唐 楠 程中華 馮 珍

1臨床資料患者女，60歲，因“咽喉部僵硬感8個月”于2018年8月15日入院，患者2018年1月初無明顯誘因下自覺咽喉部僵硬感，伴聲音嘶啞，進食后偶有上腹部隱痛，無惡心、嘔吐、腹脹，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、胸悶、氣急等不適。4月13日外院胃鏡檢查示“食管黏膜病變”，超聲內鏡(EUS)示“食管中段黏膜隆起，黏膜下層中低回聲團塊”。病理學檢查結果示“食管中段黏膜慢性炎”，結腸鏡檢查未見異常，給予抑酸治療無好轉。患者既往體健，否認結核病史及結核患者接觸史。入院體格檢查：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞計數5.09×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板計數182×109/L，總膽紅素9.3 μmol/L，白蛋白40 g/L，肌酐46 μmol/L，葡萄糖7.0 mmol/L，ESR 12 mm/1 h，CRP 2.89 mg/L，結核菌素(PPD)試驗強陽性，T細胞斑點試驗(T-SPOT)陽性。2018年8月20日行胃鏡檢查示“距門齒28 cm食管后壁見一盤狀隆起，大小約1.8 cm×1.0 cm，中央凹陷伴淺潰瘍，邊緣不規(guī)則并見顆粒狀增生,周邊結節(jié)大小不等，考慮食管結核可能”(圖1)，EUS見“食管壁結構完整，黏膜層增厚，呈不均勻中低回聲表現，黏膜下層完整”(圖2)。胸部增強CT示“食管中段黏膜稍增厚，右肺中葉及左肺纖維灶，主動脈管壁少許鈣化”(圖3)，腹部CT示脂肪肝。病灶活組織檢查(簡稱活檢)病理學檢查結果示：增生的鱗狀上皮，見小灶肉芽腫性炎癥并多核巨細胞反應及凝固性壞死”(圖4)。行免疫組織化學(簡稱免疫組化)染色，鱗狀上皮標志物P40(+)、P63(+)，多核巨細胞標志物CD68(+)(圖5)。

圖1 胃鏡下見食管厚壁一盤狀隆起，中央凹陷伴淺潰瘍 圖2 EUS示黏膜層增厚，黏膜下層完整 圖3 胸部CT雙肺未見結核病灶 圖4 H-E染色示多核巨細胞反應及凝固性壞死(×400)

結合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結果，且未找到食管外結核病灶，故診斷為原發(fā)性食管結核，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯合抗結核治療。1年后隨訪，患者咽喉部無不適感，無吞咽困難、發(fā)熱、咳嗽等不適，2019年7月16日復查胃鏡示“距門齒25 cm食管后壁見一處白色疤痕，其余黏膜正?！?圖6)，患者共口服抗結核藥物治療18個月，現定期隨訪中。

圖5 免疫組化染色示P63(+)(×200) 圖6 抗結核治療1年后復查胃鏡，食管后壁可見瘢痕改變

2討 論食管結核是由結核桿菌感染所致食管壁炎性肉芽腫性病變，在臨床上較為少見。在因結核死亡的尸檢病例中，食管結核僅占0.04%～0.20%[1]；在臨床占所有消化道結核病例的2.8%[2]。食管結核分為原發(fā)性和繼發(fā)性食管結核兩種，以繼發(fā)性為主，原發(fā)性少見，其主要原因為食管鱗狀上皮對結核桿菌有較強的抵抗力；食管結構光滑通暢，且進食、飲水及唾液對結核桿菌的沖刷作用可減少結核桿菌在食管留滯的機會；食管周圍淋巴組織少，發(fā)生淋巴結核的可能性小。原發(fā)性食管結核指結核病灶以食管結核為主，結核桿菌直接侵入食管黏膜，身體其他部位無明顯結核病灶；繼發(fā)性食管結核多是因縱隔結核、肺門淋巴結結核和肺結核直接或間接侵入食管壁而引起，以縱隔淋巴結侵入途徑多見[3-5]。該患者經內鏡活檢發(fā)現多核巨細胞反應及凝固性壞死，且結腸鏡及胸腹部CT檢查未見其他器官結核病灶，考慮為原發(fā)性食管結核。

胸痛和吞咽困難為食管結核最常見的臨床表現，內鏡檢查可為食管結核的診斷和鑒別診斷提供重要線索。食管結核在胃鏡下可表現為潰瘍型、隆起型、外壓狹窄型、竇道型，其中潰瘍型和隆起型較為常見,但在病程進展中，兩種類型可互相轉換。胃鏡下潰瘍型病變表現為潰瘍底平坦或(和)伴顆粒狀增生，潰瘍周邊黏膜多正常；隆起型病變起源于黏膜或黏膜下，質地較軟且表面光滑、完整，易誤診為食管平滑肌瘤[3，6]。該患者胃鏡示病灶中央凹陷伴淺潰瘍，邊緣不規(guī)則并見顆粒狀增生，符合本病潰瘍型最常見的特點。

EUS可將食管病灶的起源、層次結構、回聲特點清晰地顯示出來，還可以結合細針穿刺(fine-needle aspirate，FNA)進行病理學檢查，是診斷食管結核的重要方法之一。食管結核的EUS表現取決于結核病變的病理學分期，增殖性淋巴結炎期可見均質性低回聲團塊，以毛細血管增生、淋巴細胞浸潤為主；結核中期可見不均勻中-低回聲，以干酪樣壞死為主；斑點狀及條索狀高回聲是結核病變的纖維化或鈣化的表現[7-8]。

食管結核組織病理學分型主要分為潰瘍型和增殖型[9]。潰瘍型多位于食管中段，可浸潤至食管黏膜下層，甚至淺肌層，隨著病程進展，肉芽組織出現干酪樣壞死、破潰，形成潰瘍；增殖型多位于食管中段及下段，表現為黏膜下隆起，主要為肉芽和纖維組織增生形成。

食管結核病程進展較緩慢，可有不同程度的吞咽哽咽感，主要取決于病變浸潤的程度及類型，部分患者可表現為乏力、納差、發(fā)熱、胸骨后疼痛、消瘦等。

但由于食管結核臨床少見，且部分患者無結核中毒癥狀，故易誤診為食管癌。從臨床癥狀、內鏡表現、超聲圖像進行分析，食管結核與食管癌有如下幾個鑒別要點：①食管結核病變范圍較局限，但吞咽困難癥狀相對較明顯，與病變范圍不匹配，可能與病變周圍炎癥有關，而早期食管癌癥狀不明顯，一旦出現明顯吞咽哽咽感或吞咽困難時提示食管癌已為中晚期；②內鏡下潰瘍型食管結核可見潰瘍周邊黏膜多正常，早期食管癌糜爛灶多邊界清楚，但局部黏膜粗糙處黏膜不規(guī)則，無明確邊界，常表現為黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點，中晚期食管癌內鏡下較易鑒別，主要表現為結節(jié)狀或菜花樣腫物，食管黏膜充血水腫，觸之易出血；增生型食管結核，與食管黏膜下腫瘤在內鏡下表現相似；③早期食管癌EUS表現為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶，不會出現斑片狀、條索狀高回聲，食管外膜不會出現增厚，轉移的淋巴結與食管外膜無粘連、融合。

既往研究[10]報道食管結核的誤診率較高，可達 65.7%，導致患者接受不必要的內鏡手術，甚至外科手術治療，故提高醫(yī)師對食管結核的診斷及鑒別診斷水平，對于減少誤診及改善患者的預后具有重要意義。從以下幾個方面著手，可提高食管結核診斷準確率：①提高臨床醫(yī)師對本病的認識水平及診斷警惕性；②目前內鏡活檢陽性率不高，僅為34.3%[11]，可重復多次內鏡活檢，必要時行EUS-FNA或大塊活檢以完善病理學診斷；③高度懷疑食管結核的患者若重復活檢仍為陰性，可在密切隨訪下行診斷性抗結核治療，若病灶縮小，且無腫瘤證據，則可診斷為食管結核；若2個月內無好轉，仍應把腫瘤作為首要診斷。

食管結核的治療原則上采用三聯或四聯抗結核治療。在抗結核治療12～18個月后，多數患者可達到治愈，但仍有部分患者需要接受手術治療，其手術指征如下：正規(guī)抗結核治療，但病灶繼續(xù)增大；并發(fā)食管嚴重狹窄、食管穿孔；增殖型病灶超過3 cm；壓迫食管引起梗阻癥狀；不能排除食管腫瘤[12]。

目前，聯合胃鏡、EUS、CT、MRI、T-SPOT等多種檢查、檢驗手段綜合分析可提高食管結核的診斷準確率，其中加強臨床醫(yī)師對食管結核的認識和對病情的全面分析是提高食管結核診斷準確率的關鍵之一。