周紹榮 張 鵬 焦蘭農(nóng) 陳秋蘭 姚建根 江 濤

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是常見的肝膽外科疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，有10%～20%慢性結(jié)石性膽囊炎患者合并膽總管結(jié)石[1-2]，且患病率逐年升高。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查術(shù)(LCCBDE)是目前臨床常用的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有手術(shù)微創(chuàng)化、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]；但術(shù)中仍需切開膽總管，術(shù)后留置T管時(shí)間超過2周，給患者帶來諸多不便[4]。隨著微創(chuàng)理念的深入，膽囊管作為自然腔道，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+經(jīng)膽囊管行膽總管取石術(shù)(LTCBDE)更具微創(chuàng)優(yōu)勢，更符合加速康復(fù)外科理念。本研究旨在探討LTCBDE治療膽總管結(jié)石的有效性與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2019年12月間在泰州市中醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的55例慢性結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均通過腹部超聲和磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診。其中男24例、女31例；年齡范圍24～76歲，年齡為(56.17±16.63)歲。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為LTCBDE組(26例)和LCCBDE組(29例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膽總管結(jié)石直徑<10 mm，膽總管結(jié)石數(shù)量≤3枚；②肝功能Child分級(jí)A級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性胰腺炎或膽管炎；②合并肝硬化及凝血功能障礙；③有上腹部手術(shù)史和(或)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療史；④膽囊管內(nèi)徑<0.5 cm或膽囊管扭曲；⑤合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管下端結(jié)石嵌頓。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)[倫理號(hào)為2018-062-01(技)]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 LTCBDE組采用“四孔法”行腹腔鏡手術(shù)，取平臥位，行氣管插管全身麻醉后建立氣腹，壓力維持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，充分顯露膽囊三角(Calot三角)，分離膽囊動(dòng)脈及膽囊管。以可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈后于遠(yuǎn)端電鉤離斷，以鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端(防止膽汁流入腹腔和膽囊內(nèi)結(jié)石脫落)，于Winslow孔處放置顯影小紗布1塊；于膽囊管匯入部遠(yuǎn)端約1 cm處斜行剪開膽囊管前壁但不剪斷，隨后將膽道鏡鏡頭經(jīng)劍突下穿刺器Trocar置入腹腔經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽道探查。對(duì)于內(nèi)徑較小的膽囊管，可先以直角鉗將其輕輕擴(kuò)張；如膽道鏡不能順利通過膽囊管進(jìn)入膽總管或膽總管結(jié)石較大(直徑≥8 mm)或膽囊管偏短，則經(jīng)膽囊管向膽總管做斜縱行小切口(非垂直切口，以免術(shù)后發(fā)生膽管狹窄)剪開膽囊管匯合部[5]，以膽道鏡能順利進(jìn)入膽總管為度；在膽道鏡引導(dǎo)下，應(yīng)用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石，仔細(xì)檢查并確認(rèn)膽管無結(jié)石殘留，膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮良好，于距膽總管0.5 cm處以可吸收夾夾閉膽囊管并切除膽囊，膽囊管匯入部切開者以3-0可吸收縫線行膽囊管成形縫合；Winslow孔放置負(fù)壓引流管，觀察腹腔引流情況。術(shù)后給予患者常規(guī)的解痙、抗炎、支持治療。

LCCBDE組的麻醉方法、患者體位、穿刺孔、Calot三角的處理同LTCBDE組，術(shù)中膽囊管暫不離斷以利于膽總管暴露；經(jīng)細(xì)針穿刺證實(shí)為膽總管后，縱行切開膽總管1.0 cm，將膽道鏡鏡頭經(jīng)劍突下Trocar置入腹腔，應(yīng)用取石籃取出膽管內(nèi)結(jié)石；經(jīng)膽道鏡確認(rèn)膽管無結(jié)石殘留后放置T管，以3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管；最后將膽囊完整切除，Winslow孔放置負(fù)壓引流管。術(shù)后治療同LTCBDE組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般資料(性別構(gòu)成、年齡)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)，記錄患者出院時(shí)至術(shù)后2周時(shí)的消化道癥狀分級(jí)評(píng)分，以及隨訪3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(膽漏、出血、膽管狹窄、膽管殘余結(jié)石)的發(fā)生情況。

1.4 消化道癥狀分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 本次研究根據(jù)手術(shù)及術(shù)后下消化道功能恢復(fù)的特點(diǎn)，參照消化道癥狀分級(jí)評(píng)分表(gastrointestinal symptom rating scale，GSRS)并進(jìn)行適當(dāng)修改，選擇食欲差、臍周痛、腹瀉、便秘、下腹脹、排氣增多、硬糞共7項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)對(duì)應(yīng)分值為0～3分，0分為無癥狀，1分為輕微癥狀，2分為中度癥狀，3分為嚴(yán)重癥狀，最后每項(xiàng)相加得出總分，分值越高提示患者胃腸道癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 LTCBDE組男11例、女15例；年齡范圍24～75歲，年齡為(55.08±11.64)歲。LCCBDE組男13例、女16例，年齡范圍27～76 歲，年齡為(57.20±14.77)歲。兩組間患者性別構(gòu)成、年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 LTCBDE組術(shù)中出血量顯著少于LCCBDE組(P<0.05)，術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于LCCBDE組(P值均<0.05)。兩組間手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組術(shù)后消化道癥狀分級(jí)評(píng)分比較 LTCBDE組術(shù)后消化道癥狀分級(jí)評(píng)分總分為(2.65±1.41)分，顯著低于LCCBDE組的(4.24±2.06)分(P<0.05)。LTCBDE組食欲差、便秘、硬糞的評(píng)分均顯著低于LCCBDE組(P值均<0.05)，兩組間腹瀉、臍周痛、下腹脹、排氣增多評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后消化道癥狀分級(jí)評(píng)分的比較 [M(P25,P75),分]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 LCCBDE組術(shù)后1例患者發(fā)生膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%(1/29)，該患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院；LTCBDE組術(shù)后無1例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。兩組間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中均無中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，LTCBDE組有1例患者因取石困難而改行LCCBDE。所有患者均痊愈出院，出院后隨訪3個(gè)月，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊結(jié)石是我國常見的疾病之一，隨著生活條件的改善，其發(fā)病率日趨增高。Ibrarullah等[6]報(bào)道，膽囊結(jié)石患者中合并膽總管結(jié)石者約占21.2%，膽總管結(jié)石易引起全身黃疸、膽管炎和膽源性胰腺炎，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重影響。膽總管結(jié)石的手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphinc terotomy，EST)和LCCBDE術(shù)，但上述手術(shù)方式均存在局限性，如破壞了Oddi括約肌的完整性、留置T管給患者生活帶來不便，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等降低了患者的生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和加速康復(fù)外科理念的普及，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑治療膽總管結(jié)石的手術(shù)方式逐漸在臨床開展[7]，無需開腹，不破壞Oddi括約肌，術(shù)中不切開膽總管，維持了正常的膽道生理功能，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的手術(shù)方法，更具微創(chuàng)化的優(yōu)勢[8-9]。LCCBDE術(shù)中膽總管一期縫合對(duì)患者的創(chuàng)傷小，但要求患者膽總管直徑>10 mm，且無明顯炎癥水腫[10]。多項(xiàng)研究[9，11-12]結(jié)果表明，與LCCBDE+膽總管一期縫合相比，LTCBDE術(shù)后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率更低；在符合適應(yīng)證的前提下，可優(yōu)先考慮行LTCBDE，膽總管直徑為8～10 mm的患者從中獲益更大。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者均痊愈出院，且隨訪3個(gè)月，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提示兩種術(shù)式均安全有效。兩組間手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LTCBDE組術(shù)中出血量顯著少于LCCBDE組，術(shù)后首次排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于LCCBDE組；結(jié)果表明，LTCBDE更具有效性和安全性，能減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，從而進(jìn)一步減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。因此，LTCBDE已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式。Hanif等[14]的研究結(jié)果表明，LTCBDE術(shù)中無需切開膽總管，是一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果明確的膽總管取石方法，并且避免了膽總管切開后留置T管所引起的并發(fā)癥發(fā)生，顯著縮短了住院時(shí)間；建議將LTCBDE作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法。本研究中患者腹腔引流時(shí)間(>3 d)及術(shù)后住院時(shí)間(>7 d)均較長，考慮與臨床醫(yī)師術(shù)后管理思路保守，以及大多數(shù)患者要求待身體恢復(fù)良好、在院拆線后出院有關(guān)。在今后的工作中，隨著技術(shù)的熟練、思路的更新，應(yīng)做好患者的圍手術(shù)期管理和宣教工作，以縮短引流管放置時(shí)間和住院時(shí)間，更好地發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)后快速康復(fù)的優(yōu)勢。

LTCBDE術(shù)后無需通過T管引流膽汁，保留了膽汁的消化作用。本研究結(jié)果顯示，LTCBDE組術(shù)后消化道癥狀分級(jí)評(píng)分總分顯著低于LCCBDE組，且患者的食欲差、便秘及硬糞評(píng)分均顯著低于LCCBDE組，表明行LTCBDE的患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于行LCCBDE的患者。由此可見，保留膽汁對(duì)于患者術(shù)后的食欲和消化功能促進(jìn)作用明顯，更體現(xiàn)了加速康復(fù)外科理念的優(yōu)勢。

LTCBDE的手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，并能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是最理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。然而，LTCBDE仍受各種條件的限制：膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)入肝總管的操作較困難，且膽囊管匯合部切開方向?yàn)橄蛳滦笨v行切開，故須選擇不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；目前泰州市中醫(yī)院膽道鏡的直徑為5 mm，膽囊管內(nèi)徑、膽總管直徑和結(jié)石直徑均需符合相應(yīng)的條件，否則難以置入膽道鏡或在置入膽道鏡過程中造成膽管撕裂；如膽總管下端狹窄不通暢，經(jīng)膽囊管途徑或膽管一期縫合的手術(shù)方式，術(shù)后易發(fā)生膽總管壓力升高導(dǎo)致的一系列風(fēng)險(xiǎn)(膽漏、膽道出血和肝功能損害等)。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握LTCBDE的手術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前腹部超聲或MRCP檢查確診的膽總管結(jié)石，不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，且膽總管結(jié)石數(shù)量≤3枚，膽總管結(jié)石直徑<10 mm[15]；②膽總管直徑>0.8 cm，膽總管下端無狹窄和結(jié)石嵌頓；③膽囊管內(nèi)徑≥0.5 cm；④膽總管壁無明顯的急性炎癥水腫。如膽總管結(jié)石較大，取出困難或膽囊管較短時(shí)，將膽囊管向匯入部斜縱形切開，而非垂直于膽總管切開，可方便取出[16]，結(jié)石取盡后以3-0可吸收縫線行膽囊管成形縫合；如術(shù)前檢查提示無膽總管下端狹窄，術(shù)中膽道鏡見十二指腸乳頭開合正常即可，不可反復(fù)刺激十二指腸乳頭，以免因刺激所致水腫造成術(shù)后膽道壓力升高引發(fā)膽漏[17]。鑒于上述原因，術(shù)后常規(guī)給予解痙藥物。Chuang等[7]的研究結(jié)果亦顯示，膽道鏡經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽總管探查，并行膽總管結(jié)石去除術(shù)，取得了一定療效。

綜上所述，LTCBDE治療膽總管結(jié)石具有安全、患者痛苦小、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，保留了膽道系統(tǒng)的完整性，使微創(chuàng)外科的優(yōu)勢最大化，從而提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者健康狀況、心理因素、依從性和合并癥等，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)患者具體情況選擇最佳的個(gè)體化治療方案，術(shù)者熟練掌握腹腔鏡和膽道鏡的操作，遵循安全、有效的原則，從而提高手術(shù)成功率。