郭高正 王怡明 鄭雪平

高位復(fù)雜性肛瘺是指有2條以上瘺管，且位于肛管直腸環(huán)以上，并有2個以上外口或內(nèi)口的肛瘺，是治療極為棘手的肛腸外科疾病，術(shù)后易致肛門功能受損，經(jīng)久難愈，日久有惡變之虞，在歐美有“良性癌癥”之稱。由于臨床醫(yī)師診治水平和治療理念存在差異，高位復(fù)雜性肛瘺的治療效果參差不齊，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。肛腸外科醫(yī)師對潛在可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險因素加以客觀評估與控制，對提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。本研究旨在探討高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究的方法收集2016年12月—2019年9月在南京市中醫(yī)院肛腸中心接受手術(shù)治療的426例高位復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料，其中男320例、女106例；年齡范圍7～68歲，年齡為(36.65±12.94)歲。根據(jù)隨訪期間復(fù)發(fā)情況，將患者分為復(fù)發(fā)組(71例)和未復(fù)發(fā)組(355例)。所有患者均符合《肛瘺臨床診治指南》(2006年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均經(jīng)彩色三維腔內(nèi)超聲和(或)MRI檢查診斷為高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后病理檢查證實為肛瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸陰道瘺、特異性肛瘺(結(jié)核性肛瘺、克羅恩病肛瘺等)，合并精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、炎性腸病及腫瘤等。本研究符合2013年制訂的《赫爾辛基宣言》的要求，并獲患者的知情同意。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水，術(shù)區(qū)備皮，清潔灌腸。手術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取側(cè)臥位(患側(cè)在下)或截石位，術(shù)區(qū)以聚維碘酮消毒液消毒3遍。行高位復(fù)雜性肛瘺切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)或括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)，手術(shù)均由同一組高年資副主任醫(yī)師完成。術(shù)后予廣譜抗生素抗感染治療3 d，術(shù)后第2天起，傷口行常規(guī)換藥，予聚維碘酮消毒液消毒，凡士林紗條填塞傷口，早晚各1次，直至傷口完全愈合，必要時予止痛處理。行切開掛線術(shù)治療的患者掛線橡皮筋松弛后，予以再次緊線，直至橡皮筋脫落。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的一般資料(包括年齡，性別構(gòu)成，BMI，病程，手術(shù)方式，出院后有無定期至醫(yī)院換藥，有無糖尿病史、吸煙史、既往肛瘺手術(shù)史，內(nèi)口是否明確)，術(shù)后隨訪(通過門診復(fù)查、電話詢問的方式)傷口情況、復(fù)發(fā)時間(從手術(shù)當(dāng)天開始計算)，以及復(fù)發(fā)終點事件(肛瘺復(fù)發(fā))。隨訪時間截至2019年11月30日。

1.4 術(shù)后復(fù)發(fā)判斷 隨訪期間如出現(xiàn)以下情況之一，結(jié)合?？茩z查及輔助檢查結(jié)果證實，則表明復(fù)發(fā)。①術(shù)后1年手術(shù)切口和(或)肛瘺外口未完全愈合；②出現(xiàn)新發(fā)外口[1]；③原手術(shù)部位出現(xiàn)紅腫、疼痛、腫塊、破潰、流膿等癥狀，再次收入院行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 所有患者的隨訪時間為(12.07±8.67)個月(隨訪時間范圍0～35個月)。復(fù)發(fā)組患者年齡顯著小于未復(fù)發(fā)組(P=0.017)，性別構(gòu)成比顯著高于未復(fù)發(fā)組(P=0.021)，BMI顯著大于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)，出院后未定期至醫(yī)院換藥的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)，有肛瘺手術(shù)史的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)，行切開掛線術(shù)的患者比例顯著低于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)，行直腸黏膜瓣推移術(shù)、LIFT的患者比例均顯著高于未復(fù)發(fā)組(P值均<0.001)，內(nèi)口不明確的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.001)。兩組間患者的病程、糖尿病史、吸煙史的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。切開掛線術(shù)的治愈率為86.55%(309/357)，直腸黏膜瓣推移術(shù)的治愈率為69.44%(25/36)，LIFT的治愈率為63.64%(21/33)；3組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 單因素Cox回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素 單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，性別、BMI、出院后未定期至醫(yī)院換藥、有肛瘺手術(shù)史、內(nèi)口不明確和手術(shù)方式(直腸黏膜瓣推移術(shù)和LIFT)是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P值均<0.05)，年齡、糖尿病史、病程不是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P值均>0.05)。見表2。

表2 單因素Cox回歸分析高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

2.3 出院后有無定期至醫(yī)院換藥患者術(shù)后累積未復(fù)發(fā)率比較 出院后未定期至醫(yī)院換藥的患者累積未復(fù)發(fā)率為66.38%，顯著低于出院后定期至醫(yī)院換藥患者的89.68%(HR為3.813，95%CI為3.242～9.602，P<0.001)。見圖1。

圖1 出院后有無定期至醫(yī)院換藥患者累積未復(fù)發(fā)率的Kaplan-Meier曲線

2.4 3種手術(shù)方式患者術(shù)后累積未復(fù)發(fā)率比較 切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)、LIFT的術(shù)后累積未復(fù)發(fā)率分別為86.55%、69.44%、63.64%，3種手術(shù)方式的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.001)。見圖2。

圖2 3種手術(shù)方式患者術(shù)后累積未復(fù)發(fā)率的Kaplan-Meier曲線

2.5 多因素Cox回歸分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素 多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，出院后未定期至醫(yī)院換藥、有肛瘺手術(shù)史、直腸黏膜瓣推移術(shù)和內(nèi)口不明確是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P值均<0.05)。性別、LIFT和BMI均不是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P值均>0.05)。見表3。

表3 多因素Cox回歸分析高位復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素

3 討 論

肛腸外科醫(yī)師普遍認(rèn)為，患者年齡是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素。Hamadani等[2]研究結(jié)果表明，年齡<40歲為肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組患者年齡顯著小于未復(fù)發(fā)組，但單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示患者年齡并非肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。糖尿病也被肛腸外科醫(yī)師認(rèn)為是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素，但本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組間有糖尿病史患者比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，單因素Cox回歸分析結(jié)果亦顯示糖尿病史不是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。糖尿病史是否為肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素尚待進(jìn)一步的大樣本研究確證，糖尿病患者作為特殊人群應(yīng)受到臨床醫(yī)師的重視。

本研究中，男性患者320例，女性患者106例，男女患者比例為3.02∶1，與研究[3-8]報道的男女比例約為(2～4)∶1相符。以往有研究[9]認(rèn)為，肛瘺發(fā)生與激素水平相關(guān)。另有研究[2]認(rèn)為，男性肛門括約肌張力高于女性，易造成肛腺導(dǎo)管阻塞及肛腺發(fā)炎，從而導(dǎo)致男性肛瘺發(fā)生率較女性高。以上研究結(jié)果均表明，性別可能與肛瘺的發(fā)生有關(guān)。本研究單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，性別是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素；但多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，性別并非肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。由此推測，男性雄激素水平高于女性是男性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高于女性的主要原因；其次，男性肛門括約肌張力較女性高，術(shù)后括約肌收縮程度大，更易導(dǎo)致傷口引流不暢；此外，還可能與男性吸煙、喝酒等不良嗜好有關(guān)。

既往肛瘺手術(shù)史對高位復(fù)雜性肛瘺患者手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生重要影響，甚至在很大程度上決定了術(shù)后轉(zhuǎn)歸[10]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組有肛瘺手術(shù)史的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組，單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示有肛瘺手術(shù)史是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示有肛瘺手術(shù)史是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素；與Li等[11]的研究結(jié)果相符。肛瘺發(fā)生的早期，病情往往并不復(fù)雜，但針對性不強(qiáng)、目標(biāo)不明確、不合理、不規(guī)范的手術(shù)，可能會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至使病情變復(fù)雜，增加了后續(xù)治療的難度。分析其原因為手術(shù)后肛周局部皮膚形成瘢痕，使肛瘺原有的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，影響再次手術(shù)時術(shù)者對瘺管的準(zhǔn)確判斷。Emile等[12]的研究也證實了這一點，肛門內(nèi)超聲對復(fù)發(fā)性肛瘺病理解剖的敏感性低于原發(fā)性肛瘺。因此，復(fù)發(fā)性肛瘺手術(shù)中應(yīng)格外小心謹(jǐn)慎，操作應(yīng)認(rèn)真細(xì)致。

“內(nèi)口問題”(內(nèi)口不明確、遺漏內(nèi)口、內(nèi)口處理不當(dāng)?shù)?被肛腸外科醫(yī)師認(rèn)為是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，有“內(nèi)口不除瘺不愈”之說。因此，精準(zhǔn)尋找內(nèi)口并合理處理內(nèi)口對成功治療肛瘺尤為重要。肛瘺術(shù)中不能準(zhǔn)確尋找內(nèi)口預(yù)示著手術(shù)效果不佳，這一結(jié)論已被多項研究[1,13-14]證實。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組內(nèi)口不明確患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組，單因素Cox回歸分析顯示內(nèi)口不明確是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，多因素Cox回歸分析顯示內(nèi)口不明確是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。有研究[15]結(jié)果顯示，內(nèi)口不明確的患者肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險是內(nèi)口明確者的20倍。由于高位復(fù)雜性肛瘺特殊的病理和生理環(huán)境，難以尋找內(nèi)口，術(shù)中用探針自外口循管道“順藤摸瓜”式尋找內(nèi)口，當(dāng)遇到阻力不能順利探明內(nèi)口時，通常將探針彎曲成鉤，從肛內(nèi)可疑內(nèi)口處逆行探查，寬大空曠的內(nèi)口可順利通過，但經(jīng)過多次手術(shù)的肛瘺內(nèi)口因閉合而不易探得。此外，若盲目、缺乏耐心或粗暴地用探針探查易形成“人造內(nèi)口”，從而遺漏真正的內(nèi)口。對此，術(shù)前可根據(jù)Goodsall規(guī)則[16]初步判斷內(nèi)口的位置，同時結(jié)合直腸指診、肛門鏡檢查，以及注射顯色劑等方法來明確內(nèi)口位置；對于既往手術(shù)失敗或病情復(fù)雜的患者，術(shù)前需行彩色三維腔內(nèi)超聲或MRI檢查。

肛瘺手術(shù)大體可分為切開括約肌手術(shù)和保留括約肌手術(shù)兩大類。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組行切開掛線術(shù)的患者比例顯著低于未復(fù)發(fā)組，行直腸黏膜瓣推移術(shù)、LIFT的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組，單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)方式(直腸黏膜瓣推移術(shù)和LIFT)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，直腸黏膜瓣推移術(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素；3種手術(shù)方式術(shù)后累積未復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，切開掛線術(shù)的累積未復(fù)發(fā)率顯著高于另外兩種術(shù)式。上述結(jié)果表明，切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效優(yōu)于其他兩種手術(shù)方式，在保證肛門功能完好的前提下，切開掛線術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的理想術(shù)式。研究結(jié)果顯示，切開掛線術(shù)治愈率為79%～100%[17]，LIFT治愈率為60%～95%[18-19]，皮瓣推移術(shù)治愈率為59%～97%[20-21]。本研究中，切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)、LIFT治愈率分別為86.55%、69.44%、63.64%，均在文獻(xiàn)報道范圍之內(nèi)。高位復(fù)雜性肛瘺的管腔深大，瘺管多縱橫交錯，且位置較高，LIFT中操作困難，部分支管無法處理甚至被遺漏；其次，LIFT結(jié)扎瘺管的絲線可能會松動，縫合括約肌間手術(shù)切口后易造成引流不暢，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高。直腸黏膜瓣推移術(shù)只是單純封堵內(nèi)口以切斷感染發(fā)生的途徑，但已感染的瘺管組織未能清除，加之高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口通常有2個或2個以上，推移皮瓣時可能僅處理了其中1個內(nèi)口，遺漏了其他內(nèi)口，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

手術(shù)之外，術(shù)后科學(xué)的創(chuàng)面管理亦為高位復(fù)雜性肛瘺治療中不可或缺的一部分，是治療取得成功的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組出院后未定期至醫(yī)院換藥的患者比例顯著高于未復(fù)發(fā)組。單因素Cox回歸分析顯示，出院后未定期至醫(yī)院換藥是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。多因素Cox回歸分析顯示，出院后未定期至醫(yī)院換藥是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且出院后未定期至醫(yī)院換藥的患者累積未復(fù)發(fā)率顯著低于出院后定期至醫(yī)院換藥患者。對出院后未定期至醫(yī)院換藥而復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，傷口普遍存在由于換藥不到位所致的假性愈合、異物殘留、引流不暢、腐肉堆積、瘢痕增生等?？偨Y(jié)上述情況發(fā)生的原因如下：①出院后每日按時換藥，但患者家屬換藥動作不嫻熟，缺乏操作經(jīng)驗；患者因傷口疼痛不能配合，家屬無從下手；家屬不能正確判斷創(chuàng)面是否正常，當(dāng)出現(xiàn)異常時，無法處理。②部分患者出院后選擇至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或診所換藥，非肛腸外科的?？漆t(yī)師對肛門部手術(shù)創(chuàng)面的處理缺乏經(jīng)驗。③另有部分患者因各種原因，未定期至醫(yī)院換藥；個別患者因懼怕疼痛，僅行局部熏洗坐浴處理。針對上述問題，出院時應(yīng)對患者進(jìn)行宣教，囑其定期至醫(yī)院換藥，或在出院前指導(dǎo)患者家屬正確換藥，以提高換藥效果，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述，出院后未定期至醫(yī)院換藥、有肛瘺手術(shù)史、直腸黏膜瓣推移術(shù)和內(nèi)口不明確是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。在臨床實踐中，肛腸外科醫(yī)師應(yīng)引起重視，將每一例肛瘺患者視為潛在的復(fù)發(fā)的病例來對待，可避免或減少術(shù)后復(fù)發(fā)，為提高高位復(fù)雜性肛瘺總體手術(shù)治愈率提供更大的幫助。