曲思嬈 趙曼曼 李芳 李全紅

盆腔臟器脫垂是常見的盆底功能障礙性疾病,是由于盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱引起盆腔器官移位而出現(xiàn)的一組臨床癥狀［1,2］。當(dāng)脫垂超出處女膜緣且有臨床癥狀時(shí),可考慮手術(shù)治療。本院采用經(jīng)陰道前盆底重建術(shù)及骶棘韌帶吊帶固定術(shù)治療以前中盆腔缺陷為主的盆腔臟器脫垂取得了很好的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 年1 月于沈陽市第四人民醫(yī)院住院的盆腔臟器脫垂患者50 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照盆腔臟器脫垂量化分期(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q),均為陰道前壁脫垂或子宮脫垂≥Ⅲ度的患者,有自覺癥狀及手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸延長；存在子宮內(nèi)膜及宮頸病變；存在麻醉及手術(shù)的絕對禁忌證。50 例患者平均年齡為(67.84±5.71)歲,平均孕次為(3.71±1.93)次,平均產(chǎn)次為(2.45±1.32)次,平均手術(shù)時(shí)間為(90.70±10.31)min,平均術(shù)中失血量為(49.44±20.00)ml。50 例患者術(shù)前POP-Q 分期如下。見表1。

表1 患者術(shù)前POP-Q 分期［n(%),n=50］

1.2 方法 50 例患者均進(jìn)行經(jīng)陰道前盆底重建術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶吊帶固定術(shù)治療,手術(shù)由同一位盆底專家進(jìn)行。麻醉方式：聯(lián)合阻滯。手術(shù)方式：①陰道前壁注止血水,于膀胱宮頸溝下0.5 cm 橫行切開陰道穹窿達(dá)宮頸筋膜,縱行切開陰道前壁,分離膀胱陰道間隙至陰道旁間隙,在陰道外恥骨降支外緣平尿道及閉孔下緣各做1 個穿刺點(diǎn)。用手指頂住閉孔內(nèi)肌,將連同外鞘套管的穿刺針由外向內(nèi)從第2 穿刺點(diǎn)進(jìn)針,方向朝向坐骨棘,在其上方繞過盆筋膜腱弓的坐骨棘端引出前盆網(wǎng)片后臂。同法于第1 標(biāo)志點(diǎn)穿刺,到達(dá)盆筋膜腱弓恥骨聯(lián)合后1.5 cm,沿閉孔內(nèi)側(cè)進(jìn)入膀胱陰道間隙,引出前盆網(wǎng)片前臂。同法處理對側(cè)。網(wǎng)片平鋪在膀胱陰道間隙并縫合固定。②陰道后壁注止血水,橫行切開陰道后穹窿,縱行切開陰道后壁,分離陰道后壁黏膜及陰道直腸筋膜達(dá)坐骨直腸窩外側(cè),游離雙側(cè)骶棘韌帶,以專用縫合器將2-0 不可吸收線分別縫于雙側(cè)骶棘韌帶上并留置,裁剪網(wǎng)片為U 型,將網(wǎng)片中央平鋪在宮頸上固定。不可吸收線分別從網(wǎng)片中央旁大約2 cm 處穿過,剪除多余網(wǎng)片,將網(wǎng)片帶入并固定于雙側(cè)骶棘韌帶上。③同時(shí)行陰道后壁及會陰體修補(bǔ)。術(shù)畢陰道填塞碘伏紗布1 塊,24 h 后取出,圍手術(shù)期預(yù)防感染72 h,術(shù)后留置導(dǎo)尿管5 d,拔管后檢測膀胱殘余尿量,若＞50 ml 則指導(dǎo)患者排尿；若無效則重新留置導(dǎo)尿管2 d 再拔出。術(shù)后使用雌三醇乳膏陰道上藥,2 次/周。術(shù)后禁止性生活、盆浴及負(fù)重運(yùn)動至少3 個月。術(shù)后隨訪24 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者術(shù)前及術(shù)后6 個月盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)評分及PFDI-20 評分。依據(jù)POP-Q 量表,判定各盆腔評估指示點(diǎn)脫垂情況。Aa：陰道前壁中線距處女膜3 cm 處,相當(dāng)于尿道膀胱溝處,正常為-3～+3 cm。Ba：陰道頂端或前穹窿到Aa 點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)在無陰道脫垂時(shí),在無陰道脫垂時(shí),此點(diǎn)位于-3 cm,在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí),此點(diǎn)將為+TVL(TVL 為陰道總長度)。C：宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端,正常為-TVL～+TVL。Ap：陰道后壁中線距處女膜3 cm處,Ap 與Aa 點(diǎn)相對應(yīng),正常為-3～+3 cm。Bp:陰道頂端或后穹窿到Ap 點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn),BP與Ba 點(diǎn)相對應(yīng),在無陰道脫垂時(shí),此點(diǎn)位于-3 cm,在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí),此點(diǎn)將為+TVL。采用PFDI-20 評分判定患者盆底功能障礙,評分0～300 分,評分越高患者盆底功能障礙越嚴(yán)重［3］。觀察患者預(yù)后情況,包括發(fā)生并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)及網(wǎng)片侵襲外露情況,術(shù)后若出現(xiàn)陰道前壁、宮頸、后壁中任一點(diǎn) POP-Q 評分≥Ⅱ度即為復(fù)發(fā)［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)評分比較 術(shù)后6 個月,患者盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)Aa、Ba、C、Ap、Bp 評分均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)前后盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)評分比較 (,分)

表2 患者手術(shù)前后盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)評分比較 (,分)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 患者手術(shù)前后PFDI-20 評分比較 術(shù)后6 個月,患者PFDI-20 評分(11.34±5.10)分優(yōu)于術(shù)前的(67.62±19.01)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 患者預(yù)后情況觀察 患者術(shù)后均無感染,無膀胱及腸管損傷。術(shù)后5 d 拔出尿管后1 例患者發(fā)生膀胱殘余尿量增多,指導(dǎo)排尿后無明顯改善,再次留置導(dǎo)尿管2 d 后排尿正常。1 例患者發(fā)生盆腔穿刺路徑血腫,術(shù)后輸血400 ml并予以腹壓沙袋24 h保守治療后好轉(zhuǎn)。隨訪至術(shù)后24 個月時(shí),1 例患者出現(xiàn)陰道前壁膨出復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2%(1/50)。50 例患者均無網(wǎng)片侵襲外露發(fā)生。

3 討論

近年來盆腔臟器脫垂的手術(shù)取得了突破性進(jìn)展,使用網(wǎng)片的前盆腔重建術(shù)加固恥骨宮頸筋膜和盆筋膜腱弓改善了陰道前壁脫垂癥狀［5］。但如果只是修復(fù)前盆腔,對陰道頂端脫垂無改善,可能導(dǎo)致中后盆腔繼發(fā)脫垂。經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)將陰道頂端縫合固定于骶棘韌帶,是最常用的經(jīng)陰道頂端懸吊術(shù)式之一,可修復(fù)中盆腔臟器脫垂,還可在一定程度上降低直腸及陰道膨出風(fēng)險(xiǎn),對后盆腔臟器脫垂有一定作用。但如果單純實(shí)施骶棘韌帶懸吊術(shù)盆底薄弱部位并未得到改善,也有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。所以,臨床治療過程中往往選擇聯(lián)合手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)或雙側(cè)骶棘韌帶縫合懸吊存在復(fù)發(fā)率相對較高,縫線組織切割,術(shù)后疼痛等相關(guān)問題,為了做到無張力懸吊,部分學(xué)者采用骶棘韌帶吊帶固定術(shù)［6］。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后6 個月,患者盆腔臟器脫垂評估指示點(diǎn)Aa、Ba、C、Ap、Bp 評分均優(yōu)于術(shù)前,PFDI-20 評分優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究出現(xiàn)1 例拔出尿管后殘余尿增多的病例,可能是由于局部組織包埋或水腫壓迫尿道所致,重新留置尿管2 d 后恢復(fù)正常排尿。出現(xiàn)1 例盆腔穿刺路徑血腫,給予壓迫保守治療后好轉(zhuǎn)?？紤]患者肥胖,骶棘韌帶位置較深,周圍有豐富的血管,在分離過程中范圍較大誤傷血管所致。

網(wǎng)片外露是盆底重建術(shù)內(nèi)置網(wǎng)片最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為 4.7%～11.1%,大部分發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)。而本研究在隨訪時(shí)間內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片外露或侵蝕,分析可能的原因是：①做好圍手術(shù)期的管理,積極抗炎預(yù)防感染,術(shù)前及術(shù)后合理使用雌激素軟膏增加陰道壁的厚度。②在手術(shù)過程中：要分離陰道壁全層,不可緊貼陰道壁,切口不能過大,放置網(wǎng)片時(shí)避免折疊,避免去除過多陰道壁,減少陰道黏膜破壞。③加強(qiáng)術(shù)后宣教,告知患者術(shù)后避免過早性生活,避免增加腹壓運(yùn)動至少3 個月。

綜上所述,經(jīng)陰道前盆底重建術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶吊帶固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂是一種有效的手術(shù)方式,可有效改善患者的生活質(zhì)量,降低脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥少,恢復(fù)快,近期療效明顯,值得臨床推廣。