陳淏，林紫鴻，施毅

廈門大學附屬福州第二醫(yī)院（福建省創(chuàng)傷骨科急救與康復臨床醫(yī)學研究中心）骨科，福建福州 350007

橈骨遠端骨折（distal radius fracture，DRF）是四肢長干骨的常見骨折類型，即距離橈骨下端關節(jié)面3 cm內(nèi)的骨折[1]。據(jù)相關調(diào)查顯示，DRF約占全身骨折的5%，其病因與外傷密切相關[2]。橈骨遠端為骨密質(zhì)與骨松質(zhì)的交匯處，解剖結(jié)構(gòu)較為薄弱，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，所以在摔傷等低能量損傷作用下極易發(fā)生DRF?，F(xiàn)階段，老年DRF患者通常采用手法復位外固定、手法復位克氏針固定、切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。其中手法復位外固定技術(shù)一直是治療DRF的主要方案，但一些研究發(fā)現(xiàn)手法復位難以完全恢復解剖關系，尤其是伴有關節(jié)面塌陷時，手法復位外固定治療后易導致腕關節(jié)應力變化，使腕關節(jié)發(fā)生退行性病變[3]。同時，腕關節(jié)活動頻繁，對于功能恢復具有較高的要求，若治療不當極易引起腕關節(jié)僵硬與慢性疼痛，甚至影響手部功能，繼而影響患者的日常生活活動能力。近年來，隨著掌側(cè)鋼板的應用，切開復位內(nèi)固定技術(shù)在DRF治療中的占比日益增高[4]。為了進一步完善老年DRF患者的治療方案，方便選擇2019年1月—2021年10月廈門大學附屬福州第二醫(yī)院的31例老年DRF患者為研究對象，應用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療，并與常規(guī)手法復位石膏內(nèi)固定治療者的效果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院就診的62例老年DRF患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組（31例）與研究組（31例）。對照組中男17例，女14例；年齡60~76歲，平均（68.54±2.68）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）為17.51~29.65 kg/m2，平 均（23.02±1.85）kg/m2；致傷原因為摔傷18例，交通傷13例；骨折類型為巴頓（Barton）骨折6例、柯雷氏（Colles）骨折20例、史密斯（Smith）骨折5例；其中合并高血壓6例，高脂血癥3例，冠心病3例。研究組中男19例，女12例；年齡62~77歲，平均（68.50±2.32）歲；BMI為17.58~29.60 kg/m2，平均（23.08±2.02）kg/m2；致傷原因為摔傷19例，交通傷12例；骨折類型為Barton骨折5例、Colles骨折21例、Smith骨折5例；其中合并高血壓7例，高脂血癥3例，冠心病2例。兩組一般資料（性別、年齡、BMI、骨折類型、合并癥）對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。本研究方案已取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合第4版修訂本《實用骨科學》[5]中對于DRF的診斷標準，且經(jīng)CT、X線等影像學檢查證實者；年齡≥60歲者；新鮮骨折（骨折時間<3周）者；意識清晰且認知功能良好者；患者與其家屬已對本次研究方案知情同意。

排除標準：骨結(jié)核、惡性腫瘤等所致的病理性骨折者；合并內(nèi)分泌疾病、凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病者；臟器功能不全者；心腦血管嚴重病變者；創(chuàng)面嚴重污染或大面積組織缺損者；陳舊性骨折者；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；合并同側(cè)腕關節(jié)脫位或腕骨骨折者；傷前患側(cè)腕關節(jié)功能障礙或合并風濕性關節(jié)炎者。

1.3 方法

對照組行手法復位聯(lián)合石膏外固定治療，方法：臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒后在C臂X線透視下進行復位，恢復肱骨長度，調(diào)節(jié)尺骨角度與手掌傾斜角度，確保關節(jié)面平整，完成復位后予以石膏外固定。根據(jù)患者的愈合情況拆除石膏，通常為復位后4~6周，之后開展循序漸進的腕關節(jié)屈伸、手指各關節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)等功能訓練。

研究組行經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)，方法：臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥體位，在魚際紋向近端做“S”形的延長切口，沿橈側(cè)腕屈肌與橈動脈進入，暴露出骨折端及移位骨塊，撬拔與牽引復位骨折端。根據(jù)患者情況選擇適宜的鎖定加壓鋼板，將其置入橈骨遠端掌側(cè)，C臂X線機下觀察鋼板放置部位，以及復位情況，若無異常置入鎖釘螺釘，常規(guī)引留，關閉切口。若患者粉碎骨折嚴重或伴有嚴重骨質(zhì)疏松可予以石膏外固定2周。根據(jù)患者的情況，通常在術(shù)后48 h開展關節(jié)伸屈功能訓練，2~3周時行腕關節(jié)屈伸訓練，4~6周時行抗阻力訓練。兩組術(shù)后密切觀察患者的心率、血壓等生命體征，并予以抗感染、消腫鎮(zhèn)痛等對癥治療。

1.4 觀察指標

①腕關節(jié)功能：隨訪6個月，通過腕關節(jié)功能評分（Cooney）進行評估，Cooney評分維度包括：腕關節(jié)功能、疼痛、伸展/屈曲活動、活動范圍、握力，評分范圍為0~100分，根據(jù)評分情況將其劃分為4個等級，優(yōu)：≥90分，良：80~89分，可：65~79分，差：0~64分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。②尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況：治療前與治療6個月時，通過X線對患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況進行觀察與記錄。③并發(fā)癥：骨折畸形愈合、腕關節(jié)受限、肌腱粘連、正中神經(jīng)支配區(qū)麻痹、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、拇長伸肌腱斷裂等。④生活質(zhì)量：治療前與治療6個月時，通過健康調(diào)查簡表（MOS item Short From Health Survey, SF-36）進行評估，量表包括生理功能、軀體疼痛、生理職能、活力、情感職能、精神健康、社會功能、總體健康8個維度，以百分制計分，分值與生活質(zhì)量呈正相關性。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以（±s）描述，組間差異比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，組間差異比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腕關節(jié)功能恢復情況對比

研究組腕關節(jié)功能恢復的優(yōu)良率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腕關節(jié)功能恢復情況對比[n(%)]Table 1 Comparison of wrist joint function recovery between the two groups [n(%)]

2.2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比

治療前，兩組尺偏角、掌傾角、橈骨縮短指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，研究組尺偏角、掌傾角指標較對照組高，橈骨縮短指標較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

表2 治療前后兩組患者尺偏角、掌傾角、橈骨縮短情況對比(±s)Table 2 Comparison of ulnar deviation, palmar inclination and radius shortening between the two groups before and after treatment (±s)

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2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of complications between the two groups [n(%)]

2.4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比

治療前，兩組SF-36量表評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，研究組SF-36量表評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

表4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s)，分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups before and after treatment [(±s),points]

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3 討論

DRF是外傷所致的常見骨折，主要與暴力方向、大小、局部骨質(zhì)情況與受傷姿勢等因素有關，由于老年人骨組織結(jié)構(gòu)退化，加之骨量降低，所以是DRF的高發(fā)群體[6]。目前，DRF主要有保守與手術(shù)兩種治療方式，其目的是重建橈骨遠端解剖特性，促進腕關節(jié)功能恢復[7]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)，若DRF治療不當易引起腕關節(jié)慢性疼痛、活動功能障礙、骨折畸形愈合等問題，繼而影響患者的生活質(zhì)量[8-9]。

手法復位聯(lián)合石膏外固定是臨床治療老年DRF的常用技術(shù)，其中手法復位能夠解除掌背側(cè)移位情況，但骨折類型復雜的DRF往往伴有關節(jié)面壓縮、塌陷等問題，即使復位良好，后期對于壓縮或移位骨折缺少可靠的固定及支持，仍難以達到滿意的恢復效果[10]。傳統(tǒng)石膏固定對于DRF骨折端提供的支撐作用有限，特別是牽引時使骨折端逐漸丟失橈骨高度，前臂肌肉處于收縮壓力狀態(tài)下，增強橈骨短縮風險[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然手法復位石膏外固定對于DRF治療有效，但對于骨折端關節(jié)面塌陷、明顯短縮、不穩(wěn)定骨折、成角移位等情況，復位后難以維持固定的穩(wěn)定性，不利于腕關節(jié)功能恢復，甚至遺留畸形愈合、腕關節(jié)功能障礙等問題[12]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)用材料的發(fā)展，鎖定加壓鋼板固定術(shù)也在DRF患者的治療中發(fā)揮出了顯著的優(yōu)勢。鎖定加壓鋼板固定術(shù)將橋接鋼板接骨術(shù)與傳統(tǒng)鋼板接骨術(shù)有效融合，通過形成穩(wěn)固的力學支架系統(tǒng)，為骨折端提供了充足的支撐力，避免骨折位移[13]。同時，經(jīng)掌側(cè)入路置入螺釘與鋼板，利用二者的加壓鎖定作用能夠有效維持DRF骨折端的穩(wěn)定性，且安置鎖定鋼板無須削除骨膜，確保了骨折端血液供應，有利于骨折愈合[14]。此外，掌側(cè)骨床平坦，便于鋼板置入，且掌側(cè)肌肉組織豐富，此處入路利于觀察到解剖層次，以免鋼板與肌腱、神經(jīng)直接接觸而發(fā)生損傷[15]。周春雷等[16]學者對40例老年DRF患者應用掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定治療，本組治療優(yōu)良率95.00%高于常規(guī)手法復位石膏外固定治療對照組的76.92%，治療后SF-36量表評分（90.80±4.50）分較對照組（76.22±5.07）分更高（P<0.05）。本文結(jié)果與其研究報道相近，研究組腕關節(jié)功能恢復的優(yōu)良率為96.77%，較對照組74.19%高，且治療后SF-36評分（88.65±3.52）分較對照組（75.65±4.03）分高（P<0.05）?？梢姡苽?cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)中，螺釘與鋼板鎖定后形成一個整體，不僅穩(wěn)定性較佳，避免了骨折移位，且有利于早期功能恢復，有效提高腕關節(jié)功能的恢復效果，保障患者的生活質(zhì)量。

老年患者受骨組織結(jié)構(gòu)退化的影響，骨遠端骨折后易出現(xiàn)橈骨短縮，以及關節(jié)面塌陷及壓縮等問題，加重手腕周圍結(jié)構(gòu)損傷[17]。陳凱奇等[18]學者分析了57例老年DRF患者的臨床資料，其中經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)組治療后尺偏角（19.36±5.74）°、掌 傾 角（7.04±3.45））°、橈 骨 縮 短（0.28±0.19）mm均優(yōu)于保守組（手法復位聯(lián)合石膏外固定）的（9.57±5.10）°、（-2.66±3.76）°、（3.10±0.75）mm（P<0.05）。本研究中，治療后研究組尺偏角（20.26±4.88）°、掌 傾 角（12.85±3.48）°較 對 照 組（10.22±5.02）°、（7.60±3.45）°高，橈骨縮短（0.35±0.15）mm較對照組（3.15±0.54）mm低（P<0.05）。經(jīng)掌側(cè)入路置入鎖定加壓鋼板無須與骨折端緊密相貼，能夠避免骨膜損傷，且骨折端穩(wěn)定性良好，能有效減少關節(jié)面高度丟失，為骨折恢復提供了有力的保障。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，與對照組12.90%對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究中掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)與手法復位聯(lián)合石膏外固定的并發(fā)癥情況并無差異，分析原因可能與研究樣本數(shù)量有限有關，關于二者對于老年DRF患者并發(fā)癥的影響仍有待擴大樣本量予以觀察。

綜上所述，DRF患者應用經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)治療效果確切，能有效改善腕關節(jié)功能，具有臨床推廣價值。