孫曉凡 司 逸 符偉國

1988年Volodos等[1]首次將自制的腔內(nèi)支架用于外傷性胸主動脈瘤的治療，1994年Dake團隊評估了腔內(nèi)血管支架治療胸主動脈瘤的療效[2]。自此，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)術(shù)逐漸被血管外科醫(yī)師所接受。作為一種新興的微創(chuàng)治療方式，TEVAR術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，以及可利用影像學(xué)手段引導(dǎo)等優(yōu)點[3]。采用TEVAR術(shù)治療Stanford B型夾層較傳統(tǒng)開放手術(shù)有更好的短期預(yù)后和相近的長期預(yù)后[4]，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。TEVAR術(shù)后可能會發(fā)生內(nèi)漏、支架移位破裂、支架感染等支架相關(guān)并發(fā)癥，以及器官缺血、卒中、植入后綜合征等癥狀性并發(fā)癥的發(fā)生[5]；其中，發(fā)生于支架近端的并發(fā)癥主要為逆行性A型夾層(retrograde type A aortic dissection，RTAD)、Ⅰa型內(nèi)漏和缺血性腦卒中等。以下將針對RTAD和Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防和治療進行綜述。

1 RTAD

1.1 RTAD的成因 RTAD的發(fā)生主要與TEVAR術(shù)中或術(shù)后的內(nèi)膜損傷相關(guān)，可能由多個因素引起。已有研究[6-7]結(jié)果表明，RTAD的發(fā)生可能與血管壁的脆性、疾病進展、近端裸支架的使用、支架的結(jié)構(gòu)及放大率(oversize)、術(shù)中操作相關(guān)。

血管的脆性為患者血管固有屬性，與TEVAR手術(shù)無關(guān)。合并有結(jié)締組織病患者的主動脈結(jié)構(gòu)變化引起血管壁脆弱，導(dǎo)致此類人群RTAD的發(fā)生率更高。在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項研究[7]中，馬方綜合征被認為是RTAD的獨立預(yù)測因子之一。此外，吸煙、飲酒、高血壓、慢性夾層和復(fù)雜性夾層患者的主動脈結(jié)構(gòu)亦受到影響，導(dǎo)致其脆性增加，生理功能減退，此類患者RTAD發(fā)生率可能更高[7]。器械的使用也是導(dǎo)致RTAD發(fā)生的重要原因，其被認為是RTAD發(fā)生的外因之一。器械對血管內(nèi)膜的損傷主要是由于徑向力的作用，徑向力主要來源于兩方面，即支架本身的彈性和支架的放大率。由于弓部主動脈呈弓形，有一定角度，而目前市場上常見的支架多為直型或錐形，在支架撐開后，彈力作用于血管壁，使得血管壁受壓而損傷。這種彈力大多指向大彎側(cè)壁，這也與RTAD的破口大多出現(xiàn)在大彎側(cè)相契合[8]。在這一層面看，較短的支架和有縱向固定桿的支架產(chǎn)生的彈力更大，更容易引發(fā)RTAD。另一個備受爭議的器械是近端裸支架。早期的研究[6]認為，近端裸支架的使用使RTAD的發(fā)生率增高；而近期的研究[7]結(jié)果表明，近端裸支架的使用與RTAD的發(fā)生無顯著相關(guān)性。一項meta分析結(jié)果則證實，近端裸支架的使用與RTAD的高發(fā)生風(fēng)險相關(guān)[9]。手術(shù)醫(yī)師的術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)慎重，操作不當(dāng)亦會引發(fā)RTAD。支架、導(dǎo)絲、輸送系統(tǒng)的質(zhì)地較硬，與血管壁接觸均有可能導(dǎo)致破口的形成。支架近端的過度球囊擴張會使得徑向力增大，從而易誘發(fā)RTAD。由于導(dǎo)絲和輸送裝置等器械的直徑不同，手術(shù)醫(yī)師易誤判，導(dǎo)致送撤過程中器械與血管內(nèi)膜間摩擦從而形成破口。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾報道1例TEVAR術(shù)中操作不當(dāng)引發(fā)的RTAD，術(shù)中應(yīng)用“黃金標記”標記左鎖骨下動脈開口，由于“黃金標記”寬度大于導(dǎo)管直徑，在回撤導(dǎo)管的過程中，導(dǎo)管緊貼血管壁后撤，從而使“黃金標記”切割血管壁導(dǎo)致RTAD發(fā)生，該患者術(shù)后采用保守治療，病情穩(wěn)定[10]。

1.2 RTAD的預(yù)防 RTAD的發(fā)生與患者的疾病狀態(tài)、支架的使用密切相關(guān)，因此，在診療過程中尤應(yīng)注意。首先是患者的情況，對于患有馬方綜合征等結(jié)締組織病或慢性復(fù)雜性夾層的患者，應(yīng)慎重選擇術(shù)中使用的支架，盡可能選擇長度>160 mm且無縱向固定桿的支架，其柔順性應(yīng)當(dāng)貼合主動脈的生理屬性，術(shù)后密切隨訪。支架放大率的主要目的是使支架與主動脈貼合更為緊密，可減少Ⅰ型內(nèi)漏和器械移位的發(fā)生。但是目前支架放大率的合理區(qū)間仍未達成共識，傳統(tǒng)觀念認為適當(dāng)?shù)姆糯舐蕿?0%～20%[11]，近年有研究[12]認為放大率為0%～5%更合理。如何取舍以達到合理的放大率仍待研究。放大率的選擇與手術(shù)時機亦相關(guān)，比如在主動脈夾層的急性期或亞急性期，放大率應(yīng)盡可能小，以避免支架近端對脆弱或水腫的動脈壁造成二次損傷。此外，精確測量患者的主動脈直徑亦是控制放大率的重要措施。支架置于血管內(nèi)，應(yīng)以內(nèi)膜至內(nèi)膜之間的距離確定為主動脈直徑。CT顯示的主動脈截面多為橢圓形，針對主動脈真實管腔直徑的測量，Liu等[12]提出若截面最大徑與最小徑的差距<5%時，以最大徑作為主動脈直徑；若最大徑與最小徑的差距>5%時，以兩者的平均值作為主動脈直徑。對于上述主動脈壁較脆弱的患者應(yīng)盡量避免使用近端裸支架，其余情況下應(yīng)盡量減少使用。術(shù)中操作應(yīng)輕柔、謹慎，避免導(dǎo)絲和支架直接損傷血管內(nèi)膜；導(dǎo)絲和支架應(yīng)在造影視野之內(nèi)，避免因視野丟失導(dǎo)致導(dǎo)絲過伸或血管接觸，造成損傷[10]。支架釋放后球囊擴張的操作也應(yīng)慎重，尤其是在支架近端部分。對于馬方綜合征或慢性復(fù)雜性夾層患者，其血管相對脆弱，應(yīng)盡量減少球囊擴張，以避免新的內(nèi)膜破口形成，導(dǎo)致RTAD發(fā)生。器械的設(shè)計更新是預(yù)防RTAD的重要手段。開發(fā)新的支架材料，尤其是彈性較小的材料，使其更符合主動脈壁的生物力學(xué)特性，減小徑向力，從而降低對主動脈壁的壓力，可有效減少RTAD的發(fā)生。此外，更換覆膜材料，使用更柔軟或近端更厚的材料。通過增大支架與血管壁的接觸面積減小壓強，減少主動脈內(nèi)膜損傷，也是可研究的方向。

1.3 RTAD的治療 大多數(shù)RTAD需行外科手術(shù)治療；極少數(shù)RTAD的夾層局限，臨床癥狀較輕，此類患者可予保守治療，嚴密隨訪[12]。

1.3.1 傳統(tǒng)外科手術(shù)治療 開放手術(shù)多采用主動脈全弓置換+象鼻支架置入術(shù)[13]。取胸骨正中切口，建立低溫體外循環(huán)。阻斷主動脈，行升主動脈切開，心臟停搏。探查主動脈近心端，行主動脈根部置換，視情況行主動脈瓣置換或成形術(shù)。剪除主動脈夾層段，修整血管壁后縫合升主動脈。進行腦灌注，阻斷弓上無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，切開主動脈弓，探查原夾層及覆膜支架。將象鼻支架置入降主動脈，將人工血管分別與弓上分支及降主動脈進行端端吻合，原覆膜支架可保留或取出。遠端吻合完畢后，經(jīng)人工血管第四分支恢復(fù)體循環(huán)灌注，再吻合左頸總動脈。復(fù)溫后將人工血管與升主動脈吻合，開放升主動脈并復(fù)跳心臟，最后依次吻合左鎖骨下動脈和無名動脈。

1.3.2 改良人工血管翻轉(zhuǎn)吻合術(shù) 人工血管翻轉(zhuǎn)吻合術(shù)于2012年由Tanaka等[14]提出，用于主動脈全弓置換術(shù)中，該技術(shù)可提供更好的手術(shù)視野，有利于手術(shù)進行，同時可縮短體外循環(huán)的時間。Hu等[15]改良了此方法并將其應(yīng)用于RTAD的治療，術(shù)后無卒中、截癱、主動脈不良事件等并發(fā)癥發(fā)生，效果較滿意，患者住院死亡率為10%(2/20)，均死于多器官功能衰竭。該術(shù)式前半段為主動脈全弓置換術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相同。在切開主動脈弓后，無需放置象鼻支架。將四分叉血管修剪至適合長度后整體內(nèi)翻，然后將其插入降主動脈原支架內(nèi)，以4-0縫線進行縫合，縫合時將內(nèi)翻的人工血管作為內(nèi)襯。此時可在外側(cè)壁置“氈片”以形成良好的手術(shù)視野，進行遠端吻合口的連續(xù)縫合。吻合結(jié)束后拉出翻轉(zhuǎn)的人工血管，遠端吻合即完成，后續(xù)操作步驟同傳統(tǒng)手術(shù)(吻合弓上分支和升主動脈)。綜上，該術(shù)式可使術(shù)者獲得良好的手術(shù)視野，有助于安全地進行遠端吻合，縮短手術(shù)、心臟停搏和體外循環(huán)時間，較傳統(tǒng)手術(shù)更安全。

2 Ⅰa型內(nèi)漏

TEVAR的主要作用是使支架緊貼動脈瘤的近遠端，隔絕進入動脈瘤的血液或覆蓋破口，防止血液進入夾層假腔，從而保護主動脈。內(nèi)漏的定義為“與腔內(nèi)血管移植物相關(guān)的、在移植物腔外且在被此移植物所治療的動脈瘤及其鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象”[16]，其中Ⅰa型內(nèi)漏主要指由支架近端與血管壁之間滲漏。TEVAR術(shù)后的內(nèi)漏發(fā)生率為9%～38%，由于主動脈弓部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，TEVAR術(shù)后的Ⅰa型內(nèi)漏最為常見[17]。

2.1 Ⅰa型內(nèi)漏的成因 周妙等[18]的研究分析了DeBakey Ⅲ型夾層TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的影響因素，提出了血管、支架、術(shù)中操作和術(shù)后血壓控制四大因素。

血管因素主要包括血管的解剖結(jié)構(gòu)與破口位置。主動脈弓的弧度對TEVAR術(shù)后內(nèi)漏有明顯影響，對于主動脈弓弧度較小的患者，術(shù)后支架常與主動脈壁形成夾角，表現(xiàn)為“鳥嘴”征。Marrocco-Trischitta等[19]的研究結(jié)果表明，近端錨定區(qū)為0、1和2區(qū)的患者中，有“鳥嘴”征的患者術(shù)后發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏的可能性更高。主動脈的弓形與支架的直形或錐形具有形態(tài)學(xué)差異，意味著在小彎側(cè)支架與主動脈壁的貼合更困難，也是內(nèi)漏發(fā)生的可能風(fēng)險之一。針對夾層患者，當(dāng)假腔明顯擴張時，真腔受壓變形，此時支架與真腔動脈壁間易出現(xiàn)縫隙而形成內(nèi)漏。血管壁上附著有鈣化斑塊時，由于管壁不平且質(zhì)地較硬，也易形成內(nèi)漏；若破口位于2、3區(qū)時，近端錨定區(qū)不足，也易發(fā)生內(nèi)漏。支架因素對內(nèi)漏形成的影響與RTAD相反，內(nèi)漏是因為支架貼合不緊密而形成，支架放大率的選擇過小引起徑向力不足導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生；而過大的放大率可能會導(dǎo)致新發(fā)破口引起RTAD，也可能會由于支架展開不全形成皺褶導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生，故仍需進一步探索合理的支架放大率范圍?；颊咝g(shù)后血壓較高時，血流沖擊會造成支架移位，或使順應(yīng)性有差異的支架與血管壁間產(chǎn)生縫隙，從而導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生。

2.2 Ⅰa型內(nèi)漏的預(yù)防

2.2.1 常規(guī)預(yù)防 對患者疾病狀態(tài)的判斷和支架的選擇與RTAD的預(yù)防類似，更依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗。合理地測量主動脈相關(guān)數(shù)據(jù)，評估主動脈解剖形態(tài)，選擇支架的種類、近端錨定區(qū)和合適的放大率是預(yù)防Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的關(guān)鍵。對患者加強宣教，提高其依從性，術(shù)后控制血壓亦是預(yù)防Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生的重要措施。

2.2.2 Heli-Fx EndoAnchor系統(tǒng) Heli-Fx EndoAnchor系統(tǒng)是一種由美國美敦力公司開發(fā)的腔內(nèi)植入物，可實現(xiàn)主動脈支架與動脈壁的固定和密封，臨床上用于治療和預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏，目前在國內(nèi)尚未上市。EndoAnchor為一個螺旋形的金屬絲，尖端變細形成針，直徑和厚度有多個型號可選擇，采用專用輸送器和錨定器Heli-FX applier。即使放置EndoAnchor時穿透了主動脈壁，但由于螺旋形的設(shè)計，突出的尖端很難損傷周圍組織。目前EndoAnchor多用于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)術(shù)，并且取得了較滿意的效果。最近的一項meta分析結(jié)果顯示，有455例患者在初次手術(shù)中使用了EndoAnchor，每例患者平均使用5.5個，技術(shù)成功率為98.4%，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率為2.1%，隨訪期間內(nèi)漏發(fā)生率為3.5%，由此表明術(shù)中使用EndoAnchor安全且有效[20]。由于主動脈弓的特殊結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性，用于TEVAR術(shù)的EndoAnchor較少，其功效有待進一步探索。在Ongstad等[21]的回顧性研究中，54例行TEVAR術(shù)的患者整體EndoAnchor技術(shù)成功率為99.8%，預(yù)防性使用EndoAnchor的內(nèi)漏發(fā)生率為5.4%，治療性使用EndoAnchor的內(nèi)漏發(fā)生率為11.8%，療效尚可。但Valdivia等[22]的研究結(jié)果顯示，弓部置入EndoAnchor引起的主動脈壁穿透現(xiàn)象顯著多于降主動脈；該研究結(jié)果表明，TEVAR術(shù)中在降主動脈置入EndoAnchor，支架遠端的應(yīng)用效果良好，但支架近端的應(yīng)用效果仍不樂觀，且近端使用EndoAnchor對于操作者有著較高的學(xué)習(xí)成本?？傮w而言，EndoAnchor應(yīng)用于TEVAR術(shù)的研究和相關(guān)數(shù)據(jù)較少，且效果與手術(shù)部位密切相關(guān)，其實際使用效果仍需要進一步的觀察和研究。

2.3 Ⅰa型內(nèi)漏的治療 在Preventza等[23]的研究中，13例患者于TEVAR術(shù)后發(fā)生Ⅰa型內(nèi)漏，其中5例接受保守治療，治療后內(nèi)漏仍存在，但無進一步增大；8例行二次手術(shù)干預(yù)的患者，內(nèi)漏得以有效控制。Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生，提示仍有血液進入動脈瘤或夾層假腔，意味著手術(shù)未能取到保護效果，應(yīng)立即予以干預(yù)[17]。

2.3.1 常規(guī)手術(shù)治療 對于TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏，常規(guī)術(shù)式為覆膜支架延長(Cuff)術(shù)、雜交手術(shù)和開放手術(shù)[24]。Cuff術(shù)為腔內(nèi)治療方法，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的經(jīng)驗為在近端錨定區(qū)≥2.0 cm時行Cuff術(shù)，選擇放大率(與原支架相比)為10%～15%的延長支架置于近端，并進行球囊擴張[24]。同時，此手術(shù)可合并預(yù)開窗等技術(shù)保留弓上分支[25]。雜交手術(shù)取左右鎖骨下橫切口，游離腋動脈行腋-腋轉(zhuǎn)流；之后行TEVAR術(shù)，以新支架或Cuff支架封堵近端內(nèi)漏。若需去除左頸總動脈，則行腋-腋-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)。開放手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式為支架象鼻置入術(shù)，可根據(jù)患者的具體情況行單純象鼻支架置入術(shù)或聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)或行孫氏手術(shù)。里程楠等[24]認為，若患者近端錨定區(qū)足夠，可行Cuff術(shù)；若患者近端錨定區(qū)不足或合并心臟疾病、主動脈弓部病變等，則考慮行開放手術(shù)；若患者高齡或不耐受外科手術(shù)，則行雜交手術(shù)。開放手術(shù)的效果令人滿意。此外，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院研究團隊介紹了主動脈切開，探查內(nèi)漏并應(yīng)用4-0縫線直接縫合封閉內(nèi)漏的手術(shù)經(jīng)驗，但僅有2例患者使用此術(shù)式，雖未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及患者死亡，仍需后續(xù)研究確認其療效[26]。

2.3.2 腔內(nèi)封堵術(shù) 腔內(nèi)封堵術(shù)目前多用于EVAR術(shù)后Ⅰ型和Ⅱ型內(nèi)漏的治療。對于EVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏多利用導(dǎo)管向未完全封閉的瘤體內(nèi)注射彈簧圈[27]、乙烯-乙烯醇共聚物(Onxy)[28]、纖維蛋白黏合劑(fibrin sealant，F(xiàn)S)[29]等，但上述文獻多為個案報道，目前尚缺乏相關(guān)研究探討其具體療效。對于TEVAR術(shù)后內(nèi)漏，Liu等[30]報道了利用彈簧圈對遠端內(nèi)漏進行封堵，手術(shù)成功，術(shù)后未見內(nèi)漏；Onxy用于TEVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏治療的效果亦較為理想[31]。而FS用于TEVAR術(shù)后內(nèi)漏的治療鮮見相關(guān)報道，有基礎(chǔ)研究[32]結(jié)果顯示，在豬的主動脈弓模型上，F(xiàn)S可促進支架與動脈壁貼合，但是否可應(yīng)用于臨床，仍需要進一步實驗驗證?？傮w而言，腔內(nèi)封堵術(shù)的技術(shù)尚未成熟，其安全性和有效性仍需進一步研究，其能否用于治療TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏亦需進一步探索。

2.3.3 經(jīng)皮穿刺線圈封堵術(shù) Bangard的團隊[33]報道了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺線圈封堵術(shù)治療TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏。于CT下定位內(nèi)漏位置后，進行消毒和局部麻醉，套針在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸骨旁穿刺至內(nèi)漏處。定位針頭位置，拔出針芯，接止血閥，將患者轉(zhuǎn)移至造影室，用微導(dǎo)管注入線圈，術(shù)后造影顯示內(nèi)漏消失，隨訪未見異常。Bangard等建議，選擇長度適當(dāng)?shù)奶揍樢员苊舛创┲鲃用}，穿刺入路可選擇已血栓化的瘤體內(nèi)以減少出血。此項技術(shù)目前尚無相關(guān)研究，其臨床效果仍需評估，值得期待。

2.3.4 主動脈捆扎術(shù) Chikazawa等[34]報道了采用外科手術(shù)捆扎主動脈來治療“煙囪”術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的案例，于全身麻醉下行胸骨正中切開，暴露升主動脈和主動脈弓，經(jīng)彩色多普勒超聲確定內(nèi)漏位置，以umbilical tape雙圈纏繞主動脈弓，勒緊至造影示內(nèi)漏消失，隨后將其縫合在主動脈外壁上；患者術(shù)后恢復(fù)良好，次日CT檢查未見明顯內(nèi)漏，隨訪可見動脈瘤逐漸萎縮。Krajcer等[35]采用主動脈捆扎術(shù)治療EVAR術(shù)后的近端內(nèi)漏，其使用的綁帶為12 mm Hemashield GoldTMgraft，8例患者術(shù)后均無內(nèi)漏發(fā)生，效果滿意；并且，該研究提示腔鏡下實施主動脈捆扎術(shù)具有可能性。

3 總 結(jié)

對于RTAD和Ⅰa型內(nèi)漏，傳統(tǒng)的外科手術(shù)和二次介入手術(shù)是目前的主要治療方法，相關(guān)技術(shù)已較成熟且臨床效果可靠。新技術(shù)由于較長的學(xué)習(xí)曲線，特定的患者選擇，缺少數(shù)據(jù)和相關(guān)研究，其臨床價值有待進一步的探索?？傮w而言，目前尚無具有廣泛適用性的全微創(chuàng)介入治療手段。逐漸完善現(xiàn)有技術(shù)并開發(fā)新的技術(shù)，研發(fā)新型支架，提高手術(shù)醫(yī)師的操作水平，是TEVAR術(shù)后近端并發(fā)癥預(yù)防和治療的發(fā)展方向。