葛科梁，趙 鋒，楊 可

0 引言

冠心病(Coronary heart disease,CHD)是發(fā)生率較高的心血管疾病，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者心肌肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶水平升高等心肌損傷，因?yàn)楣谛牟』颊叨啻嬖谘苤鄻佑不率寡茼槕?yīng)性降低及調(diào)節(jié)能力變差，麻醉藥物和手術(shù)可能引起交感腎上腺系統(tǒng)亢進(jìn)、血液波動(dòng)及冠脈收縮，進(jìn)而導(dǎo)致心肌梗死或心肌缺血[1]。七氟醚鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)心肌刺激性較輕，還具有保護(hù)神經(jīng)、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等作用，并可以減少對(duì)氣道及靜脈的刺激[2]。因此，臨床實(shí)際中對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)，七氟醚可能具有一定的保護(hù)心肌效果，本研究探討合并冠心病的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)患者應(yīng)用七氟醚維持麻醉對(duì)于患者心肌、心功能參數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取我院肝膽外科收治的擬接受LC手術(shù)且合并CHD的患者65例進(jìn)行前瞻性研究，采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字分為七氟醚組33例和丙泊酚組32例，患者納入時(shí)間范圍2017年4月至2020年9月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因急性膽囊炎、膽結(jié)石等疾病需要實(shí)施擇期LC手術(shù)；②患者既往明確診斷CHD；③≥60歲；④美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[3]：Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥本研究方案與相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求無相悖之處。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、阿爾茨海默病；②癌癥、放化療患者；③甲狀腺功能疾病；④長期使用阿片類藥物、鎮(zhèn)痛藥物；⑤伴有嚴(yán)重的感染性疾病。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.25 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈注射；七氟醚組術(shù)中應(yīng)用七氟醚進(jìn)行維持麻醉，維持濃度1%～3%，丙泊酚術(shù)中應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，每小時(shí)4～8 mg/kg，所有患者均注入舒芬太尼0.2 μg/kg直至術(shù)畢前20 min。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者抽血前均應(yīng)禁食8 h以上，于術(shù)前和術(shù)后24 h取臥位肘靜脈抽血3 ml，置于EDTA抗凝真空采血管中；靜置30 min后，3 000 r/min離心10 min；分離血清，將血清轉(zhuǎn)移至EP管中，保存于-80 ℃的冰箱備用；酶聯(lián)免疫法測定患者術(shù)前、術(shù)后24 h的血清肌鈣蛋白I(Troponin I，cTnI)、糖原磷酸化酶BB(Glycogen phosphorylase BB，GP-BB)、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme，CK-MB)水平，酶標(biāo)儀(美國BD公司生產(chǎn))檢測450 nm波長讀數(shù)。

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄兩組患者術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(shí)(T1)、手術(shù)進(jìn)行15 min(T2)、拔管時(shí)(T3)時(shí)刻的收縮壓(Systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)、心率(Heart rate，HR)；記錄并比較兩組患者麻醉前、術(shù)中15 min、拔管時(shí)、拔管后15 min心電圖ST段變化值。

多普勒超聲檢測并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的心排量(Cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(Heart index，CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室做功(Left ventricular work，LCW)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、BMI、CHD病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組SBP、DBP、HR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)七氟醚組SBP高于丙泊酚組(P<0.05)，T3時(shí)低于丙泊酚組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者心電圖結(jié)果比較 在拔管時(shí)、拔管后15 min，七氟醚組心電圖ST段壓低值均低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心電圖結(jié)果(ST段壓低值)比較

2.4 兩組患者心功能參數(shù)比較 七氟醚組與丙泊酚組患者術(shù)前的CO、CI、LVEF、LCW測定值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h七氟醚組患者的CO值高于丙泊酚組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能參數(shù)比較

2.5 兩組患者心肌酶比較 術(shù)前，七氟醚組與丙泊酚組患者的血清cTnI、GP-BB、CK-MB對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h七氟醚組患者的血清cTnI、GP-BB低于丙泊酚組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者心肌酶比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 七氟醚組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.12%，丙泊酚組為18.75%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

冠心病患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄及管壁硬化導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備及代償能力下降，心臟功能降低，全身麻醉手術(shù)時(shí)，由于氣管插管刺激喉部、會(huì)厭部及器官黏膜內(nèi)感受器等興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而致使血壓升高、心率加快、心肌缺血和心肌損傷的發(fā)生率較高[4-6]。因而冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵在于保持心肌氧供需平衡，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，預(yù)防圍術(shù)期心肌缺血。

七氟醚屬于新型麻醉藥，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、循環(huán)抑制輕、呼吸道刺激小、吸收和清除迅速等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛用于臨床麻醉。最近研究顯示，七氟醚對(duì)于心肌具有一定的保護(hù)作用，對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)影響亦輕微[7-10]。本研究結(jié)果顯示，七氟醚組在T2時(shí)的SBP高于丙泊酚組，T3時(shí)的SBP低于丙泊酚組；心電圖監(jiān)測結(jié)果顯示，拔管時(shí)、拔管后15 min，七氟醚組的心電圖ST段壓低值均低于丙泊酚組；心功能結(jié)果術(shù)后24 h七氟醚組患者的CO值高于丙泊酚組。上述結(jié)果提示，合并CHD的LC患者應(yīng)用七氟醚維持麻醉較丙泊酚對(duì)患者心功能參數(shù)影響更小。七氟醚有較好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，臨床麻醉使用的七氟醚濃度可增加冠脈儲(chǔ)備,改善冠脈側(cè)支血管血流量,降低心肌氧耗,因而對(duì)合并CHD的LC患者心功能的影響更小。

cTnI具有心肌高敏感度和特異性的特點(diǎn)，是臨床心肌損傷的重要標(biāo)志物，心肌損傷時(shí)可大量釋放入血；GP-BB是心肌細(xì)胞中糖原酵解產(chǎn)物，具有調(diào)節(jié)碳水化合物代謝的作用，可為心肌收縮提供能量[11-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h七氟醚組患者的血清cTnI、GP-BB低于丙泊酚組，說明合并CHD的LC患者應(yīng)用七氟醚維持麻醉較丙泊酚可得到更顯著的療效。七氟醚通過激活KATP通道抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載,降低能量代謝，還可抑制中性粒細(xì)胞黏附和血小板聚集而保護(hù)心肌。此外，七氟醚還可抑制心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)并保護(hù)心肌細(xì)胞線粒體，降低自由基水平和糾正心肌細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而保護(hù)心肌，改善合并CHD的LC患者心肌標(biāo)志物水平[14]。

兩組患者的不良反應(yīng)比較結(jié)果顯示，七氟醚組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于丙泊酚組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，還有待大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。最近研究顯示，七氟醚可降低大腦細(xì)胞活性氧的合成、分泌，降低大腦細(xì)胞的氧自由基和鈣超載的產(chǎn)生，還具有延長大腦海馬結(jié)構(gòu)區(qū)突觸長時(shí)程和抑制膽堿能神經(jīng)元突觸傳遞的效果，進(jìn)而有助于降低腦部功能障礙發(fā)生率[15-16]。七氟醚屬于新型吸入型麻醉藥物，具有麻醉誘導(dǎo)快、循環(huán)系統(tǒng)影響小及血?dú)夥峙湎禂?shù)低的特點(diǎn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，安全性更高。但也有研究提示，七氟醚存在誘導(dǎo)期和恢復(fù)期躁動(dòng)的缺點(diǎn)，患者覺醒后突然對(duì)不適感覺的反應(yīng)是引起術(shù)后躁動(dòng)的主要原因，因而臨床麻醉時(shí)合用小劑量的芬太尼或者咪唑可能會(huì)在一定程度延遲患者的蘇醒，但可能患者的蘇醒質(zhì)量會(huì)顯著提高[17-18]。

綜上所述，合并CHD的LC患者應(yīng)用七氟醚維持麻醉較丙泊酚對(duì)患者心肌及心功能的保護(hù)作用更好。