林鴻坡，戴育堅(jiān)，葉彤，鄭輝明

泉州市第一醫(yī)院小兒外科，福建泉州 362000

急性化膿性闌尾炎是一種較為常見的臨床外科疾病[1]，腹痛、惡心嘔吐、低燒均為主要癥狀。數(shù)據(jù)顯示，小兒急性化膿性闌尾炎發(fā)病率達(dá)10%以上，且多在6~12歲兒童中發(fā)病[2]。因小兒闌尾生理部位相對成年人來說具有一定特殊性，開口狹窄、系膜扭曲且短，因此糞便、食物殘?jiān)锥氯芸?，無法及時將分泌物排進(jìn)盲腸，大量細(xì)菌在闌尾腔中繁殖、生長，進(jìn)而誘發(fā)感染[3]。目前臨床降低壞死穿孔、控制感染等治療并發(fā)癥的關(guān)鍵為及時切除感染的闌尾。以往采用的開腹手術(shù)，存在創(chuàng)傷性大、恢復(fù)速度慢、機(jī)體術(shù)后會出現(xiàn)免疫功能和炎性反應(yīng)降低等狀況[4]，術(shù)后康復(fù)受到影響。腹腔鏡技術(shù)在各類外科手術(shù)中均得到了應(yīng)用，憑借其對機(jī)體損傷小、康復(fù)速度快的特征，已得到了醫(yī)護(hù)人員和患者的認(rèn)可。本文隨機(jī)選取2019年1月—2021年1月泉州市第一醫(yī)院收治的80例化膿性闌尾炎患兒進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院就診的急性化膿性闌尾炎患兒80例作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（開腹手術(shù)治療）和觀察組（腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療），各40例。對照組：病程1~4 d，平均（2.02±0.65）d；年齡5~12歲，平均（8.32±0.24）歲；入院時體溫37.01~38.21℃，平均（37.81±0.42）℃；女18例，男22例。觀察組：病程1~5 d，平均（2.21±0.72）d；年齡4~12歲，平均（8.65±0.23）歲；入院時體溫37.02~38.25℃，平均（37.89±0.41）℃；女19例，男21例。兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，各患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①各患兒均接受影像學(xué)檢查得到確診，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心嘔吐等；②術(shù)前接受心肺功能檢測，對手術(shù)耐受；③均有本院完整、詳細(xì)的就診記錄資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重大手術(shù)病史者，如開腹、開胸等；②凝血性病變或凝血功能異常者；③心電圖檢查結(jié)果異常者；④廣泛性腹膜感染、腸道穿孔者；⑤近期使用免疫抑制劑者，或自身免疫性病變、全身感染者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，術(shù)前給予能量支持、抗炎、解痙、禁食等。平躺狀況下把頭部稍微墊高，氣管插管麻醉（全麻），于右下腹取10 cm切口，逐層進(jìn)入腹部，避開大血管，以防發(fā)生大出血，若出現(xiàn)小血管破裂則實(shí)施電凝止血，充分暴露闌尾后，將其做分離再切除，縫合切口，預(yù)防使用抗生素。

觀察組接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、體位和麻醉與對照組一致，手術(shù)所需的弧形切口位于臍部之上，插入氣腹針，建立CO2氣腹，保持壓力為12 mmHg左右，并在左下腹恥骨聯(lián)合之上和麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位置入Trocar穿刺點(diǎn)（各0.5 cm），沖洗腹腔后，探查闌尾殘端，并把闌尾根部做結(jié)扎處理，電凝處理后，取出闌尾標(biāo)本，沖洗后，置入引流，縫合切口，預(yù)防給予抗生素。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。顯效：術(shù)后3 d時接受影像學(xué)檢查，無病灶部位，且體征指標(biāo)正常；有效：術(shù)后3 d時影像學(xué)檢查，無病灶部位，但體征指標(biāo)仍未完全恢復(fù)正常；無效：術(shù)后影像學(xué)檢查存在病灶。總有效率=顯效率+有效率。

②血清細(xì)胞因子指標(biāo)。采集其術(shù)前、術(shù)后1 d時靜脈血液，用酶聯(lián)法測定其腫瘤壞死因子-α（tu?mor necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（inter?leukin-8, IL-8）、可溶性細(xì)胞間黏膜分子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1, SICAM-1），用全自動三分類血球計(jì)數(shù)儀測定外周血白細(xì)胞（white blood cell, WBC），免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）。

③圍術(shù)期指標(biāo)。記錄患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間和住院時間。

④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患兒腸粘連、腹腔膿腫、切口感染的發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符號正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組總有效率（95.00%）高于對照組（72.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.439，P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of treatment efficacy between the two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒血清細(xì)胞因子指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患兒血清細(xì)胞因子指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 d，觀察組TNF-α、IL-8、SICAM-1、WBC、CRP均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清細(xì)胞因子指標(biāo)的比較(±s)Table 2 Comparison of serum cytokine indexes between the two groups of children before and after operation(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)前后血清細(xì)胞因子指標(biāo)的比較(±s)Table 2 Comparison of serum cytokine indexes between the two groups of children before and after operation(±s)

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2.3 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組圍術(shù)期指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of children(±s)

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2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.274，P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]Table 4 Comparison of incidence of complication between the two groups of children[n(%)]

3 討論

目前認(rèn)為先天性闌尾發(fā)育異常、外感病原體、糞石的蓄積等因素均會增加小兒急性化膿性闌尾炎發(fā)生概率[5]，而早期抗感染作用不明顯或感染時間長的患兒發(fā)生化膿性病變的概率也非常高。經(jīng)長時間隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)[6-7]，小兒化膿性急性闌尾炎會誘發(fā)腸瘺、腹腔膿腫、腸道穿孔等癥狀。近年來，治療小兒急性化膿性闌尾炎多采用外科手術(shù)治療，開腹手術(shù)可非常徹底地將病灶切除，但也因手術(shù)切口較大、術(shù)中操作會發(fā)生牽拉性損傷[8-9]，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至對病情轉(zhuǎn)歸造成影響。加之腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在各疾病診治中得到應(yīng)用后，憑借其具備的微創(chuàng)優(yōu)勢，也在小兒急性化膿性闌尾炎中得到了應(yīng)用[10]，本研究將腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)用于觀察組患兒中，結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示觀察組治療方式術(shù)后會很快恢復(fù)，創(chuàng)傷性小，進(jìn)而提升療效。術(shù)中應(yīng)用直徑1~2cm的小孔和相應(yīng)手術(shù)器械則可完成手術(shù)[11-12]，不會對腹壁造成較大損傷，且術(shù)后恢復(fù)速度快。腹腔鏡具備的局部放大效果很好地彌補(bǔ)了開腹手術(shù)單憑醫(yī)生肉眼進(jìn)行觀察的缺陷，在腹腔鏡的協(xié)助下，醫(yī)生可將肉眼直視效果不理想的部位進(jìn)行放大，確保手術(shù)操作更為精確，避免損傷正常、健康組織[13]。同時，在腹腔鏡的協(xié)助下，術(shù)中接觸良性病變的概率非常小，加之微創(chuàng)優(yōu)勢，可避免開腹手術(shù)所存在大創(chuàng)面和雙手探查的缺陷，顯著降低腹腔粘連的危險(xiǎn)性，讓腹腔中腸管分布有自然性[14-15]。觀察組手術(shù)時間較長，其原因?yàn)楦骨荤R微創(chuàng)手術(shù)需建立氣腹，各項(xiàng)操作均為遠(yuǎn)端機(jī)械操作，醫(yī)生雙手無觸摸感，在定位病灶和實(shí)施電切等環(huán)節(jié)需一定時間進(jìn)行判斷[16-17]。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后1 d TNF-α、IL-8、SICAM-1、WBC、CRP低于對照組（P<0.05），提示觀察組患兒術(shù)后機(jī)體炎性反應(yīng)程度更小。其原因主要為腹腔鏡協(xié)助下實(shí)施手術(shù)操作的精細(xì)度非常高，避免出現(xiàn)盲目牽拉的狀況，同時可避免開腹手術(shù)切口疼痛而誘導(dǎo)釋放炎性因子，降低單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞生成TNF-α、IL-8等物質(zhì)[18-19]。本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對照組（25.00%）（P<0.05），表明腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)還可進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥，此也與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具備精確性、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢有密切關(guān)系。有關(guān)此方面，張磊等[20]曾在報(bào)告中分析了102例急性化膿性闌尾炎患兒，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組血清指標(biāo)、圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率（4.55% vs 19.44%）均優(yōu)于對照組（P<0.05），也證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

綜上所述，臨床治療小兒急性化膿性闌尾炎可考慮采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，此手術(shù)比開腹手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷性更可控，可更好地控制機(jī)體血清細(xì)胞因子指標(biāo)，進(jìn)而提升療效并促進(jìn)恢復(fù)。