楊君彥

醫(yī)療機構(gòu)中,在藥學(xué)部門的管理下,由受過專業(yè)培訓(xùn)的護理或藥學(xué)技術(shù)人員按照靜脈用藥調(diào)配的要求,在根據(jù)藥物特性設(shè)計的專業(yè)操作環(huán)境下進行靜脈用藥調(diào)配的機構(gòu),為靜脈用藥調(diào)配中心,該中心可以為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥品進行靜脈用藥［1］。本院于2012 年10 月成立了靜脈用藥調(diào)配中心,目前承擔(dān)著全院27 個臨床科室的普通藥物、抗菌藥物、細(xì)胞毒藥物、中藥注射劑及全靜脈營養(yǎng)液等的靜脈用藥調(diào)配工作,日均配置輸液量達2600 袋以上。藥師通過對醫(yī)囑的審核,遇到不合理醫(yī)囑,及時與臨床科室溝通進行干預(yù)并作記錄,以確保臨床醫(yī)師能及時更改醫(yī)囑,保障了患者的靜脈用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2021 年1～6 月本院靜脈用藥調(diào)配中心審方藥師記錄的126 份不合理用藥醫(yī)囑進行分析。

1.2 方法 采用回顧性分析方法,將不合理醫(yī)囑分為重復(fù)用藥、藥物濃度不合理、溶媒選擇不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)、配伍禁忌、給藥途徑不合理等6 個方面。根據(jù)藥品說明書、《靜脈用藥調(diào)配醫(yī)囑審核速覽》、《新編藥物學(xué)》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床注射藥物應(yīng)用指南》等資料對不合理用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析［2］。

2 結(jié)果

126 份不合理處方中,配伍禁忌46 份(36.5%),溶媒選擇不當(dāng)23 份(18.3%),給藥劑量不當(dāng)19 份(15.1%),藥物濃度不合理18 份(14.3%),重復(fù)用藥12 份(9.5%),給藥途徑不合理8 份(6.3%)。見表1。

表1 126 份不合理醫(yī)囑的分類情況(n,%)

3 討論

3.1 溶媒選擇不當(dāng) 能夠溶解液體、固體、氣體,并將其變?yōu)榫鶆蚧旌衔锏囊环N液體稱為溶媒。溶媒的選擇不當(dāng)會使藥物的性質(zhì)改變,降低藥物的療效,甚至產(chǎn)生不良反應(yīng),對患者造成損害。審方藥師應(yīng)更多地了解溶媒配伍的合理性,選擇正確的溶媒類型,避免或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生［3］。

案例1：將0.9%氯化鈉注射液與注射用洛鉑混合,靜脈滴注。藥品說明書規(guī)定,注射用洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解,這樣會增加洛鉑的降解,降低洛鉑的藥理作用。對于糖尿病患者,有研究表明,可在以葡萄糖為溶媒的基礎(chǔ)上合并使用胰島素以控制血糖,也可使用木糖醇代替葡萄糖［4］。因此,建議臨床醫(yī)師選擇5%葡萄糖注射液作為溶媒使用。

案例2：將輔酶Q10 氯化鈉注射液與注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素(組合包裝)混合,靜脈滴注。輔酶Q10 氯化鈉注射液易出現(xiàn)霧狀結(jié)晶,如有結(jié)晶,可在沸水中避光加熱10～15 min,取出振搖,放置常溫澄清,才可使用,因此應(yīng)單獨避光使用。注射用脂溶性維生素(Ⅱ)/注射用水溶性維生素(組合包裝)應(yīng)分別用注射用水溶解,加入到5%葡萄糖注射液內(nèi),輕輕搖勻后輸注。因此,建議臨床醫(yī)師分開使用這兩種藥物。

案例3：將0.9%氯化鈉注射液與注射用兩性霉素B 混合,靜脈滴注。氯化鈉注射液與注射用兩性霉素B混合會產(chǎn)生渾濁、變色、析出沉淀等的現(xiàn)象,此醫(yī)囑屬于溶媒選擇不當(dāng)。因此,可建議臨床醫(yī)師改用5%葡萄糖注射液作為注射用兩性霉素B 的溶媒。且成品輸液需放置在陰涼避光處,滴注速度應(yīng)緩慢,滴注液應(yīng)為新配置的藥物。

3.2 重復(fù)用藥 若無正當(dāng)理由為同一患者一次開具2 種或2 種以上藥理作用相同的藥物,導(dǎo)致劑量和作用重復(fù),發(fā)生用藥過量和藥物不良反應(yīng),稱為重復(fù)用藥。重復(fù)用藥可分為以下3 種情況：同一藥物成分但不同通用名的藥物同一處方；同類藥物,相同作用機制的藥物合用；含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用。

案例1：將注射用血塞通與注射用血栓通給同一患者靜脈滴注使用,1 次/d。注射用血塞通與注射用血栓通的組成成分相同,主要為三七總皂苷,功效同為活血祛瘀、通脈活絡(luò),此醫(yī)囑屬于重復(fù)用藥。因此,建議臨床醫(yī)師選擇其中一種藥物使用。

案例2：將注射用頭孢曲松鈉與注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉給同一患者靜脈滴注使用,2 次/d。注射用頭孢曲松鈉與注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗菌作用相似,同為治療呼吸系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)的感染,因此建議針對具體感染的細(xì)菌使用其中一種抗菌藥物。

案例3：將曲克蘆丁注射液與復(fù)方曲克蘆丁注射液給同一患者每天1 次靜脈滴注使用。曲克蘆丁注射液與復(fù)方曲克蘆丁注射液為同一藥物,同時使用屬于重復(fù)用藥。因此,建議臨床醫(yī)師選擇其中一種藥物使用。

3.3 藥物濃度不合理 很多藥物對溶媒的量有特殊要求,若溶媒量過大,藥物達不到有效的濃度,就會導(dǎo)致藥物的療效顯著降低；若溶媒量不夠,會導(dǎo)致藥物無法完全溶解或濃度過大,對用藥的安全性產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,甚至產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。

案例1：將0.9%氯化鈉注射液100 ml 與注射用克林霉素磷酸酯1.2 g(0.6 g×2 支)混合,靜脈滴注。藥品說明書要求注射用克林霉素磷酸酯的稀釋濃度應(yīng)＜6 mg/ml,此醫(yī)囑處方的藥物濃度為12 mg/ml,已超過最大稀釋濃度,即藥物濃度過大。大劑量、過快滴注注射用克林霉素磷酸酯會使患者心電圖改變、血壓下降及中樞神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)出現(xiàn)阻礙,甚至危及生命［5］。因此,建議使用100 ml 的溶媒溶解1 支注射用克林霉素磷酸酯(0.6 g)即可。

案例2：將0.9%氯化鈉注射液100 ml 與注射用門冬氨酸鳥氨酸10 g(2.5 g×4 支)混合,靜脈滴注。藥品說明書要求注射用門冬氨酸鳥氨酸的稀釋濃度應(yīng)＜40 g/L,若大于此濃度患者可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹脹等的輕中度消化道不良反應(yīng)。此醫(yī)囑處方的藥物濃度高達100 g/L,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過最大稀釋濃度,即藥物濃度過大。因此,建議使用500 ml 的溶媒溶解10 g 的注射用門冬氨酸鳥氨酸較為妥當(dāng)。

案例3：將0.9%氯化鈉注射液250 ml 與蔗糖鐵注射液5 ml 混合,靜脈滴注。蔗糖鐵是由無菌的氫氧化鐵膠體溶液和蔗糖水溶液復(fù)合注射液組成的棕褐色膠體溶液,它不含抗菌劑、螯合劑、葡萄糖酸鹽或其他添加物,不可冷凍,只能夠靜脈使用,這就要求蔗糖鐵注射液配置終濃度不能夠過高或過低［6］。根據(jù)蔗糖鐵注射液說明書要求5 ml 蔗糖鐵注射液最多稀釋到100 ml 的0.9%氯化鈉注射液中,為保證藥液穩(wěn)定,不允許配成更稀釋的溶液。因此,建議將0.9%氯化鈉注射液250 ml 改成100 ml 使用,方可達到有效的藥用效果。

3.4 配伍禁忌 配伍禁忌即臨床上使用兩種或兩種以上藥物同時在同一溶媒中使用,兩種藥物混合后注射液出現(xiàn)分離、結(jié)晶、變色、沉淀等的現(xiàn)象［7］。

案例1：將維生素C 注射液與注射用核黃素磷酸鈉同時加入到同一袋輸液里,靜脈滴注。維生素C 與核黃素(維生素B2)在體外配伍時不穩(wěn)定,容易產(chǎn)生沉淀或發(fā)生理化性質(zhì)的改變,因此建議兩藥分開調(diào)配,分開輸注。

案例2：將10%氯化鉀注射液加入到中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)中給患者靜脈滴注使用。中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)不得與其他藥物、營養(yǎng)素或電解質(zhì)溶液混合使用,氯化鉀注射液屬于電解質(zhì)溶液,會破壞中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)的穩(wěn)定性,因電解質(zhì)可使脂肪乳中的乳化膜發(fā)生轉(zhuǎn)相、分層、絮凝、破裂或合并,導(dǎo)致乳劑不穩(wěn)定［8］。因此,此醫(yī)囑屬于配伍禁忌,建議中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)單獨使用,10%氯化鉀注射液加入到5%葡萄糖注射液中緩慢滴注。

案例3：將10%葡萄糖酸鈣注射液與25%硫酸鎂注射液同時加入到同一袋輸液中,靜脈滴注。該處方中,10%葡萄糖注射液中的鈣離子與25%硫酸鎂注射液中的硫酸混合后馬上發(fā)生化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生白色的硫酸鈣沉淀,屬于配伍禁忌。因此,建議分開輸注這兩種藥物,并且在輸注完一種藥物后,需要沖管或者間隔一段時間后再輸注另外一種藥物。

3.5 給藥劑量不當(dāng) 臨床給藥時劑量不得隨意增減用量,應(yīng)嚴(yán)格遵守說明書及相關(guān)用藥指南,這是因為超劑量給藥會導(dǎo)致患者體內(nèi)同一藥物蓄積,引起藥物中毒性反應(yīng)［9］。正確的給藥劑量是保證有效血藥濃度的基礎(chǔ),能保證治療的有效性。給藥劑量不當(dāng)一般分為兩種情況,即劑量不足和超常規(guī)劑量。

案例1：將注射用頭孢呋辛鈉1.5 g 加入到0.9%氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注,1 次/d。頭孢呋辛鈉為時間依賴性抗菌藥物,1 次/d 的給藥頻率難以達到24 h 內(nèi)保持有效的血藥濃度,這樣不僅達不到治療效果,反而易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。因此,建議給藥次數(shù)改為每8 小時1 次。

案例2：將10%氯化鉀注射液45 ml(4.5 g)加入到5%葡萄糖注射液500 ml 中靜脈滴注。藥品說明書中要求鉀濃度≤3.4 g/L,換算過來500 ml 的5%葡萄糖注射液中不能加入＞17 ml(1.7 g)的10%氯化鉀注射液,因此,建議臨床醫(yī)師將醫(yī)囑改為15 ml(1.5 g)的10%氯化鉀注射液靜脈緩慢滴注較為穩(wěn)妥。

案例3：將注射用核黃素磷酸鈉50 mg(5 mg×10支)加入到0.9%氯化鈉注射液500 ml 中靜脈滴注。注射用核黃素磷酸鈉的藥品說明書要求的用量是5～30 mg/次,

1 次/d,若大劑量使用,患者的尿液會呈黃色或黃綠色,甚至引起類似甲狀腺功能亢進的癥狀,此醫(yī)囑屬于超常規(guī)劑量。因此,可建議臨床醫(yī)師把注射用核黃素磷酸鈉的劑量改為30 mg(5 mg×6 支)。

3.6 給藥途徑不合理 合理的劑型決定了藥物的給藥途徑,醫(yī)師選用合理的藥品、合理的劑型和合理的給藥途徑,才能充分發(fā)揮藥物的治療作用。隨意改變或破壞藥物的給藥途徑,會大大影響治療效果,甚至?xí)斐蓢?yán)重不良反應(yīng)［10］。

案例1：將維生素B1注射液加入到0.9%氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注,1 次/d。維生素B1注射液說明書“用法用量”中注明,采用肌內(nèi)注射的方式,且《新編藥物學(xué)(第17 版)》中也提到,維生素B1注射液應(yīng)肌內(nèi)注射,不宜靜脈滴注。維生素B1會引起超敏反應(yīng),且主要發(fā)生于腸外用藥后。因此為安全起見建議臨床醫(yī)師采用維生素B1注射液肌內(nèi)注射的方式,且注射前應(yīng)先進行皮試［11］。

案例2：將注射用硼替佐米加入到0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注。藥品說明書要求注射用硼替佐米的用法是靜脈推注與皮下注射。且有研究表明,與靜脈推注相比,皮下注射硼替佐米可以有效降低多發(fā)性骨髓瘤患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率［12］。因此建議臨床醫(yī)師根據(jù)患者具體情況選擇靜脈推注或皮下注射硼替佐米使用。

本院建立靜脈用藥調(diào)配中心,規(guī)范了本院臨床靜脈用藥,提高了靜脈用藥治療水平,為藥師提供了臨床與藥學(xué)相結(jié)合的學(xué)習(xí)實踐平臺。藥師要確保靜脈用藥的合理性,對臨床靜脈用藥進行嚴(yán)格把關(guān),保障患者的用藥安全。雖然,當(dāng)前本院仍存在一些不合理的用藥醫(yī)囑,但通過加強靜脈用藥調(diào)配中心藥師對靜脈用藥的醫(yī)囑審核,對臨床靜脈用藥進行嚴(yán)格把關(guān),可以減少和避免用藥錯誤,保證患者的靜脈用藥安全。