劉 俊，宗晨旭，葛湄菲，馬月香**

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250000；3.青島龍?zhí)锝鹎飲D女兒童醫(yī)院 青島 266000）

多發(fā)性抽動(dòng)癥[1]（Tourette's syndrome，TS）是一種兒童時(shí)期發(fā)作的慢性精神障礙疾病，病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作且難愈，部分患者的病情甚至可延續(xù)至成年，以短暫突發(fā)的、不自主、刻板快速的肌肉收縮為主要臨床特征，嚴(yán)重者常易出現(xiàn)學(xué)習(xí)障礙、睡眠障礙、注意力缺陷多動(dòng)障礙和強(qiáng)迫癥等神經(jīng)精神疾病。TS發(fā)病率逐年增高,約占兒童群體的0.3%-0.8%，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及家庭生活質(zhì)量造成極大威脅[2]?，F(xiàn)代研究表明，TS的病因尚不明確，可能與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、免疫以及心理和環(huán)境等多因素有關(guān)[3]，西醫(yī)常用α-腎上腺素能激動(dòng)劑、抗癲癇藥和多巴胺受體阻斷藥等,但此類(lèi)藥物都有潛在的嚴(yán)重副作用，且復(fù)發(fā)率高，患兒及家長(zhǎng)依從性均不高[4]。行為治療習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（Habit reversal training，HRT）、綜合行為干預(yù)（Comprehensive behavioral intervention for tics，CBIT）及暴露和反應(yīng)預(yù)防（Exposure and response prevention，ERP）被推薦為抽動(dòng)的一線(xiàn)治療措施[5]，行為治療相對(duì)于藥物治療的有效性與安全性較穩(wěn)定，但專(zhuān)業(yè)設(shè)備及技術(shù)人員要求高，所以國(guó)內(nèi)接受程度相對(duì)較低。

由于西藥在治療TS時(shí)不良反應(yīng)較多，對(duì)兒童影響較大，中醫(yī)藥在TS的治療及預(yù)防方面發(fā)揮了獨(dú)特作用，其較好的療效及安全性高，是多數(shù)患者家長(zhǎng)在嘗試現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后的選擇。中醫(yī)古代文獻(xiàn)無(wú)TS的病名,根據(jù)其臨床特點(diǎn),可歸屬“肝風(fēng)”“躁動(dòng)”“瘛疭”“慢脾風(fēng)”“百合病”“臟躁”等范疇，認(rèn)為T(mén)S的發(fā)病與心、肝二臟關(guān)系最為密切，而治療思路與方法也都是從此二臟進(jìn)行分析[6]。但是隨著生活環(huán)境以及生活方式的變化，發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型是臨床常見(jiàn)的TS證型[7-9]，而小兒素有“脾常不足”的生理特點(diǎn)，故從脾論治TS具有重要意義；并且，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾為“氣血生化之源”，亦有“脾為生痰之源”、“四季脾旺不受邪”之說(shuō)，這提示中醫(yī)之脾與機(jī)體免疫功能亦相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“脾系”包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脾臟的免疫功能，認(rèn)為脾是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，也是機(jī)體“免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌”調(diào)節(jié)系統(tǒng)的重要組成部分，而且也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎上腺皮質(zhì)及黏膜免疫功能等有密切的聯(lián)系[10-13]。近年來(lái)有關(guān)TS病因的研究增多，認(rèn)為免疫機(jī)制在TS的發(fā)病過(guò)程中扮演著重要角色，而脾虛痰濕型患者存在免疫系統(tǒng)異常，健脾藥在調(diào)節(jié)TS患者的免疫平衡和治療TS過(guò)程中取得了顯著效果。中醫(yī)學(xué)“脾”的生理功能和生理特點(diǎn)與現(xiàn)代免疫學(xué)關(guān)系密切，因此將“脾”與免疫機(jī)制結(jié)合治療TS，促進(jìn)了TS治療的發(fā)展。本文試從免疫機(jī)制入手，探討TS（脾虛痰濕型）論治的科學(xué)依據(jù)，對(duì)預(yù)防TS的發(fā)生、明確TS的發(fā)病機(jī)制及提高TS的臨床療效產(chǎn)生重要的影響。

1 “脾虛生濕”與免疫的關(guān)系

現(xiàn)代中醫(yī)研究表明“脾虛”“痰濕”均與免疫存在著密切的聯(lián)系，中醫(yī)“脾”防御功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫機(jī)制十分相似。

1.1 脾虛與免疫

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，說(shuō)明正氣強(qiáng)弱是人體發(fā)病的關(guān)鍵。中醫(yī)所說(shuō)的“正氣”的物質(zhì)基礎(chǔ)[14]相當(dāng)于免疫系統(tǒng)中淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、抗體等，正氣逐漸充盛的過(guò)程就相當(dāng)于免疫系統(tǒng)完善的過(guò)程，而人體正氣的產(chǎn)生、充盛又與脾的關(guān)系非常密切，機(jī)體發(fā)育成熟是由脾功能健全來(lái)保證的，因此脾氣的充裕與否，脾陽(yáng)的盛衰直接影響到人體正氣的盛衰。水谷精微是正氣產(chǎn)生與維持的物質(zhì)基礎(chǔ)之一[15]，若脾胃虛弱，則運(yùn)化無(wú)力，水谷精微攝入減少，即其中包含的免疫球蛋白等相關(guān)物質(zhì)，也攝入減少，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，因而脾虛飲食較差的人抵抗力就相對(duì)較弱，這是免疫缺陷的常見(jiàn)原因，也說(shuō)明了脾胃之氣的強(qiáng)弱是正氣盛衰的關(guān)鍵。中醫(yī)言“脾者，主為衛(wèi)”，李東垣也指出：“元?dú)夥俏笟獠荒茏讨！蹦I為先天之本，元?dú)庵?，然而元?dú)獾淖甜B(yǎng)需要脾的運(yùn)化功能來(lái)維持，若人的元?dú)獠怀溆痆16]，內(nèi)外之邪則易侵襲機(jī)體，脾功能的損傷是元?dú)馐С涞闹饕颍f(shuō)明機(jī)體的防御功能與脾存在密切的聯(lián)系，由此可見(jiàn)，脾在抵御外邪中發(fā)揮重要作用。研究表明，中醫(yī)的脾除了整個(gè)消化系統(tǒng)以外，還包含部分淋巴器官、造血系統(tǒng)及外分泌腺，其生理特點(diǎn)及生理功能與現(xiàn)代免疫學(xué)關(guān)系密切。研究表明，脾虛證兒童常表現(xiàn)出血清胃泌素含量降低、胃腸道菌群紊亂以及副交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn)等病理生理學(xué)變化，因此認(rèn)為脾虛證是一種衰弱性疾病狀態(tài)，影響胃腸道功能，神經(jīng)體液和免疫調(diào)節(jié)紊亂[17]。多個(gè)研究認(rèn)為脾虛影響T淋巴細(xì)胞亞群及相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)脾虛證大鼠CD3+T、CD4+T細(xì)胞下降，且脾虛證大鼠IL-1β明顯降低[18-19]。趙榮華等[20]在觀察脾虛證大鼠時(shí)發(fā)現(xiàn)大鼠的胸腺、脾指數(shù)和血清細(xì)胞因子數(shù)值降低，胸腺、脾分別為動(dòng)物的中樞器官和最大的外周免疫器官，其發(fā)育狀態(tài)和機(jī)能強(qiáng)弱直接關(guān)系著免疫水平，所以脾虛證大鼠存在一定程度的免疫器官損壞和細(xì)胞因子損傷。實(shí)驗(yàn)研究及理論研究說(shuō)明，脾虛狀態(tài)下，相關(guān)免疫細(xì)胞、因子指數(shù)的改變，使人體免疫平衡紊亂，影響疾病發(fā)生發(fā)展。脾乃后天之本，氣血生化之源，居中州灌四傍，具有健運(yùn)功效，是保證人體健康的重要因素，且小兒素有“脾常不足”的生理特性，其抵御邪氣之力尚未發(fā)育完全，易受內(nèi)外之邪滋擾，可見(jiàn)TS發(fā)病多見(jiàn)于兒童與脾虛不無(wú)關(guān)系。

1.2 內(nèi)生痰濕與免疫

中醫(yī)認(rèn)為痰濕的產(chǎn)生與脾密不可分，有“脾為生痰之源”、“脾為濕土之臟”之說(shuō)，脾臟失運(yùn)，則生痰濕，痰濕生成與脾虛是相互的，痰濕的產(chǎn)生往往伴隨著脾虛，脾虛必然會(huì)生成痰濕。痰濕困脾[21]，不僅使人體正氣生化減少，正氣無(wú)法抗邪，而且痰濕疾病纏綿難愈，病程較長(zhǎng)易復(fù)發(fā)，從多個(gè)方面對(duì)人體正氣進(jìn)行傷害，究其根本原因是正氣的損耗。汪曉娟等[22]發(fā)現(xiàn)脾虛痰濕型2型糖尿病患（T2DM）者Th1細(xì)胞比率明顯增加，遠(yuǎn)高于非脾虛痰濕型患者，Th1/Th2比值失衡明顯增加，但脾虛痰濕證患者體內(nèi)的Th1/Th2比例向Th1方向偏移更加明顯，認(rèn)為脾虛痰濕可能是T2DM患者這種免疫失衡的加重因素之一。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[23]，脾虛濕困大鼠血清中垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）顯著升高，PACAP是一種具有廣泛活性的神經(jīng)肽，PACAP38可刺激大鼠垂體釋放IL-6，增加IL-10基因表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的凋亡，從而對(duì)機(jī)體免疫發(fā)揮重要作用。PACAP升高提示提示脾虛濕困大鼠機(jī)體免疫失衡,內(nèi)環(huán)境紊亂。韓曉春等[24]發(fā)現(xiàn)脾虛濕阻型大鼠出現(xiàn)明顯的IgA、IgG、白蛋白水平的降低，提示脾虛濕阻證免疫功能低下。脾虛水濕不化模型大鼠[25]IL-2、血清IFN-γ水平降低，IL-4水平提高，提示Th1/Th2失衡，致使機(jī)體處于慢性低度炎癥狀態(tài)。外周血T細(xì)胞亞群CD4+T可介導(dǎo)免疫應(yīng)答發(fā)生，CD8+T可抑制免疫應(yīng)答，張聲生等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)脾虛證和脾虛痰濕證患者外周血中CD4+T降低，CD8+T增加，出現(xiàn)免疫功能下降的表現(xiàn)。若各種原因損傷脾胃，氣血津液運(yùn)行失常，最終形成痰飲水濕，日久成瘀，痰瘀即各種病理產(chǎn)物不斷堆積，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，斑塊損傷血管內(nèi)皮，使血管壁通透性增加，痰濁之邪進(jìn)入內(nèi)膜，從而引起一系列炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-6、ICAM-1明顯上升，IL-10的含量顯著下降，表明脾虛痰濁巴馬豬體內(nèi)存在著明顯的炎癥反應(yīng)，炎癥浸潤(rùn)及內(nèi)皮損傷共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[27]。由此可見(jiàn)，“脾虛生痰濕”與免疫學(xué)關(guān)系密切，也是影響疾病的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)今生活條件改善，兒童喜嗜油炸、冷飲等食物，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，以致脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，痰濕體質(zhì)對(duì)兒童疾病的發(fā)生產(chǎn)生很大影響。

2 TS與免疫學(xué)機(jī)制

TS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，然而越來(lái)越多的研究強(qiáng)調(diào)，免疫機(jī)制在TS發(fā)病中占據(jù)著重要位置。研究指出，TS的發(fā)病過(guò)程涉及多條神經(jīng)通路和不同神經(jīng)遞質(zhì)，隨著影像學(xué)以及解剖學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)TS患者的皮質(zhì)-基底節(jié)-丘腦-皮層(CSTC)回路存在一定的異常，其CSTC回路中的某個(gè)或某些環(huán)節(jié)的障礙可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[28-32]。實(shí)驗(yàn)研究表明神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺（5-HT）、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸（GABA）或多巴胺（DA）不僅在神經(jīng)傳遞中有重要作用，影響CSTC回路的功能，還對(duì)免疫反應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用[33-34]。病理生理學(xué)研究顯示，TS患者伴有皮質(zhì)基底節(jié)回路的病理變化，尤其是基底神經(jīng)節(jié)重要組成部分——紋狀體，并且紋狀體中的小膠質(zhì)細(xì)胞激活增強(qiáng)。小膠質(zhì)細(xì)胞相當(dāng)于腦和脊髓中的巨噬細(xì)胞，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常駐免疫細(xì)胞，是第一道也是最主要的免疫防線(xiàn)，但其激活過(guò)多或失控會(huì)引起神經(jīng)毒性[35-36]。在感染或疾病中，小膠質(zhì)細(xì)胞被“激活”，并作為炎癥細(xì)胞介質(zhì)發(fā)揮作用。激活后，駐留的小膠質(zhì)細(xì)胞從分支形式轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃涡问剑赏淌珊歪尫虐准?xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子[37]。TNF-α作為免疫系統(tǒng)和炎癥過(guò)程的有效調(diào)節(jié)因子，在對(duì)感染的免疫反應(yīng)中起著不可或缺的作用，在感染期間招募巨噬細(xì)胞，激活T細(xì)胞，并誘導(dǎo)下游細(xì)胞因子和其他免疫介質(zhì)；IL-6是神經(jīng)炎癥的重要介質(zhì)，在神經(jīng)炎癥條件下參與小膠質(zhì)細(xì)胞啟動(dòng)[38-39]。TNF-α和IL-6的增加可能增加血腦屏障的通透性，這些變化可能導(dǎo)致基底節(jié)的自身免疫反應(yīng)增強(qiáng)，甚至神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放，從而導(dǎo)致TS和相關(guān)疾病的臨床癥狀[40]。Lennington等[41]在對(duì)9例TS患者死后大腦基底節(jié)的轉(zhuǎn)錄組分析中描述了免疫相關(guān)基因的上調(diào)以及CD45＋小膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)的增加，表明紋狀體中的小膠質(zhì)細(xì)胞激活。動(dòng)物模型研究顯示，細(xì)菌脂多糖（LPS）的炎癥激發(fā)顯著導(dǎo)致紋狀體中的小膠質(zhì)細(xì)胞激活，并增強(qiáng)促炎細(xì)胞因子（TNF-α和IL-1β）的誘導(dǎo)，此外，在小鼠模型中的這些發(fā)現(xiàn)表明，TS中可能存在小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的神經(jīng)保護(hù)缺陷，以及對(duì)環(huán)境挑戰(zhàn)的過(guò)度反應(yīng)[33-42]?？梢?jiàn)，TS的發(fā)病與神經(jīng)遞質(zhì)免疫失衡以及腦內(nèi)免疫細(xì)胞損傷有關(guān)。

研究指出TS患者與健康對(duì)照組相比：sCD14和激活的單核細(xì)胞、TNF-alpha α和IL1-raIL-1β的產(chǎn)物水平較低。然而，循環(huán)單核細(xì)胞的數(shù)量增加了，且小膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)自單核/巨噬細(xì)胞譜系。這都表明免疫系統(tǒng)失調(diào)，可能意味著易受感染或自身免疫。最常見(jiàn)和敏感的炎癥標(biāo)志物是CRP。TS患者樣本與對(duì)照組相比有顯著的升高，表明潛在的炎癥過(guò)程，類(lèi)似于高敏感性CRP在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的作用，這與上述提到脾虛痰濁內(nèi)皮免疫炎癥機(jī)制一致[43-44]。研究表明，中度至重度TS癥狀患者的Treg（Regulatory調(diào)節(jié)性T）細(xì)胞數(shù)量顯著減少，此外，成人T淋巴細(xì)胞中CD69＋B淋巴細(xì)胞和CD95＋T淋巴細(xì)胞的數(shù)量顯著增加[45-46]。細(xì)胞數(shù)量的增加可能反映了外周T細(xì)胞池中激活細(xì)胞的清除增強(qiáng)，從而表明免疫活性增強(qiáng)。一些研究[47]也證明了TS患者的Ig（免疫球蛋白）失調(diào)，發(fā)現(xiàn)TS患者的IgG3血漿水平和IgM水平有降低的趨勢(shì)，IgG3水平降低可能導(dǎo)致對(duì)病原體的免疫反應(yīng)缺陷，導(dǎo)致持續(xù)性炎癥。此外，Kawikova等[48]觀察到患有TS成人血漿IgA水平降低，說(shuō)明TS患者的粘膜免疫功能受損。Leckman等[49]報(bào)告了TS兒童的促炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-12的血漿水平升高，并且這兩種細(xì)胞因子的水平在癥狀?lèi)夯陂g進(jìn)一步升高，細(xì)胞因子水平過(guò)高可能導(dǎo)致類(lèi)似于TS的臨床癥狀。通過(guò)注射亞氨基二丙腈（IDPN）建立TS大鼠模型發(fā)現(xiàn)，TS大鼠脾臟和胸腺重量降低、TS大鼠血漿IL-4、IL-10、IL-12、IFN-γ和TNF-α水平升高和TS大鼠Treg細(xì)胞比例降低，Th1和Th2細(xì)胞增加[50]。TS患者[51]的免疫發(fā)現(xiàn)范圍很廣，包括對(duì)細(xì)菌感染的先天免疫受損、T細(xì)胞異常、細(xì)胞因子升高（TNF-α、TL-12等）、免疫球蛋白失調(diào)、血液中T細(xì)胞和先天免疫相關(guān)基因的mRNA升高。因此，認(rèn)為促炎性免疫反應(yīng)與TS發(fā)病有關(guān)，免疫因子的持續(xù)異常可能導(dǎo)致TS反復(fù)發(fā)病。另外，脾臟和胸腺作為人體的免疫器官，TS患者的免疫器官有明顯變化，與上述提到的脾虛時(shí)免疫器官研究相符合。

3 從免疫學(xué)角度論治TS（脾虛痰濕型）

諸多醫(yī)家認(rèn)為T(mén)S病位在肝，脾虛為本。脾虛貫穿TS發(fā)生發(fā)展的始終，痰濕為本病的重要病理因素，二者互為因果，交錯(cuò)更替。

3.1 免疫系統(tǒng)參與TS（脾虛痰濕型）的發(fā)病

DA屬單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，不僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用，還在免疫系統(tǒng)中對(duì)組織器官有輔助調(diào)節(jié)作用。有研究發(fā)現(xiàn)，脾虛大鼠不同腦區(qū)內(nèi)DA的含量顯著下降[52]，這與上述提到的TS患者病理變化相一致。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵階段，若肝氣升發(fā)太過(guò)抑制脾胃之功能，以致肝郁脾虛，在免疫學(xué)[20]方面，肝郁脾虛證不僅涵蓋了肝郁證和脾虛證的特質(zhì)，還伴有體液免疫功能的抑制，與脾虛證具有類(lèi)似的免疫失調(diào)內(nèi)涵。脾胃虛弱則正氣不足，易引邪內(nèi)犯，使內(nèi)部免疫功能失調(diào)，小膠質(zhì)細(xì)胞激活異常，病情加重且反復(fù)，造成惡性循環(huán)，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”[14]。脾胃功能未發(fā)育完善，元?dú)獠蛔悖琓S患者受到內(nèi)邪侵襲時(shí)，脾胃虛弱引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，土虛木亢，則出現(xiàn)性情煩躁、強(qiáng)迫等情志方面的癥狀。生活條件的改善、家長(zhǎng)溺愛(ài)兒童，造成飲食失宜，嗜食肥甘，再者小兒脾常不足，脾胃運(yùn)化失調(diào)，聚濕成痰?？梢?jiàn)，脾虛是TS發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濕是TS的重要病理因素，而TS患者表現(xiàn)出來(lái)的一系列眨眼、擠眉、肢體抽動(dòng)等癥狀與風(fēng)邪致病的特點(diǎn)相似，多因脾虛生痰濕，肝脾失調(diào)，以致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)類(lèi)似風(fēng)邪特點(diǎn)的癥狀。故TS的發(fā)病主與“脾虛生痰濕”有關(guān)，此病遷延難愈，病程長(zhǎng)且易反復(fù)，這與痰濕致病后免疫功能下降不無(wú)關(guān)系[53]。主肌肉是脾的防御功能的另一體現(xiàn)，若脾的功能失調(diào)，氣血生化不足，清陽(yáng)不達(dá)四末，則肌肉失養(yǎng)，易受病邪侵襲，而TS患者多因邪氣侵襲肌肉，從而導(dǎo)致肌肉抽動(dòng)等癥[54]。脾為氣機(jī)升降之樞紐，若痰濕困頓中土，氣機(jī)運(yùn)行不暢，正氣虛弱，血液不能灌注全身，以致筋脈肌肉失養(yǎng)，陰陽(yáng)失衡，其他臟腑受損，出現(xiàn)相應(yīng)致病癥狀。痰濕為病，易隨氣上逆，常與它邪合而傷人，出現(xiàn)神志異常。徐秋萍[55]將TS按中醫(yī)分型研究其與免疫因子之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾虛痰聚組IgA、IgG、CD4+明顯低于其他組，認(rèn)為T(mén)S患兒免疫調(diào)節(jié)能力較差，且病程與免疫調(diào)節(jié)能力呈負(fù)相關(guān)，表明免疫紊亂可誘導(dǎo)TS的發(fā)生發(fā)展，并提出血清IgG可作為參考量化指標(biāo)之一對(duì)TS患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。劉曉芳等[56]在建立TS肝郁脾虛證大鼠模型時(shí)發(fā)現(xiàn)，模型組和肝郁脾虛組大鼠均有免疫力下降的表現(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)研究以及中醫(yī)經(jīng)典理論均證實(shí)“脾虛生痰濕”與免疫機(jī)制之間關(guān)系密切，“脾虛”及“痰濕”影響TS免疫機(jī)制，參與發(fā)病過(guò)程。因此，從免疫機(jī)制論治TS（脾虛痰濕型）在預(yù)防和治療TS中發(fā)揮了重要作用。

3.2 中藥對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

李東垣指出了“欲實(shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”。脾功能的強(qiáng)弱直接影響人體正氣的盛衰和后天免疫功能的強(qiáng)弱，在治療時(shí)健脾藥應(yīng)貫穿治療TS的始終。大量的臨床與實(shí)驗(yàn)也證實(shí)[57]，補(bǔ)氣健脾、溫中健脾等治法均可增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，降低發(fā)病率。百病多由痰作祟，痰濕體質(zhì)可以催化TS的發(fā)生，使病程纏綿難愈[58]。“痰濕”和“脾虛”關(guān)系密切，所以在施以化痰祛濕中藥的同時(shí)應(yīng)兼加益氣健脾的中藥。諸多研究證明，化痰祛濕中藥能調(diào)整機(jī)體內(nèi)部的細(xì)胞免疫和體液免疫，間接發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)作用，以期達(dá)到免疫平衡[59]，并且中醫(yī)對(duì)免疫的調(diào)節(jié)是雙向的調(diào)節(jié)，即扶正和祛邪同時(shí)兼顧。通過(guò)多方面探析四君子湯對(duì)脾虛證的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其不僅能改善單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)系統(tǒng)方面發(fā)揮作用，還能提高脾臟指數(shù)與胸腺指數(shù)，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞活性，升高IgM水平，影響免疫調(diào)節(jié)[12]。使用健脾丸對(duì)脾虛大鼠干預(yù)后，我們發(fā)現(xiàn)大鼠各腦區(qū)DA水平有明顯改善，表明脾虛證與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變有密切關(guān)系，說(shuō)明健脾藥通過(guò)改善中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量的途徑達(dá)到健脾治療的目的[52]。司教授對(duì)TS患者治療用藥，使用頻次最高的前三味藥分別是陳皮、茯苓、清半夏，治以健脾行氣，化痰燥濕[58]。研究表明健脾中藥的治療能明顯糾正T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子的異常表達(dá)[60]。王彥芳[25]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散可升高水濕不化模型大鼠血清中IL-2、IFN-γ水平,降低IL-4水平,平衡Th1/Th2，使脾虛水濕不化機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)。劉海濤[61]、廖樂(lè)樂(lè)[62]研究發(fā)現(xiàn)健脾藥對(duì)脾虛證大鼠體重、脾臟及胸腺指數(shù)降低現(xiàn)象有所改善，其脾虛大鼠免疫器官功能也能得到提高。中藥能減輕小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度激活，使促炎因子分泌減少，有利于減輕神經(jīng)炎癥，茯苓是TS（脾虛痰濕型）常用健脾藥，研究發(fā)現(xiàn)[63]茯苓水煎液能升高脾系數(shù)和胸腺系數(shù)，提高免疫低下小鼠血清中IgG、IL-2和TNF-α的濃度。劉芬等[64]對(duì)“脾虛證”大鼠應(yīng)用中藥研究，認(rèn)為麩炒蒼術(shù)對(duì)促進(jìn)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，改善脾虛時(shí)T、B淋巴細(xì)胞的功能以及機(jī)體整體的免疫功能,間接起到健脾益氣之效。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)西藥只是減輕患者的抽動(dòng)癥狀，無(wú)法從根本上治療TS，運(yùn)用健脾化痰祛濕中藥不僅能改善TS患者的免疫功能，從根本上治療TS，且能顧護(hù)小兒脾胃之氣，在祛邪的同時(shí)，扶助正氣，有利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育，減緩西藥對(duì)小兒造成的脾胃損傷。

4 討論

綜上所述，從“脾虛生痰濕”論治TS免疫機(jī)制，以此調(diào)節(jié)TS患者的免疫平衡，可作為中醫(yī)藥治療TS主要切入點(diǎn)。研究證實(shí)，“脾虛生痰濕”及TS都與免疫機(jī)制存在密切關(guān)系，另有健脾益氣及化痰祛濕中藥作為調(diào)節(jié)免疫功能的藥理學(xué)證據(jù)，故認(rèn)為健脾益氣及化痰祛濕中藥治療TS與改善TS患者免疫機(jī)制有關(guān)，是從脾虛痰濕型論治TS免疫機(jī)制可能的科學(xué)依據(jù)。然而，缺乏關(guān)于脾虛痰濕型及TS動(dòng)物模型有機(jī)結(jié)合的實(shí)驗(yàn)研究，今后應(yīng)深入TS（脾虛痰濕型）的免疫學(xué)特征及健脾化痰祛濕中藥的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制靶點(diǎn)的研究，以期為研制治療TS新藥提供基礎(chǔ)。