上海市醫(yī)學會腦電圖與臨床神經生理?？品謺?/p>

重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一種顱外無創(chuàng)神經調控技術[1]，已在精神科、神經科、康復醫(yī)學科用于疾病治療和腦功能康復，并逐漸覆蓋至各級醫(yī)院，治療方案亦不斷推陳出新。為進一步促進rTMS的臨床應用與操作規(guī)范，上海市醫(yī)學會腦電圖與臨床神經生理?？品謺纬梢韵鹿沧R。

1 rTMS作用原理

經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)主要基于法拉第電磁感應定律，其原理為電刺激脈沖產生與放置于頭皮的磁刺激線圈垂直方向的磁脈沖，磁脈沖穿透顱骨，在大腦皮質產生感應電流[2]。當感應電流超過局部神經組織的興奮閾值時，大腦神經細胞發(fā)生去極化進而產生一系列生理學變化。rTMS則是在頭皮某個部位以固定頻率重復施加磁刺激脈沖，引起神經細胞長時程增強(long-term potential, LTP)或長時程抑制(long-term depression, LTD)效應[3]，改變大腦局部興奮性。隨磁刺激脈沖數量的增加，rTMS后續(xù)效應將會延長和鞏固[4]。

2 rTMS臨床應用適應證和禁忌證

2.1 適應癥 rTMS臨床治療適應證包括：抑郁癥、腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙。針對每個適應證，治療方案由模式、部位、磁刺激線圈類型、刺激強度、刺激頻率、刺激脈沖數和治療時長等組成，根據循證醫(yī)學證據給出相應的推薦級別(A為肯定有效，B為很可能有效，C為可能有效)[4-5]。表1為適應證及推薦治療方案總結[6-9]。

2.1.1 抑郁癥 抑郁癥是首個被批準的rTMS臨床治療適應證。rTMS是針對抑郁癥患者和抑郁發(fā)作藥物治療抵抗或不能耐受患者的推薦治療方案[10-14]。rTMS可單獨或聯(lián)合抗抑郁藥物應用于患者抑郁發(fā)作急性期的治療和抑郁發(fā)作緩解后的維持治療。經rTMS治療有效的抑郁癥患者，抑郁復發(fā)時可再次應用rTMS治療[12,15]。治療方案推薦使用高頻刺激左側背外側前額葉皮層(DLPFC)或低頻刺激右側DLPFC。急性期患者通常需要每天1次，每周3～5次的刺激治療，20～30次為1個療程，根據患者病情和療效，療程可延長至6周。鞏固期患者的治療可持續(xù)3個月，每周2或3次，再過渡至終止rTMS治療。對于病情嚴重、伴有明確消極計劃或精神病性癥狀的抑郁癥患者，除開展臨床干預研究外，一般情況下不建議單獨選擇rTMS作為臨床抗抑郁治療的方案[16]。

2.1.2 腦卒中 rTMS可以通過糾正患者腦損傷后適應不良的可塑性或增強康復時適應性的可塑性，進而促進腦卒中患者的功能恢復。目前，rTMS治療可使運動功能障礙、失語癥和偏側忽略iTBS為間斷θ短陣快速脈沖刺激；cTBS為持續(xù)θ短陣快速脈沖刺激；M1初級運動皮層；PPC為后頂葉皮層；RMT為靜息運動閾值這3種腦卒中后功能障礙患者獲益較大[5]。

表1 rTMS適應證及推薦治療方案

依據不同的功能障礙，rTMS治療方案有所區(qū)別。一般推薦rTMS后續(xù)接30～60 min的針對性康復治療。亞急性期推薦每天1次，每周5次的治療方案，10～20次為1個療程，根據患者病情和療效可連續(xù)治療2～3個療程。慢性期推薦每天1次，每周3～5次的治療方案。rTMS的療效在個體間可存在較大的差異[17]，推薦有條件的醫(yī)療單位根據神經環(huán)路機制、神經電生理和功能影像學檢查結果，評估、制訂個體化的rTMS治療方案。

2.2 禁忌證 rTMS禁忌證主要為刺激線圈或受刺激頭皮附近存在金屬異物，如顱內金屬植入物、人工耳蝸、內置脈沖發(fā)生器(腦起搏器、心臟起搏器)等；在這種情形下，rTMS容易導致內置脈沖發(fā)生器出現工作故障?；加袊乐剀|體疾病的患者、正在使用明顯降低癲癇發(fā)作閾值藥物者或濫用酒精者等，需考慮患者接受刺激治療后的風險獲益比，建議謹慎應用rTMS治療。

3 rTMS操作規(guī)范

rTMS作為一項臨床治療新技術，必須在臨床醫(yī)療機構規(guī)范開展。

3.1 rTMS治療室設置 rTMS治療場所需有足夠的空間放置rTMS儀器并進行操作，故建議治療室面積≥20 m2。建議患者臥位或坐位接受治療，并為其提供耳塞、耳罩等聽力保護裝置。治療場所應保持合適的溫度，避免rTMS設備因持續(xù)工作導致機器過熱。治療室需配備供氧及監(jiān)護設備、搶救設備和藥品、通訊工具，以及紫外線照射消毒裝置。

3.2 rTMS操作人員資質及職責 新開展rTMS臨床技術的醫(yī)療機構，應配備至少1名具有資質的臨床醫(yī)師，其須在已經獲得開展rTMS資質的臨床機構接受1個月以上的理論和實踐培訓，并獨立完成一定數量患者的rTMS治療，且經考核合格。由臨床醫(yī)師制訂患者的rTMS治療方案，監(jiān)督rTMS治療全過程，評估治療效果，處理不良反應等。rTMS設備可由醫(yī)技人員操作，在臨床醫(yī)師督導下實施治療。醫(yī)技人員上崗前須接受rTMS理論和操作培訓，內容包括rTMS治療操作、運動閾值測定、不良反應的觀察和處置等。

3.3 rTMS治療規(guī)范化流程

3.3.1 治療前告知和評估 rTMS治療前，須向患者及其家屬告知治療方案、可能發(fā)生的不良反應及應對方案。臨床醫(yī)師須明確患者的病史和藥物使用情況，核查心電圖、腦電圖、MRI等檢查結果，排除rTMS禁忌證和可能存在的安全風險，判斷患者是否適合接受rTMS治療，并確定治療參數。表2為rTMS治療安全風險評估。

表2 rTMS治療安全風險評估[13]

3.3.2 RMT的檢測及治療強度 rTMS治療強度通常以RMT為參考值，采用rTMS儀器最大輸出強度的百分比表示。在靶肌肉完全松弛的狀態(tài)下， RMT可應用目測法或運動誘發(fā)電位(motor evoked potential, MEP)檢測法來確定。目測法操作標準[18]：10次檢測中5次可誘發(fā)出靶肌肉最小運動時的最低刺激強度。MEP檢測法操作標準[19]：10次檢測中5次可誘發(fā)靶肌肉50 μV的MEP所需的最低刺激強度。RMT檢測準確度對療效、安全性至關重要，推薦使用MEP檢測法。

推薦 rTMS首次治療強度≤100% RMT，之后逐漸增加至治療方案強度。連續(xù)治療超過2周、治療藥物的種類及劑量有明顯調整，或存在其他可能影響皮質興奮性的情況時，應重新檢測患者RMT，并相應調整治療強度。

3.3.3 治療靶點定位 定位治療靶點有3種常用方法。①測定 RMT 以找到M1位點為參考點，根據治療靶點與參考點的距離，在頭皮表面沿相應方向移動該距離。以抑郁癥的左側DLPFC靶點為例，從左側M1區(qū)向前平移5 cm，即“標準5 cm法”[20]。②以腦電10-20電極安放系統(tǒng)[21]或定位帽為參考，選擇接近的電極位置，如左側DLPFC可選擇F3導聯(lián)位置。③借助影像學導航系統(tǒng)，以結構、功能等MRI影像檢測引導靶點進行精準定位[22]。

3.3.4 治療后評估與記錄 完整記錄rTMS治療過程，需包含以下要素：①臨床醫(yī)師對患者的評估記錄，包括明確的診斷、rTMS治療目的和治療的風險獲益情況；②患者的病史、體格檢查結果及rTMS安全篩查表；③rTMS治療方案；④療效和風險告知書；⑤單次rTMS治療記錄，含患者信息、RMT、治療參數、治療時間；⑥建立不良反應記錄模板，記錄每次行rTMS治療的不良反應情況，必要時由臨床醫(yī)師調整治療方案；⑦每周或每2周評估臨床療效；⑧治療方案調整說明；⑨其他醫(yī)療記錄要求的信息。

4 rTMS不良反應及處理建議

為降低rTMS不良反應的發(fā)生風險，推薦在臨床實踐和研究中保證TMS安全性，考慮倫理和應用指南[23]建議的安全刺激參數范圍內選擇rTMS治療方案。治療過程中，rTMS操作人員須持續(xù)觀察是否有影響rTMS治療安全的情況發(fā)生，如患者出現嚴重不良反應，建議立即中止rTMS治療。

rTMS治療可能引起的不良反應。① 誘發(fā)抽搐發(fā)作。該反應為rTMS引起的最嚴重的不良反應。在TMS的安全指南和操作規(guī)范[24]制訂后，rTMS誘發(fā)抽搐發(fā)作的患者比例顯著降低。rTMS治療室須制訂意外抽搐發(fā)作的處理方案，并對臨床醫(yī)師和操作人員進行相關培訓。②暈厥。該反應發(fā)作短暫,較抽搐發(fā)作更為常見。先兆期，患者可有“我想躺下來”或“我透不過氣”，以及視野變窄、黑視和感覺發(fā)熱等主訴，并伴有心動過緩和脈搏缺失等支持循環(huán)性暈厥的體征；當患者出現循環(huán)性暈厥時，可主訴內臟不適、惡心、嘔吐、頭暈、面色蒼白、出汗等。③疼痛。該反應較常見，多為一過性，與患者敏感程度、刺激方案有關。治療前應告知患者rTMS可能會產生疼痛不適。④一過性精神癥狀。如躁狂、焦慮、激越、自殺意念和失眠等，較少見。若出現相關反應可暫時中止治療并觀察。⑤聽力損失或耳鳴。rTMS治療產生磁刺激時的瞬間聲音強度可超過聽覺系統(tǒng)能承受的安全范圍，建議治療中采用聽力保護裝置(如耳塞)。應特別慎重應用rTMS對幼兒、耳部噪聲導致聽力下降或合并使用耳毒性藥物的患者進行治療，僅在治療可獲益的情況下使用。表3為上述rTMS不良反應的應對建議總結。

表3 常見rTMS不良反應及處理建議[13]

5 rTMS在特殊人群中的使用

rTMS在以下人群中使用時，需充分評估患者風險獲益比。①兒童。需特別注意與神經發(fā)育相關的因素，如皮質興奮性的成熟、囟門閉合和外耳道的發(fā)育情況等。除臨床亟需(如難治性癲癇或特殊精神狀況)，一般情況下不建議對兒童使用rTMS[25]。②孕婦。磁場強度隨距離增加迅速衰減，對處在妊娠期的患者和操作人員，需距離工作中的線圈≥60 cm[26]。除急需做出重要診斷，應避免對孕婦的腰部進行相關刺激。

6 rTMS臨床研究新進展

隨著隨機對照臨床試驗的開展，rTMS除在治療抑郁癥和腦卒中方面取得一定進展外，2021年，2項應用rTMS治療的新方案獲得美國FDA許可。①強迫癥?？刹捎肏7型號深部線圈，以高頻20 Hz模式作用于患者的背內側前額葉皮層和前扣帶回[27]。②戒煙。可采用H4型號深部線圈，以高頻10 Hz模式作用于患者的雙側前額葉皮層和腦島[28]。rTMS相關的臨床研究不斷提供證據，支持該技術在其他疾病領域的應用。對于輕度認知障礙患者，rTMS治療聯(lián)合認知訓練可改善認知功能；高頻rTMS干預右側DLPFC可治療創(chuàng)傷后應激障礙等[5]。

對于本市尚未批準的臨床適應證，建議具有一定資質的rTMS臨床醫(yī)療機構提出臨床研究方案，在獲得醫(yī)院倫理委員會審核、批準后實施，并在中國或國際臨床試驗注冊中心進行注冊，及時披露干預方案和療效信息。在獲得一定規(guī)模臨床療效和安全性驗證數據后，申請新增臨床技術服務項目，以促進臨床試用和臨床應用。

7 總結和展望

rTMS治療作為新型顱外神經調控技術，具有無創(chuàng)、不良反應輕微的特點，適宜在臨床擴大范圍應用，形成可復制、可推廣的臨床應用和操作規(guī)范。這不僅有利于rTMS臨床應用的良性、有序發(fā)展，提升醫(yī)療服務質量，也將促進rTMS等新型神經調控技術的進一步研發(fā)，更好地滿足臨床多層次服務需求。

共識討論專家及其單位丁晶(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、朱國行(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、吳毅(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、吳惠涓(海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院)、鄧鈺蕾(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、王繼軍(上海市精神衛(wèi)生中心)、唐鶯瑩(上海市精神衛(wèi)生中心)、張?zhí)旌?(上海市精神衛(wèi)生中心)

共識執(zhí)筆專家及其單位唐鶯瑩(上海市精神衛(wèi)生中心)、吳毅(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、王繼軍(上海市精神衛(wèi)生中心)