郭淑芳（天津市濱海新區(qū)大港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300270）

高血壓是全球高發(fā)慢性疾病，我國人口老齡化加劇使得該病發(fā)病率逐年上升，患病人群快速增加。高血壓作為心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是引起老年人群死亡、傷殘的主要原因之一，嚴(yán)重危害老年人群的健康[1]。高血壓患者普遍長期在院外進(jìn)行治療，降壓藥物是主要控制該疾病的方法；既往研究指出，高血壓患者往往缺乏良好的生活習(xí)慣和疾病認(rèn)知，對藥物了解程度不高，并因此影響用藥依從性，不利于疾病長期控制[2]。我國慢性病社區(qū)管理不斷優(yōu)化，藥師深入?yún)⑴c，在慢性病用藥規(guī)范管理上取得長足進(jìn)步；藥物治療管理（MTM）服務(wù)模式是美國藥師協(xié)會(huì)提出的專業(yè)化服務(wù)，其用于慢性病用藥管理中能提高患者用藥知識和治療效果，近年來在我國社區(qū)藥學(xué)服務(wù)方面得到開展。本研究將其用于社區(qū)老年高血壓患者管理中，分析其價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院簽約的慢性病管理社區(qū)中老年高血壓患者120例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國家基層高血壓防治管理指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；正接受抗高血壓藥物治療；年齡60-85歲；病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能正常，意識清楚，能有效溝通；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥；疾病終末期或重癥；精神障礙；認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重腎、肝功能不全；溝通障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未完成整個(gè)隨訪過程。最終觀察組納入56例，對照組納入58例。觀察組：男29例，女27例；年齡61-83歲，平均（66.21±2.09）歲；體重指數(shù)（25.41±2.43）kg/m2；用藥（3.67±1.01）種；合并糖尿病3例、高脂血癥8例、吸煙25例；高血壓級別1級、2級、3級分別為5例、19例、32例。對照組：男25例，女33例；年齡62-85歲，平均（66.56±2.43）歲；用藥（3.79±1.11）種；合并糖尿病5例、高脂血癥9例、吸煙27例；高血壓級別1級、2級、3級分別為7例、23例、28例。兩組上述指標(biāo)比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規(guī)干預(yù) 做兩次健康教育；入組時(shí)給予健康教育，指導(dǎo)藥物用法、用量。入組1周時(shí)通過隨訪給予高血壓管理建議，隨訪到6個(gè)月。

1.2.2 觀察組行藥物治療管理服務(wù) ①建立管理團(tuán)隊(duì)給予藥物服務(wù)，團(tuán)隊(duì)包括社區(qū)藥師、患者醫(yī)院主管醫(yī)師、醫(yī)院藥師。②與患者及其家屬交流，整理患者信息，包括過敏史、用藥史、疾病史、當(dāng)下用藥情況、危險(xiǎn)因素、高血壓危險(xiǎn)程度等。③確定干預(yù)目標(biāo)，藥師與患者及其主管醫(yī)師共同制定血壓控制目標(biāo)，并設(shè)定提高用藥認(rèn)知、用藥依從性，改善生活方式等目標(biāo)；制定恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體干預(yù)策略，包括進(jìn)行用藥教育、運(yùn)動(dòng)管理。④患者入組時(shí)給予用藥教育單，對每種藥物的用法用量、聯(lián)用禁忌、存放注意事項(xiàng)、適應(yīng)證、常見不良反應(yīng)、不良反應(yīng)預(yù)防和處理方式等進(jìn)行羅列和講解。每周進(jìn)行1次隨訪，直至6個(gè)月；定期采集患者臨床指標(biāo)，了解患者用藥及對藥物認(rèn)知情況，給予個(gè)體化用藥指導(dǎo)和生活方式指導(dǎo)，告知其合理進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)對血壓的控制意義，告知患者提高自身主觀能動(dòng)性在控制疾病中的意義，提高其自我責(zé)任感；每個(gè)月由藥師根據(jù)患者病情、不良反應(yīng)以及藥物的藥效學(xué)、藥理學(xué)和藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等調(diào)節(jié)方案，并與其主管醫(yī)師溝通。⑤與患者建立良好溝通關(guān)系，對于出現(xiàn)漏服、未經(jīng)醫(yī)藥師允許擅自更改用藥方案的患者進(jìn)行一對一談話，了解其出現(xiàn)多次漏服和更改用藥方案的原因，結(jié)合患者建議調(diào)整用藥方案，深入進(jìn)行用藥健康教育[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 藥學(xué)服務(wù) 隨訪6個(gè)月，記錄患者的生活習(xí)慣、不良反應(yīng)、用藥教育和藥物重整次數(shù)，以及患者主動(dòng)咨詢次數(shù)。

1.3.2 用藥依從 Morisky問卷包括“是否忘記用藥”、“在過去2周內(nèi)是否漏用藥”、“擅自減少或停藥”等8項(xiàng)，其中第8項(xiàng)（覺得記住按時(shí)按量用藥困難嗎？）采用從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間評分，分別為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分；其余均用“是”、“否”回答，“是”為0分，“否”為1分；滿分8分，≤5分提示依從性差，6-7分為中等，8分為依從性高[4]。

1.3.3 藥物了解程度 包括注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、用法用量、適應(yīng)證；完全了解為1分，一般為2分，不了解為3分。評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：完全了解：無需提醒能準(zhǔn)確說出用法用量、適應(yīng)證所有信息，準(zhǔn)確說出50%以上的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。一般：藥師提醒下準(zhǔn)確說出用法用量、適應(yīng)證，準(zhǔn)確說出50%注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)；或自行說出50%-90%用法用量、適應(yīng)證，準(zhǔn)確說出20%-49%注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)。不了解：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4 血壓、運(yùn)動(dòng)、不良反應(yīng) 測量干預(yù)前后收縮壓、舒張壓，在平靜狀態(tài)下測量血壓，以3次平均值為結(jié)果。60-65歲，血壓＜140/90mmHg為達(dá)標(biāo)；≥65歲血壓＜150/90mmHg為達(dá)標(biāo)；合并糖尿病者血壓＜130/80mmHg為達(dá)標(biāo)。運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)：每周≥5d進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，且每次運(yùn)動(dòng)≥30min。記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，用“±s”表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)；用“%”表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥學(xué)服務(wù)次數(shù)對比 與對照組比較，觀察組6個(gè)月藥學(xué)服務(wù)各個(gè)項(xiàng)目實(shí)施次數(shù)均更高，P＜0.05。見表1。

表1 兩組藥學(xué)服務(wù)次數(shù)對比(±s,次)

表1 兩組藥學(xué)服務(wù)次數(shù)對比(±s,次)

組別 n 主動(dòng)咨詢 生活習(xí)慣教育 不良反應(yīng)教育 用藥教育 藥物重整觀察組 56 0.62±0.09 2.83±0.08 6.65±0.15 3.43±0.78 4.21±0.65對照組 58 0.49±0.07 0.45±0.05 1.77±0.26 1.99±0.54 0.99±0.23 t-8.626 191.187 122.179 11.494 35.500 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比 兩組干預(yù)前用藥依從性、藥物了解程度評分比較，P＞0.05；干預(yù)后兩組用藥依從性評分、藥物了解程度評分均改善且觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比(±s,分)

表2 兩組用藥依從性、藥物了解程度對比(±s,分)

組別 n 用藥依從性 藥物了解程度干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 5.01±0.13 6.95±0.16 2.11±0.10 1.14±0.23對照組 58 5.05±0.17 6.01±0.13 2.09±0.07 1.89±0.17 t-0.908 6.055 1.241 19.847 P-0.3704 0.0000 0.2173 0.0000

2.3 兩組血壓對比 干預(yù)前兩組舒張壓、收縮壓比較，P＞0.05；干預(yù)后兩組上述指標(biāo)降低且觀察組低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組血壓對比(±s,mmHg)

表3 兩組血壓對比(±s,mmHg)

組別 n 舒張壓 收縮壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 56 78.11±7.87 71.54±6.54 143.87±11.54 130.54±7.88對照組 58 78.04±7.65 77.65±5.98 142.98±12.43 142.19±10.54 t-0.048 5.209 0.396 6.666 P-0.9617 0.0000 0.6930 0.0000

2.4 兩組血壓、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率及不良反應(yīng)發(fā)生率對比 與對照組比較，觀察組血壓、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率更高，不良反應(yīng)率更低，P＜0.05。見表4。

表4 兩組血壓、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率及不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

患者對藥物認(rèn)知缺乏，無法根據(jù)疾病性質(zhì)長期檢查規(guī)律用藥是導(dǎo)致用藥依從性低的重要原因。既往國外研究也得出類似結(jié)果，即高血壓患者對用藥種類和名稱、用法用量、適應(yīng)證、藥物檢測指標(biāo)、不良反應(yīng)等不了解，多數(shù)患者僅能準(zhǔn)確回答藥物名稱及用量、用法；老年人員不太了解藥物知識占比高達(dá)50%左右[6]；患者對藥物了解不夠，導(dǎo)致自己對治療、轉(zhuǎn)歸和醫(yī)囑重要性缺乏認(rèn)知，部分患者因過于擔(dān)心不良反應(yīng)擅自停藥。鑒于此，許多研究者將藥物治療管理服務(wù)用于老年高血壓患者中，發(fā)現(xiàn)能改善患者藥物認(rèn)知和用藥依從性。

本研究觀察組采用藥物治療管理服務(wù)模式，干預(yù)后用藥依從性評分升高且高于對照組，提示該干預(yù)模式能提高患者用藥依從性；觀察組藥物了解程度分值優(yōu)于對照組，提示該干預(yù)模式能提高患者對藥物的了解程度，P＜0.05。這與藥物治療管理服務(wù)提高了藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量有關(guān)，本研究中，與對照組比較，觀察組6個(gè)月藥學(xué)服務(wù)各個(gè)項(xiàng)目實(shí)施次數(shù)均更高，P＜0.05；提示藥物治療管理服務(wù)增加對患者院外期間用藥、不良反應(yīng)等教育，及時(shí)了解患者病情并進(jìn)行藥物重整，此外患者主動(dòng)咨詢次數(shù)增加，有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)更多藥物相關(guān)知識，從而使患者正確認(rèn)知所用藥物，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，避免擅自改變藥物劑量、減少藥物種類（更改藥品）以及停藥行為[8]?；谝陨显?，觀察組確保了良好的用藥依從性，確保用藥療效，故干預(yù)后收縮壓、舒張壓更低且低于對照組，血壓達(dá)標(biāo)率高于對照組，P＜0.05；此外血壓控制更好還與觀察組運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率提高有關(guān)，既往許多研究指出適當(dāng)?shù)淖杩咕毩?xí)能提高肌肉中毛細(xì)血管密度，降低血管壁阻力，下調(diào)腎上腺素及去甲腎上腺素等有收縮血管作用的激素水平；有氧運(yùn)動(dòng)能降低靜息狀態(tài)血漿中去甲腎上腺激素含量和肌肉中交感神經(jīng)活性，從而下調(diào)血壓；合理運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是能預(yù)防和緩解高血壓的重要干預(yù)方法之一[7-8]。觀察組并發(fā)癥較對照組更低，P＜0.05；考慮藥物治療管理服務(wù)加強(qiáng)用藥不良反應(yīng)、并發(fā)癥、用藥方法等教育，向患者提供并發(fā)癥預(yù)防和識別技術(shù)，可有效預(yù)防并發(fā)癥；此外藥師的參與能進(jìn)一步審核社區(qū)患者用藥方案，根據(jù)個(gè)體特征等識別潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)和錯(cuò)誤，預(yù)防不良反應(yīng)，提高用藥安全。

綜上所述，藥物治療管理服務(wù)模式用于社區(qū)老年高血壓患者中，能提供更好的藥物相關(guān)服務(wù)，增加患者的用藥認(rèn)知，提高用藥依從性，兼顧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可更好控制血壓，減少不良反應(yīng)。