王健 趙松 周昊

近年來,隨著人口老齡化進(jìn)程加速和生活方式改變,腦出血發(fā)病率逐年上升。腦出血患者出現(xiàn)意識障礙時,建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是常見的氣道處理方式。急性期多采用經(jīng)口氣管插管方式建立人工氣道,而這種方式患者的舒適度很差,口腔護(hù)理也變得困難。對于長期生存的患者,很大比例需要氣管切開手術(shù)。氣管切開術(shù)可使患者的舒適度提高、吸痰相對充分、降低鎮(zhèn)靜藥物用量、縮短上機(jī)時間。本文對比了腦出血開顱術(shù)后氣管切開時機(jī)不同患者的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010～2020 年入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)腦出血開顱術(shù)后患者264 例作為研究對象,其中男149 例,女115 例,年齡35～84 歲。根據(jù)治療方案不同分為早期組(148 例)和晚期組(116 例)。兩組患者的性別、年齡、GCS 評分、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血行開顱手術(shù)的患者；②術(shù)后3 d 內(nèi)GCS 評分3～8 分,存活時間＞14 d；③不存在影響呼吸功能的外傷或基礎(chǔ)疾?。虎苣挲g≥18 歲；⑤患者家屬同意氣管切開手術(shù),并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦實質(zhì)的顱內(nèi)出血者；②合并有肋骨骨折、肺挫裂傷、呼吸肌受損者；③有嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病者；④由腫瘤、煙霧病、血管畸形所致腦內(nèi)血腫；⑤14 d 內(nèi)死亡。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 早期組患者存在氣管切開指征,主張有氣管切開指征時在開顱術(shù)后1～3 d 內(nèi)行氣管切開手術(shù)；晚期組患者主張延長經(jīng)口氣管插管至10 d,根據(jù)10 d后患者情況再次評估是否需要氣管切開,仍存在手術(shù)指征者在術(shù)后14 d 內(nèi)行氣管切開手術(shù),無手術(shù)指征者14 d 內(nèi)拔除經(jīng)口氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者GCS 評分(昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低)、臨床肺部感染評分(評分越高,提示病情越重)、呼吸機(jī)使用時長、ICU 入住時長、氣管切開率、3 個月死亡率、因呼吸問題重返ICU 率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS 評分、臨床肺部感染評分、呼吸機(jī)使用時長、ICU 入住時長比較 早期組患者術(shù)后7 d 的GCS 評分高于晚期組,臨床肺部感染評分低于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后14 d的GCS 評分和臨床肺部感染評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。早期組患者呼吸機(jī)使用時長和ICU 入住時長均短于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者GCS 評分、臨床肺部感染評分、呼吸機(jī)使用時長、ICU 入住時長比較()

表2 兩組患者GCS 評分、臨床肺部感染評分、呼吸機(jī)使用時長、ICU 入住時長比較()

注：與早期組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者氣管切開率、3 個月死亡率、因呼吸問題重返ICU 率比較 晚期組患者氣管切開率91.4%低于早期組的100.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組3 個月死亡率及因呼吸道問題重返ICU 率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組GCS 評分3～5 分患者的氣管切開率均為100.0%。見表3。

表3 兩組患者氣管切開、3 個月死亡、因呼吸問題重返ICU 情況比較［n(%)］

3 討論

腦出血是神經(jīng)外科常見疾病,致死率、致殘率較高,是中國人口死亡和殘疾的主要原因之一［1］。對于腦出血患者一直提倡綜合治療方案［2］,建立人工氣道為其治療方案之一。氣管插管及氣管切開是人工氣道常見的方式。GCS 評分＜8 分者大多需要進(jìn)行氣管切開［3］。氣管切開相較氣管插管可以降低患者氣道阻力、減少呼吸做功、減少鎮(zhèn)靜藥物的使用,提高了患者的舒適度,使口腔得到更好的護(hù)理,但氣管切開作為一種創(chuàng)傷性治療手段,應(yīng)正確掌握其適應(yīng)證,以減少患者不必要的痛苦,降低后期的護(hù)理難度。

氣管切開可有效解除腦出血患者因舌后墜、痰堵、誤吸等原因引起的氣道梗阻,有利于充分吸痰、降低誤吸率,減少因痰堵造成的肺不張,改善低氧和控制肺部感染［4,5］。本研究選擇了腦出血開顱術(shù)后患者,早期組患者術(shù)后7 d 的GCS 評分高于晚期組,肺部感染評分低于晚期組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明腦出血開顱術(shù)后對于有意識障礙的經(jīng)口氣管插管患者,早期進(jìn)行氣管切開對患者早期顱腦恢復(fù)及肺部感染控制有益［6］,而且縮短了患者使用呼吸機(jī)時間以及入住ICU 時間［7］,降低了住院費用,這與目前大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)論一致［8,9］。但氣管切開只能解決患者的呼吸道問題,不能完全阻止原發(fā)疾病的進(jìn)程,因此有研究認(rèn)為,早期進(jìn)行氣管切開不能減少患者總住院時間、死亡率等［10,11］,這一結(jié)論與另一部分學(xué)者的研究結(jié)果恰恰相反,他們認(rèn)為早期氣管切開可以降低患者死亡率［12-14］。McCredie 等［15］的研究發(fā)現(xiàn),早期進(jìn)行氣管切開可以降低患者遠(yuǎn)期死亡率,但近期死亡率相似,而且延長氣管插管時間會降低氣管切開率。在本研究中發(fā)現(xiàn),早期進(jìn)行氣管切開的患者雖然肺部感染程度有所控制、入住ICU 時間有所縮短,但沒有降低腦出血患者術(shù)后3 個月死亡率,也沒有降低因呼吸道問題導(dǎo)致重返ICU 的幾率,而主張早期積極進(jìn)行氣管切開手術(shù)患者的氣管切開率更高。換言之,延長經(jīng)口氣管插管留置時間并不會增加對患者預(yù)后的負(fù)面影響,但降低了患者的氣管切開率,使一部分患者免于更多的創(chuàng)傷性治療。這與McCredie 等［15］的研究一致。但兩組患者中GCS 評分3～5 分者均進(jìn)行了氣管切開手術(shù),說明GCS 評分極低的患者不可避免的均需進(jìn)行氣管切開手術(shù),為提高生存質(zhì)量則無需延長經(jīng)口氣管插管時間,可盡早進(jìn)行氣管切開手術(shù)。

綜上所述,所積極進(jìn)行氣管切開手術(shù)有利于控制患者肺部感染及早期顱腦恢復(fù),但并沒有改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,而延長經(jīng)口氣管插管時間降低了腦出血術(shù)后患者氣管切開率。對于GCS 評分低的患者早期進(jìn)行氣管切開可以使其受益,但對于GCS 評分相對高的患者可以通過采取更多的措施,如支氣管鏡吸痰、俯臥位排痰等使患者肺部感染及低氧狀態(tài)得以改善,從而有機(jī)會免于氣管切開,生活質(zhì)量得以提高。