為附加體存在于受感染細胞的細胞核中，周期性地重新激活。EBV主要編碼產(chǎn)物根據(jù)潛伏感染細胞的類型和狀況而變化（表1）［3］。EBV 潛伏感染時表達2 種不翻譯成蛋白質(zhì)的RNA（EBV-encoded RNAs，EBERs）、6 種核抗原及2 種膜蛋白（latent membrane protein，LMP），分別為EBER1、EBER 2、EBNA1、EBNA2、EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C、LP 以 及LMP1、LMP2A/B。 潛伏感染分為0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ4 種類型，0 型：表達EBER，EBV 感染記憶性B 細胞，與健康病毒攜帶者有關(guān)。Ⅰ型：除表達EBERs 外還表達BamHI A右側(cè)片段（BARTs）和EBNA-1，與Burkitt 淋巴瘤有關(guān)。Ⅱ型：表達EBNA1、LMP1、LMP2、BARTS和EBERs，與鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤有關(guān)。Ⅲ型：表達所有EBV 基因和編碼蛋白，增殖性強，常見于免疫抑制患者的淋巴組織增生性疾?。?］。

表1 EBV 潛伏感染類型及基因和編碼蛋白表達模式

EBV 表達的LMP1，通過激活NF-κB 途徑向潛伏期B 細胞發(fā)送生存信號促進其轉(zhuǎn)化［8］。LMP1可阻斷p53 介導的凋亡，通過活化NF-κB、AKT以及MAPK 信號通路，控制細胞的轉(zhuǎn)化和永生化，抑制細胞凋亡，促進細胞運動和侵襲。感染EBV的B 細胞若無法被細胞毒性T 淋巴細胞（cytotoxic T lymphocytes，CTL）清除時，將會增加其致癌風險［9］。SOT 術(shù)后由于應用免疫抑制劑，導致EBV 特異性CTL 免疫監(jiān)視和調(diào)控功能降低，打破了潛伏病毒與機體免疫系統(tǒng)的平衡，使得EBV 從潛伏期重新被激活，導致淋巴母細胞不受控制的增殖并進展為PTLD。EBV 還可感染T 細胞、NK 細胞和上皮細胞，并且已知與多種疾病有關(guān)，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，EBV 感染的B 細胞可通過突觸轉(zhuǎn)移激活NK 細胞，使其表達EBV 的主要受體蛋白CD21，從而引發(fā)病毒感染［10］。EBV 利用病毒糖蛋白gp350 和CD21 進入成熟的外周T 細胞［11］。除外EBV 致瘤作用，部分PTLD 病例顯示出DNA 錯配修復機制缺陷導致的微衛(wèi)星不穩(wěn)定，細胞凋亡相關(guān)基因（MYC、B 細胞淋巴瘤-6 基因、p53）的改變以及DNA 的高甲基化和原癌基因異常體細胞高突變等［12］。兒童PTLD 患者中約有10%為EBV-DNA 陰性且預后較差［13］。EBV 是否在EBV 陰性B 細胞性PTLD 的發(fā)病機制中起作用尚不清楚。有學者提出了EBV“打了就跑（hit and run）”的假說，即EBV 感染B 細胞，誘導染色體畸變，然后逃出細胞，但假說尚未經(jīng)過證實［14］。

2 EBV-DNA 的臨床價值

EBV-DNA 載量測定已經(jīng)被廣泛應用于EBV 相關(guān)疾病的診斷、病情監(jiān)測、治療效果評估和預后判斷等。用于檢測EBV-DNA 血癥的樣本包括全血、血漿、血清和外周血單核細胞（peripheral blood mononuclear，PBMC），目前對于最佳樣本的選擇仍然存在爭議。一項隊列研究結(jié)果顯示血漿中EBV 的監(jiān)測似乎是EBV-PTLD 可靠的樣本來源［15］。全血樣本EBV-DNA載量檢測可用于免疫缺陷人群，在移植后EBV 感染監(jiān)測中具有較高的敏感性，但是其陽性預測值較低，特異性較差。全血中EBV-DNA 血癥定義為至少1 次病毒載量≥457 copies/ml，高水平血癥定義為≥兩次病毒載量≥10 000 copies/ml 且間隔≥1 周［16］。血清EBV 陽性的健康攜帶者全血中可檢出1 ～50 個EBV 感 染 的細 胞/106PBMC，1 ～30 copies（平 均7 copies）/106PBMC［17］。

盡管EBV-DNA 檢測并不是PTLD 確診的標準，但是動態(tài)監(jiān)測EBV-DNA 載量并及時采取措施，是預防EBV-PTLD 的發(fā)生的標準管理方法。鑒于最佳檢測樣本的不確定性，SOT 受者應定期檢測全血和血清/血漿的EBV-DNA 載量，提高預測PTLD 發(fā)生的敏感性和特異性。一項比較研究結(jié)果顯示全血EBV-DNA ≥20 000 copies/ml 和 血 漿EBV-DNA ≥1000 copies/ml，其預測PTLD 發(fā)生的敏感性為100%、特異性為94%［18］。EBV-DNA 載量達到特定閾值后，建議采取預防性治療和/或減少免疫抑制等干預措施［19］。EBV-DNA 監(jiān)測用于EBV-PTLD 搶先治療得到了越來越多的證據(jù)支持［20］。一項單中心研究提示，兒童肝移植術(shù)后PTLD 患者全血EBV DNA ≥10 000 copies/ml 具有臨床意義，EBV-DNA 10 875 copies/ml可作為臨界值，靈敏度為0.929，特異度為0.379，密切監(jiān)測EBV-DNA 載量對兒童肝移植受者PTLD的早期診斷和正確治療至關(guān)重要［21］。另一項研究結(jié)果提示兒童肝移植受者PBMC 的EBV-DNA ＞4100 copies/mg，建議免疫抑制劑逐漸減量［22］。針對EBV-DNA 血癥給予搶先的減少免疫抑制劑用量的治療策略雖然尚無隨機隊列研究報道，但理論上，原發(fā)性EBV 感染期間減少免疫抑制劑用量可以提高EBV 特異性T 細胞的應答反應。減少免疫抑制劑用量經(jīng)常用作成人和兒童EBV 血清陰性SOT 受者的預防性治療的策略［23］。在一項兒童SOT 的研究中，出現(xiàn)EBV DNA 血癥后，減少免疫抑制用量已被證實可降低早期PTLD 的發(fā)生率［24］。

3 PTLD 的臨床特點

PTLD 的風險因素包括使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、兒童移植受者、EBV 供體+ /受體-、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染以及使用抗人胸腺細胞免疫球蛋白［25］。EBV 陽性供體的移植物中潛伏感染的B 細胞是EBV 陰性受者原發(fā)性EBV 感染的重要來源。PTLD 最常見的發(fā)病時間是移植后1 年內(nèi)［25］，由于受者需要長期使用免疫抑制劑，術(shù)后晚期也可發(fā)生。PTLD 發(fā)生部位包括胃腸道、淋巴結(jié)、皮膚、扁桃體、腺樣體、肝臟和肺等。最常見的受累器官是淋巴結(jié)和胃腸道。常見的臨床癥狀包括上呼吸道癥狀、扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大，以及腹痛、腹瀉、腹瀉等腹部癥狀和血便［25］，此外還可出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻、穿孔等。PTLD 因受累器官的不同導致臨床表現(xiàn)各異，發(fā)病相對隱匿，漏診和誤診率相對較高，可因延誤治療而導致患者死亡。

4 PTLD 的診斷和病理分型

PTLD 的最終診斷依賴于病理檢查，但臨床癥狀、血液和影像學檢查結(jié)果也應綜合考慮。診斷策略包括常規(guī)血液檢查、近期EBV-DNA 結(jié)果、影像學檢查以及組織病理學檢查。當出現(xiàn)不明原因的血細胞減少，乳酸脫氫酶升高，低白蛋白血癥、高轉(zhuǎn)氨酶、高尿酸血癥或其他血液檢查異常應懷疑PTLD。目前尚無確定的生物標志物可用于PTLD 的診斷［26］。PET-CT 越來越多地被用于PTLD 的診斷中，有助于確定病變部位和病變分期［23］。由于解剖學或臨床限制組織活檢時，可以綜合EBV DNA、PET-CT 檢查結(jié)果后進行試驗性治療。

組織病理檢查是PTLD 診斷的金標準，近日國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer， IARC）公布了《淋巴造血腫瘤WHO 分類第五版》（the 5th edition of the World Health Organization Classificationof Haematolymphoid Tumours，WHOHAEM5），關(guān)于淋巴腫瘤的概念框架和主要進展［27］，對免疫缺陷相關(guān)淋巴組織增殖性疾病的分類做出了修改。在以往的分類中，這些疾病根據(jù)其發(fā)生的背景疾?。ㄔl(fā)性免疫缺陷、HIV 感染、移植后或其他醫(yī)源性免疫缺陷）進行分組，多年來根據(jù)這種分類，人們認識到許多疾病形態(tài)特征和生物學存在一定程度的重疊，免疫缺陷的范圍比以往更加廣泛，而“免疫缺陷”這一術(shù)語沒有反應免疫抑制程度、深度或表型變化，因此，WHO-HAEM5 采用了“免疫缺陷/失調(diào)”作為首選術(shù)語，以涵蓋不斷擴大的疾病譜。新的標準化命名是建立在綜合診斷方法的基礎上，將相關(guān)數(shù)據(jù)合并到一個報告體系中，免疫缺陷/失調(diào)環(huán)境下產(chǎn)生的淋巴增殖性疾病和淋巴瘤的命名包括組織學診斷、病毒相關(guān)性、免疫缺陷/失調(diào)情況。

WHO-HAEM5 分類在B 細胞淋巴增殖性疾病和腫瘤類目中列出了免疫缺陷和失調(diào)相關(guān)淋巴增殖性疾病和淋巴瘤，具體分為：① 免疫缺陷/失調(diào)引起的增生（舊版分類中非破壞性PTLD 包括在此類中）。② 免疫缺陷/失調(diào)引起的多形態(tài)淋巴組織增殖性疾病（包括舊版分類多形性PTLD）。③ 免疫缺陷/失調(diào)引起的淋巴瘤（包括舊版分類中單形性PTLD，經(jīng)典霍奇金型PTLD）。鑒于WHO-HAEM5并未全文正式推出，目前仍參照2016 版WHO 對PTLD 的分類（表2）［28］：① 非破壞性PTLD（漿細胞增生、傳染性單核細胞增生癥樣、旺炙性濾泡增生）：此型淋巴組織具有正常的結(jié)構(gòu)，淋巴竇開放，在局部形成明顯腫塊。② 多形性PTLD：表現(xiàn)為淋巴組織結(jié)構(gòu)破壞或破壞性的結(jié)外腫塊，形態(tài)學沒達到淋巴瘤的診斷標準。③ 單形性PTLD（B-和T-/NK 細胞型）：此型是最常見的PTLD 類型，在單形性PTLD 中B 細胞PTLD 最為常見，T 細胞PTLD相對少見。④ 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤型PTLD：屬于罕見類型，其組織形態(tài)學滿足經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的診斷標準?；顧z組織通過組織形態(tài)學、免疫表型、EBER、細胞遺傳學及分子生物學檢測等方法明確診斷，其中EBERs 原位雜交是能夠定位腫瘤細胞中存在EBV 的重要檢測方法之一，從而明確PTLD 是否與EBV 相關(guān)。由于取材部位或組織活檢量的限制以及不同PTLD 組織類型在同一病變組織中的重疊，都會給診斷帶來挑戰(zhàn)。

5 EBV-PTLD 的治療

對于EBV 血清供體+ /受體-的SOT 受者，抗病毒預防性治療在預防PTLD 中的作用仍然存在爭議。在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，對高危患者進行抗病毒預防性治療對PTLD 的發(fā)展沒有益處［29］。研究發(fā)現(xiàn)，在血液EBV-DNA 載量增加的骨髓造血干細胞移植患者中使用抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單抗）進行搶先治療的有效性［30］。然而在血液EBV DNA 載量增加的SOT 中的搶先治療的效果還是未知的。在SOT 受者研究中發(fā)現(xiàn)，接受誘導方案聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗的SOT 受者PTLD 發(fā)生率沒有顯著差異［31］。

EBV-PTLD 的管理很復雜，涉及風險因素評估、預防和/或先發(fā)制人的干預措施，包括監(jiān)測EBV-DNA血癥、免疫抑制劑減量、抗B 細胞療法以及EBV 特異性CTL 免疫療法。2019 年針對SOT 人群的指南提出基本原則是治療PTLD 及保存移植物功能［23］。PTLD 的一線治療是減少或停用免疫抑制藥物［30-33］，根據(jù)移植器官類型、移植物功能狀態(tài)、EBV-DNA 水平以及發(fā)生排斥反應的風險等多方面因素綜合考慮后調(diào)整免疫抑制劑用量。由于大多數(shù)EBV-PTLD 是B 細胞來源，利妥昔單抗治療適用于非破壞性PTLD、多形性PTLD 以及對減少免疫抑制劑治療無反應的單形性彌漫性大B 細胞淋巴瘤［34-37］。利妥昔單抗+免疫抑制劑減量的治療策略是目前EBV-PTLD 的有效治療方案，利妥昔單抗+化療是單形性PTLD 的首選治療方法。利妥昔單抗+ CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿和醋酸潑尼松，R-CHOP）方案的效果優(yōu)于單一CHOP 方案，是PTLD 的首選治療方法［38］。對于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，除化療外還可考慮累及病灶周圍的放射治療［39］。鑒于EBV-PTLD發(fā)病機制為CTL 功能受損，因此，給予EBV 特異性CTL 輸注的免疫療法是可行的方案。供體來源或第三方EBV 特異性CTL 對于在骨髓造血干細胞移植患者的EBV 血癥的清除率約為95%，PTLD 中的有效率為65%～88%，即使在利妥昔單抗的治療失敗后也是如此［40］。在一項對21 例PTLD 高風險SOT 受者接受自體EBV 特異性CTL 干預后進行的觀察性研究中，只有1 例患者出現(xiàn)PTLD［23］。雷帕霉素抑制劑（mammalian target of rapamycin inhibitors，mTOR），特別是西羅莫司，最近也被作為對抗EBV 病毒血癥和PTLD 的潛在有益藥物［41］。但SOT 中的這種效果仍未得到證實。誘導T 細胞反應的EBV 疫苗在減少原發(fā)性EBV 感染方面可能具有更大的功效，目前正在探索中［42］。

6 展 望

近年來，EBV-PTLD 的機制研究不斷深入，臨床預防和治療經(jīng)驗不斷提高，有效降低其發(fā)生率，早期診斷和治療顯著提高了疾病緩解和治愈率。未來將進一步探究EBV 陰性和T 細胞相關(guān)PTLD 致病機制，闡明分子機制以期尋找到臨床有效治療靶點，提高PTLD 整體治療水平。