林永平，莊永祥，范武林

莆田市第一醫(yī)院泌尿外科，福建莆田 351100

前列腺增生屬于泌尿外科的常見(jiàn)疾病，主要患病群體為中老年男性，以膀胱出口阻塞、下尿路癥狀、前列腺體積增大、排尿困難為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]，嚴(yán)重者引起上尿路積水，并致腎功能損害、尿毒癥。目前，臨床對(duì)該疾病的首選治療方式為手術(shù)治療，隨著泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善，在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（trans?urethral enucleation of prostate, TUEP）基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（transurethral plasma enucleation of prostate, TUERP）的推出憑借其創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少以及療效佳等特點(diǎn)深受臨床醫(yī)生以及患者的青睞[2-4]。且由于該手術(shù)的治療原理是通過(guò)尋找與前列腺緊貼的包膜，將前列腺增生腺體進(jìn)行完整的剜除，故具有較高的治療效果[5]。隨著該手術(shù)應(yīng)用率的增加，由其導(dǎo)致的尿失禁等發(fā)生率也常有發(fā)生。有學(xué)者提出如在手術(shù)時(shí)將前列腺前葉組織進(jìn)行保留，將更有助于患者術(shù)后的控尿功能恢復(fù)[6]，以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)為探究該理念是否可行，隨機(jī)選取2017年1月—2021年1月期間在莆田市第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的前列腺增生患者250例為研究對(duì)象，對(duì)其治療效果總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在本院接受手術(shù)治療的250例前列腺增生患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組125例。本研究在院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的條件下開(kāi)展。對(duì)照組年齡52~86歲，平均（69.93±3.02）歲；病程1~12年，平均（7.84±1.23）年。觀察組年齡51~87歲，平均（69.96±3.03）歲；病程1~12年，平均（7.86±1.25）年。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬自愿參與研究，并對(duì)治療方案知情同意；②超聲診斷、血清學(xué)診斷等綜合診斷與《外科學(xué)（第9版）》中該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③患者意識(shí)清楚、精神正常；④符合手術(shù)治療指征；⑤前列腺特異抗原（prostate specific anti?gen, PSA）<4 ng/mL或者PSA有升高，經(jīng)穿刺排除前列腺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并心肺功能?chē)?yán)重異常者；③合并嚴(yán)重尿路感染者；④伴有尿道狹窄者；⑤有精神障礙不能配合手術(shù)者。

1.3 方法

所有患者均接受TUERP治療，采用德國(guó)狼牌等離子系統(tǒng)（8 654.224）進(jìn)行手術(shù)，患者接受腰硬麻或全身麻醉。

對(duì)照組在精阜旁5點(diǎn)以及7點(diǎn)方向?qū)⑶傲邢倌虻狼袛啵瑢?duì)前列腺外科包膜進(jìn)行探查，通過(guò)電切鏡鞘沿前列腺組織與外科包膜平面剝開(kāi)，并推至膀胱頸部，依次推動(dòng)中葉、兩側(cè)葉以及前葉。當(dāng)出現(xiàn)推行困難時(shí)，可將部分前列腺組織先行切除，或采取分葉切除，提供推動(dòng)空間，最后留取部分膀胱頸部的前列腺組織，使其起到系帶的作用，以防將前列腺全部剜除至膀胱，操作完成后，最后將前列腺腺體整體切除。

觀察組與對(duì)照組基本手術(shù)流程一致，但對(duì)前葉做出保留，可預(yù)先于1點(diǎn)及11點(diǎn)處從膀胱頸口向遠(yuǎn)端精阜縱行切開(kāi)兩道溝作為標(biāo)注，分別自中間向兩側(cè)葉剝離剜除至標(biāo)注溝處，保留6點(diǎn)處與膀胱頸相連，快速切除剜除前列腺組織，最后修整6點(diǎn)處，盡量保留膀胱頸橫行肌纖維。對(duì)部分前葉明顯下垂者，可少許切平即可，對(duì)近精阜端尿道黏膜予保留。最后對(duì)前列腺組織進(jìn)行沖洗后，止血完成手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間）。

對(duì)比兩組患者術(shù)后尿流改善情況[膀胱殘余尿量（residual urine volume, RUV）、最大尿流率（maxi?mum urinary flow rate, Q-max）]、術(shù)后暫時(shí)尿失禁發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分（Quality of Life Score, QOL）以及國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symp?tom score, IPSS）情況。其中QOL量表包括食欲、睡眠等項(xiàng)目，滿分100分，分值與生活質(zhì)量呈正比；IPSS量表包括有無(wú)排尿不能等待、尿不盡感等項(xiàng)目，滿分35分，分值與癥狀呈正比。

對(duì)比兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后半年臨床治療效果。顯效：患者無(wú)尿失禁出現(xiàn)，排尿困難等臨床癥狀消失，患者生理、精神及社會(huì)功能恢復(fù)；有效：患者無(wú)尿失禁出現(xiàn)，相關(guān)臨床癥狀顯著緩解；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后尿流改善情況、術(shù)后暫時(shí)尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評(píng)分對(duì)比

兩組RUV、Q-max比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組IPSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，QOL評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后暫時(shí)尿失禁發(fā)生率為8.00%（10/125），高于觀察組的1.60%（2/125），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.602，P=0.018）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后尿流改善情況、術(shù)后暫時(shí)尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評(píng)分對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of urine flow improvement, incidence of temporary urinary incontinence, QOL and IPSS score between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者術(shù)后尿流改善情況、術(shù)后暫時(shí)尿失禁發(fā)生率、QOL以及IPSS評(píng)分對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of urine flow improvement, incidence of temporary urinary incontinence, QOL and IPSS score between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者近遠(yuǎn)期治療總有效率對(duì)比

術(shù)后1周，對(duì)照組顯效42例，有效69例，無(wú)效14例，總有效率為88.80%；觀察組顯效68例，有效55例，無(wú)效2例，總有效率為98.40%，觀察組近期總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.615，P=0.002）。術(shù)后半年，對(duì)照組顯效56例，有效65例，無(wú)效4例，總有效率為96.80%；觀察組顯效79例，有效45例，無(wú)效1例，總有效率為99.20%，兩組遠(yuǎn)期總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.816，P=0.366）。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化的增加，前列腺增生患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，需及時(shí)給予手術(shù)切除進(jìn)行治療。以往，臨床對(duì)該疾病的治療金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，但該術(shù)式術(shù)中常發(fā)生電切綜合征，圍術(shù)期出血量較大，術(shù)后尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，且具有一定的復(fù)發(fā)率[7-9]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的日益成熟，TUERP術(shù)式的提出受到了臨床的認(rèn)可[10-11]，已逐漸取代傳統(tǒng)TURP術(shù)，成為當(dāng)前治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該術(shù)式是通過(guò)前列腺外科包膜與腺體之間的間隙剜除增生的腺體，該間隙血管少，治療安全性較高，術(shù)中出血量更少[12]。目前更在此基礎(chǔ)上了開(kāi)展各種激光前列腺剜除術(shù)。但無(wú)論哪種術(shù)式，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)仍為黃金標(biāo)準(zhǔn)。為了保障患者預(yù)后生活質(zhì)量，就需要最大程度地將尿控結(jié)構(gòu)進(jìn)行保留[13-14]。而前列腺前葉即屬于尿控結(jié)構(gòu)之一，因此前列腺葉的保留是影響前列腺增生患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究表明，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。這提示從近期療效以及治療安全性兩方面分析，均為保留前列腺前葉的TUERP術(shù)治療效果更佳。對(duì)其分析，術(shù)中將前葉切除，極易導(dǎo)致半月形尿道括約肌受到物理?yè)p傷，進(jìn)而引起尿失禁的發(fā)生。而前葉屬于尿控結(jié)構(gòu)，對(duì)該結(jié)構(gòu)的保留可以有效保護(hù)尿控括約肌復(fù)合體，同時(shí)避免因剜除前葉帶來(lái)的過(guò)度牽扯尿道括約肌及尿道黏膜的操作，將有助于減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，提高治療效果[15]。同時(shí)，該術(shù)式是通過(guò)高頻電流產(chǎn)生的射頻能量聚集在前列腺組織表面生成高點(diǎn)級(jí)聚焦，進(jìn)而促進(jìn)毛細(xì)血管、靜脈、小動(dòng)脈的閉合，達(dá)到減少出血量的目的。但等離子產(chǎn)生的電、熱能力也會(huì)增加尿道括約肌受損的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)造成兩側(cè)神經(jīng)血管受損的情況發(fā)生[16]。而對(duì)前葉組織進(jìn)行保留，降低前葉靜脈竇出血的風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)此結(jié)構(gòu)過(guò)度電凝而導(dǎo)致尿道括約肌以及神經(jīng)的熱損傷。能夠?qū)﹄娗心芰M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，進(jìn)而規(guī)避此類(lèi)情況發(fā)生，提高治療安全性[17]。本研究還從遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，治療6個(gè)月后，觀察組與對(duì)照組遠(yuǎn)期總有效率分別為99.20%、96.80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與熊波波等[18]在相關(guān)研究中“治療半年后，保留組與不保留組遠(yuǎn)期總有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）”的結(jié)論基本一致，提示，該術(shù)式整體治療效果較佳，無(wú)論是否保留前葉，其遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

綜上所述，應(yīng)用保留前列腺前葉的TUERP對(duì)前列腺增生患者進(jìn)行治療，近期療效、治療安全性、術(shù)后生活質(zhì)量方面均顯著優(yōu)于不保留前列腺前葉的TUERP治療，雖遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但綜合考量仍建議將保留前列腺前葉的TUERP作為首選術(shù)式。