鄭曉栗，暨永亮，林捷

福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院急危重癥科，福建福州 350000

重癥肺炎為常見、多發(fā)性膿毒血癥之一，通常伴多器官功能障礙，而腎臟則是高危受損靶器官，相關(guān)資料表示，1/4~1/3重癥肺炎并發(fā)程度不一的急性腎損傷，且并發(fā)急性腎損傷者較多，并發(fā)癥病死率明顯升高，因而早期予有效的診療是提高患者生存率的關(guān)鍵[1]。另外，研究指出，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者伴全身炎性反應(yīng)，常規(guī)療法（抗感染）效果具一定的局限性，推廣受阻[2]。連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）屬輔助治療手段，可經(jīng)彌散、吸附及對流等途徑使炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素清除，糾正血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而發(fā)揮腎功能改善功效。同時(shí)此方法能夠增強(qiáng)機(jī)體心血管耐受性，穩(wěn)定代謝，調(diào)節(jié)酸堿失衡，于急性腎損傷中診療效果顯著。本研究對2019年8月—2021年8月福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者的資料展開回顧性分析，重點(diǎn)探究CRRT診療效果及對炎性因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇本院收治的72例老年重癥肺炎合并急性腎損傷患者，按奇偶法原則分為兩組，各36例。治療組年齡63~85歲；發(fā)病至入院時(shí)間2~16 h。對照組患者年齡62~83歲；發(fā)病至入院時(shí)間2~18 h。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐橥?。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《重癥醫(yī)學(xué)》《腎臟病學(xué)》中對重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合CRRT治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)惡性腫瘤者；②心肝等器官重癥障礙者；③治療不耐受者；④并發(fā)血液與代謝疾病者；⑤腦死亡者；⑥精神異常、語言功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)療法，予以患者胃腸減壓、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇及糾正水電解質(zhì)、抗感染等相關(guān)措施。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采取CRRT，以連續(xù)性靜脈-靜脈續(xù)頁濾過模式展開治療，建立血管通路且置入雙腔深靜脈埋管，設(shè)置治療頻率12~24 h/d，結(jié)合患者血液結(jié)果等進(jìn)行置換液的調(diào)整，以前稀釋法治療，前稀釋1 500 mL/L，后稀釋500 mL/L，置換液總量為30~48 L，血流量設(shè)定為150~300 mL/min，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行超濾的調(diào)整（2~4 L/d），血路采用肝素抗凝，伴輕度或顯著出血傾向者不采取抗凝處理，未發(fā)現(xiàn)出血傾向者予以小劑量肝素抗凝。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腎功能 對治療前后血肌酐、尿素氮及血尿酸水平展開測定，使用儀器為全自動(dòng)化分析儀。

1.4.2 炎性因子水平 采集兩組晨間空腹血，以免疫比濁法進(jìn)行降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）指標(biāo)的測定。

1.4.3 轉(zhuǎn)歸情況 統(tǒng)計(jì)兩組病死率、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）發(fā)生率。

1.4.4 生命體征 記錄并比較兩組舒張壓、收縮壓及尿量等指標(biāo)水平。

1.4.5 受體水平 診療前及診療后24 h，以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行兩組外周血Toll樣受體2（toll-like recep?tor2, TLR2）、Toll樣受體4(toll-like receptor4, TLR4)水平的測定。具體流程：取靜脈血5 mL，基于室溫下放置10~20 min，然后做離心處理，取其上清液檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)水平對比

治療組治療后血肌酐、尿素氮及血尿酸均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.2 兩組患者炎性因子水平對比

治療組治療后PCT、IL-6、CRP均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.3 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況對比

治療組病死率、MODS發(fā)生率均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況對比 [n(%)]Table 4 Comparison of outcomes between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者生命體征對比

治療組治療后舒張壓、收縮壓及尿量均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

表5 兩組患者生命體征對比(±s)Table 5 Comparison of vital signs between the two groups of patients(±s)

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2.5 兩組患者TLR2、TLR4水平對比

治療組治療后TLR2、TLR4均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后TLR2、TLR4水平對比(±s)Table 6 Comparison of TLR 2 and TLR 4 levels between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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3 討論

老年重癥肺炎是肺炎患者伴低氧血癥、休克及呼吸衰竭、并發(fā)其他臟器衰竭的癥狀，腎臟是最容易受損的器官，有關(guān)資料表示，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者約為35%，與未合并腎損傷者比較，合并者病死率明顯升高，需予以及時(shí)、有效的診療[4]?，F(xiàn)階段，臨床針對重癥肺炎多以抗感染為主，而急性腎損傷早期無典型特征，僅伴尿量減少表現(xiàn)，極易被原發(fā)病隱藏，常規(guī)療法局限性較大。有學(xué)者指出，重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷者其體內(nèi)免疫系統(tǒng)受感染刺激，使多個(gè)臟器缺血及缺氧，加重炎性效應(yīng)，因而基于抗炎性的前提下還需輔以免疫功能改善加強(qiáng)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5-6]。研究指出，CRRT能夠?qū)χ匕Y肺炎并發(fā)急性腎損傷患者的腎功能起到顯著的改善作用，且有益于削弱炎性因子表達(dá)活性[7]。

CRRT為新型血液凈化手段，通過對流、彌散進(jìn)行腎小球?yàn)V過原理的模仿，使動(dòng)靜脈血引出體內(nèi)，而后借助半透膜濾過器所具有的跨膜壓力將溶質(zhì)清除，并將人體所需物質(zhì)經(jīng)置換液補(bǔ)充至體內(nèi)。對流的方式能夠?qū)崿F(xiàn)對血液的過濾效能，好比是機(jī)體腎臟腎小球生理功能，通常是過濾中小分子；吸附能對血液中部分溶質(zhì)起到明顯的凈化作用，其效果受溶質(zhì)、半透膜親和力及半透膜大小等因素影響。因CRRT診療過程中很少更換半透膜，因此正常情況下診療3 h左右半透膜基本能夠達(dá)到飽和狀態(tài)，可見吸附效果較小。尿素氮通常經(jīng)腎臟排出，血肌酐則通過腎小管重吸收后經(jīng)尿液排出體外，而血尿酸屬尿酸形態(tài)之一，由腎臟排出，腎功出現(xiàn)異常后導(dǎo)致排泄阻塞，繼而又激發(fā)高尿酸血癥[8-10]。本研究結(jié)果示，治療組治療后血肌酐、血尿酸等指標(biāo)均低于對照組（P<0.05），提示CRRT經(jīng)不斷凈化血液替代腎功能，并以置換液方式滿足機(jī)體所需能量，從而達(dá)到腎功能改善的效果[11-12]。相關(guān)資料表示，重癥肺炎并急性腎損傷者致炎因子主要有IL-6、PCT及CRP等，經(jīng)清除炎癥因子可從炎癥初始層面進(jìn)行機(jī)體炎癥效應(yīng)的阻斷，降低器官受損程度，繼而改善癥狀[13-14]。本研究結(jié)果示，治療組治療后炎性因子水平低于對照組（P<0.05），證實(shí)CRRT有益于減輕并控制炎性反應(yīng)?？紤]是CRRT經(jīng)血液凈化使機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)排出，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，并與抗感染聯(lián)合治療，控制感染進(jìn)程，改善肺毛細(xì)血管通透性及氧合功能，進(jìn)而減輕疾病對臟器功能的影響[15-16]。本研究結(jié)果示，治療組病死率、MODS發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），考慮是CRRT經(jīng)糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境、各臟器功能，有效改善休克癥狀，控制全身炎性效應(yīng)，抑制MODS發(fā)生，提高預(yù)后及存活率。本研究結(jié)果示，治療組TLR2與TLR4水平均較對照組低（P<0.05），提示CRRT可有效清除患者體內(nèi)病原菌與內(nèi)毒素等物質(zhì)。TLR2能夠?qū)Ω裉m陰性菌及真菌等病原菌進(jìn)行有效識(shí)別，TLR4則對內(nèi)毒素進(jìn)行識(shí)別，經(jīng)CRRT診療后，上述治療均有所下降，考慮是基于持續(xù)減輕體內(nèi)炎性因子同時(shí)，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)濾過方式達(dá)到清除體內(nèi)細(xì)胞因子及內(nèi)毒素等物質(zhì)的目的。另外，治療組治療后血壓水平、尿量均較對照組高（P<0.05），證實(shí)CRRT有益于穩(wěn)定生命體征，與既往報(bào)道一致[17]。徐俊馬等[18]相關(guān)研究中，按1:1分為參照組（常規(guī)療法）、實(shí)驗(yàn)組（CRRT），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組CRP（44.62±10.56）mg/L較參照組（67.26±9.53）mg/L低，與本研究中治療組CRP（43.16±7.84）mg/L低于對照組（65.23±8.62）mg/L（P<0.05）的結(jié)果一致。

綜上所述，老年重癥肺炎并發(fā)急性腎損傷患者采取連續(xù)腎臟替代療法診療效果可觀，有益于改善腎功，降低炎性因子表達(dá)，且提高患者生存率，值得借鑒。