蔡敬國(guó)

甲狀腺分左右兩葉,位于甲狀軟骨下方及氣管兩旁,由峽部相連于2～3 氣管環(huán)前方,峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉,成人甲狀腺約重30 g,關(guān)于甲狀腺的主要功能為合成、貯存和分泌甲狀腺素,最近幾年以來(lái),由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,人們的生活水平出現(xiàn)提高,導(dǎo)致甲狀腺疾病的臨床發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重影響到人們的正常生活與工作,嚴(yán)重者還會(huì)威脅到患者的生命安全,引發(fā)患者死亡,對(duì)于患者的生活質(zhì)量提高造成制約,現(xiàn)在臨床中對(duì)于甲狀腺疾病需要開(kāi)展及時(shí)有效的對(duì)癥治療,改善患者的病情［1］。甲狀腺手術(shù)治療之后,喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的恢復(fù)嚴(yán)重影響到患者的病情改善效果,倘若對(duì)于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護(hù)比較差,那么能夠引發(fā)患者產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,嚴(yán)重者可危及生命。本文選擇2017 年1 月～2021 年1 月沛縣中醫(yī)院接診的甲狀腺手術(shù)患者66 例作為觀察對(duì)象,對(duì)于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2021 年1 月沛縣中醫(yī)院接診的甲狀腺手術(shù)患者66 例作為觀察對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組,每組33 例。對(duì)照組患者中男8 例,女25 例；年齡最小29 歲,最大77 歲,平均年齡(44.21±10.96)歲；其中,甲狀腺腺瘤19 例,早期甲狀腺癌13 例,橋本甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)1 例。研究組患者中男6 例,女27 例；年齡最小30 歲,最大79 歲,平均年齡(44.18±11.65)歲；其中,甲狀腺腺瘤17 例,早期甲狀腺癌15 例,橋本甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)1 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組患者手術(shù)前的腎功能以及血鈣水平均正常,聲帶檢查結(jié)果正常。

1.2 方法對(duì)照組患者行常規(guī)手術(shù)治療。研究組患者在常規(guī)手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù),尤其是強(qiáng)調(diào)在甲狀軟骨下角部位以及Zuckerkandl結(jié)節(jié)部位的喉返神經(jīng)解剖,關(guān)于甲狀腺手術(shù)入路的選擇十分重要,從切皮開(kāi)始需要做到嚴(yán)格止血,確保切口部位干燥,對(duì)于皮瓣進(jìn)行游離時(shí)需要遵照中間稍深接近胸鎖乳突肌位置稍淺的方式開(kāi)展解剖操作,通過(guò)縫扎兩端的形式對(duì)頸前靜脈進(jìn)行處理,為了良好的暴露甲狀腺外側(cè)緣,通常在進(jìn)入到甲狀腺外科被膜之前,需要分離手術(shù)一側(cè)的胸鎖乳突肌和下方頸前肌群,保證甲狀腺腺體獲得良好的暴露,方便手術(shù)操作；為了良好的暴露甲狀腺腺體,需要通過(guò)氣管插管全身麻醉的形式開(kāi)展手術(shù),喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)發(fā)出之后順著氣管食管溝向上,在甲狀軟骨下角1 cm 部位入喉,在此處的位置比較恒定,對(duì)患側(cè)上極血管以及中靜脈進(jìn)行處理后,甲狀腺腺體能夠較為輕易的向下方牽拉,順著神經(jīng)走行方向向下方游離,能夠找到喉返神經(jīng)近端,當(dāng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)之后需要對(duì)其進(jìn)行保護(hù),減少牽拉等動(dòng)作對(duì)于患者喉返神經(jīng)所造成的損傷；將甲狀腺外側(cè)外科被膜打開(kāi)后,翻起甲狀腺背面,對(duì)于甲狀旁腺進(jìn)行仔細(xì)的辨認(rèn),通常上甲狀旁腺的部位更加固定,一般處在甲狀腺一葉背外側(cè),大概在背側(cè)腺葉的上部與中部交界部位,表現(xiàn)為圓形或是卵圓形,呈現(xiàn)為黃褐色；向中線方向牽拉Zuckerkandl 結(jié)節(jié)時(shí),能夠顯露上甲狀旁腺,和下甲狀旁腺的部位對(duì)比,上甲狀旁腺的部位更加固定,能夠向后方鈍性推離甲狀腺和上甲狀旁腺,保證甲狀旁腺遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域,防止由于腺體切除引發(fā)甲狀旁腺損傷,對(duì)于腺體進(jìn)行切除期間,需要盡可能確保甲狀旁腺附近背面的被膜完整性；進(jìn)行甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎時(shí),需要盡可能靠近主干,保證分支和喉部、食管以及咽部動(dòng)脈分支相互連接,確保甲狀旁腺血液供應(yīng),順著甲狀腺以及甲狀旁腺之間的間隙開(kāi)展游離,慢慢推開(kāi)甲狀旁腺的腺體和滋養(yǎng)血管,能夠保護(hù)甲狀旁腺和其血液供應(yīng)；手術(shù)期間對(duì)于甲狀旁腺的鉗夾操作需要慎重并且輕柔,防止長(zhǎng)時(shí)間鉗夾降低對(duì)腺體細(xì)胞造成的損傷,禁止在出血和視野不清的狀態(tài)下盲目鉗夾以及縫扎等止血操作［2］。根據(jù)甲狀腺的切除范圍：對(duì)照組患者中甲狀腺腺葉加峽部切除13 例,一側(cè)甲狀腺腺葉切除14 例,部分切除3 例,單側(cè)次全切除2 例,雙側(cè)次全切除1 例。研究組患者中甲狀腺腺葉加峽部切除15 例,一側(cè)甲狀腺腺葉切除13 例,部分切除2 例,單側(cè)次全切除1 例,雙側(cè)次全切除2 例。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)期間出血量、手術(shù)之后引流量、住院時(shí)間、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下發(fā)生情況。手術(shù)后患者產(chǎn)生聲音嘶啞或是失聲,但手術(shù)暴露期間沒(méi)有損傷到神經(jīng),半年內(nèi)患者的聲帶功能恢復(fù),代表暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)期間損傷或是半年內(nèi)患者的聲帶功能沒(méi)有恢復(fù),代表永久性喉返神經(jīng)損傷［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組患者的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率、甲狀旁腺功能低下發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的手術(shù)期間出血量、手術(shù)之后引流量、住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較［,n(%)］

表1 兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺損傷屬于甲狀腺手術(shù)中十分多見(jiàn)的并發(fā)癥,通常會(huì)為患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果,以往因?yàn)閷?duì)于手術(shù)入路以及局部解剖的認(rèn)識(shí)與理解具有偏差,受到手術(shù)技巧的局限性等因素的影響,通常會(huì)產(chǎn)生喉返神經(jīng)損傷以及誤切除甲狀旁腺的現(xiàn)象出現(xiàn)［4-6］。根據(jù)本文的研究可見(jiàn),對(duì)于喉返神經(jīng)的識(shí)別包含下述幾種方法,在患者氣管部位進(jìn)行尋找,在患者甲狀腺下動(dòng)脈三角區(qū)對(duì)喉返神經(jīng)下端進(jìn)行尋找,在患者喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)部位進(jìn)行尋找,注意Zuckerkandl 結(jié)節(jié)標(biāo)志［7,8］。明確喉返神經(jīng)之后,需要盡可能避免接觸到喉返神經(jīng),在分離操作時(shí)選擇小型蚊式鉗,動(dòng)作保證輕柔,盡可能貼近甲狀腺被膜。甲狀旁腺損傷同樣屬于甲狀腺手術(shù)之后的嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)期間辨認(rèn)并且保護(hù)甲狀旁腺,保護(hù)血液供應(yīng)屬于預(yù)防損傷的重點(diǎn)［9,10］。

綜上所述,在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)期間,需要不斷對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn),重視主動(dòng)解剖以及暴露喉返神經(jīng)和加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的顯露,并采取有效的保護(hù)措施,對(duì)于手術(shù)入路進(jìn)行改進(jìn),重視手術(shù)手法和對(duì)解剖學(xué)的理解,能夠降低手術(shù)期間對(duì)患者喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺所造成的損傷,具有推行價(jià)值。