楊晨輝 王玉琨

多種兒童髖部疾病，如發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(development dysplasia of the hip，DDH)、神經(jīng)肌肉源性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和Perthes病(Legg-Calve-Perthes Disease，LCPD)等，需要通過(guò)髖部截骨手術(shù)來(lái)治療[1]。髖部截骨手術(shù)包括改變髖臼容積、改變髖臼方向和姑息手術(shù)等多種類(lèi)型。其中改變髖臼方向的髖臼周?chē)毓切g(shù)主要包括髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(rotational acetabular osteotomy，RAO)、三聯(lián)截骨術(shù)(triple pelvic osteotomy，TPO)和Bernese髖臼周?chē)毓切g(shù)(Bernese periacetabular osteotomies，Bernese PAO)等[2]。

Le Coeur[3]于1965年首次提出的改變髖臼方向的髖部三聯(lián)截骨術(shù)，被廣泛用于矯正DDH和Perthes病患者的殘余髖臼發(fā)育不良和股骨頭包容不足；后經(jīng)過(guò)Steel[4]與T?nnis等[5]的改良，使截骨的部位更加接近髖臼，為髖臼截骨提供了更大的自由度，并能更有效改善股骨頭的包容。20世紀(jì)80年代Ganz等[6]提出了Bernese髖臼周?chē)毓切g(shù)。該截骨術(shù)可以提供更好的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性，可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)中心的力學(xué)傳導(dǎo)，維持髖臼血運(yùn)并保持真臼的形狀[7]；但是，截骨需要通過(guò)“Y”型軟骨區(qū)域，因此不能應(yīng)用于骨骺未發(fā)育成熟的患兒[2]。Bernese髖臼周?chē)毓切g(shù)提供了近乎無(wú)限的改變髖臼方向的能力，可以有效改善股骨頭的包容[2]。而截骨塊如此大的自由度也意味著可能導(dǎo)致過(guò)度包容，從而引起髖臼后傾、后包容不足和鉗夾型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等情況，并帶來(lái)早期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[8]。在此對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，探尋截骨塊不同的截骨術(shù)包容對(duì)Perthes病患兒術(shù)后療效的影響，并試圖找出最佳的包容指標(biāo)。

一、什么是包容

LCPD是病因不明的股骨頭骨骺血管損傷導(dǎo)致的兒童股骨頭缺血壞死，壞死最終會(huì)愈合，但會(huì)遺留股骨頭和髖臼的畸形[9]。在年齡、分型和股骨頭危象等各種預(yù)后的預(yù)測(cè)因素中，股骨頭的外移程度是最重要的也是唯一可以被干預(yù)的，而這種干預(yù)措施就是包容[10]。

包容是將股骨頭骨骺的前外側(cè)部分很好地放入髖臼中從而保護(hù)骨骺的脆弱部分免受變形應(yīng)力[11]。在LCPD早期通過(guò)髖臼周?chē)毓切g(shù)增加股骨頭的包容，旨在容納股骨頭并在骨骼成熟時(shí)促進(jìn)股骨頭重塑成球形[12]。包容不足會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性半脫位和股骨頭鉸鏈外展的形成[13]。包容過(guò)度與股骨近端畸形的結(jié)合將使LCPD 患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)的風(fēng)險(xiǎn)增高[14]。

二、LCPD髖臼的病理改變

通常認(rèn)為L(zhǎng)CPD患者的髖臼會(huì)出現(xiàn)變寬、變淺和傾斜陡峭等發(fā)育不良的情況，而這樣的髖臼不能很好地維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并充分包容股骨頭。Madan等[15]認(rèn)為髖臼的這種變化是繼發(fā)于股骨頭異常的形狀與大小，髖臼生長(zhǎng)的改變是由于股骨頭變形引起的側(cè)向壓力所致。而Huhnstock等[16]對(duì)123例單側(cè)受累LCPD患兒的臨床資料進(jìn)行了分析，并在進(jìn)行了至少5年的隨訪后得出結(jié)論：髖臼形態(tài)的變化在疾病的早期就已發(fā)生，這種病變可能是原發(fā)性的而并不僅僅繼發(fā)于股骨頭的病變。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥刺激使髖臼充血從而有更高的生長(zhǎng)活性，導(dǎo)致髖臼的增寬和變淺。同時(shí)在股骨頭異常應(yīng)力的作用下，抑制髖臼的自然傾斜并導(dǎo)致髖臼側(cè)緣向上過(guò)度傾斜。

在疾病的后遺癥期，殘余畸形可能非常復(fù)雜。股骨側(cè)畸形主要包括非球形的股骨頭、短縮的股骨頸和高位的大轉(zhuǎn)子[20]；髖臼側(cè)畸形包括繼發(fā)性髖臼發(fā)育不良、髖臼后傾、雙間室、髖臼形狀不規(guī)則和盂唇軟骨損傷等[21]。這些結(jié)構(gòu)畸形與病理性機(jī)械環(huán)境有關(guān)，其特征可能是FAI、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定(髖臼發(fā)育不良)或兩者兼有[22]。穩(wěn)定性差和活動(dòng)度減小通常是髖關(guān)節(jié)對(duì)立的兩個(gè)機(jī)械問(wèn)題，一般不會(huì)出現(xiàn)在同一髖關(guān)節(jié)中。然而在LCPD患者，由于股骨頭增大、形狀不規(guī)則且髖臼陡峭、方向異常，在站立承重時(shí)髖關(guān)節(jié)可能既不穩(wěn)定同時(shí)活動(dòng)度也受影響。LCPD最終可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性變和早期骨關(guān)節(jié)炎[22]。在LCPD后遺癥期進(jìn)行髖臼周?chē)毓切g(shù)，通過(guò)改變髖臼的方向可以改善繼發(fā)的髖臼發(fā)育不良，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，將髖臼邊緣機(jī)械應(yīng)力降低至生理水平，避免引起FAI，從而增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[23]。

髖臼后傾是鉗夾型FAI的原因之一，因此近年來(lái)成為關(guān)注的焦點(diǎn)[24]。髖臼后傾不僅是髖臼周?chē)毓切g(shù)中過(guò)度包容的結(jié)果，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到髖臼后傾也是LCPD髖臼的自然轉(zhuǎn)歸。Yoshida等[25]認(rèn)為在31%～42%的LCPD患者可見(jiàn)髖臼后傾。他們?cè)趯?duì)25例單側(cè)LCPD患者進(jìn)行保守治療后發(fā)現(xiàn)，在LCPD患者，髖臼后傾可能僅發(fā)生在患髖，也可能患髖與健髖都發(fā)生，在雙髖都發(fā)生髖臼后傾的情況下，患髖的治療結(jié)局可能較差。Kawahara等[26]發(fā)現(xiàn)在49.5%的LCPD髖臼中可以觀察到后傾的情況，并且健側(cè)髖也可能后傾，他們認(rèn)為這是在生長(zhǎng)過(guò)程中雙側(cè)髖互相作用的結(jié)果。Maranho等[20]將LCPD髖臼與健康髖臼對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，LCPD髖臼變淺、發(fā)育不良、股骨頭包容程度差，并且髖臼普遍后傾，后傾主要發(fā)生在髖臼的上部(臼頂下10 mm)。Perreira等[27]則認(rèn)為后傾發(fā)生在髖臼的所有層面，并不局限于髖臼上部。

通常認(rèn)為髖臼后傾會(huì)增加股骨頭前方的包容而減少后方的包容。但Hansen等[28]在研究后認(rèn)為，后傾的髖臼雖然前方包容稍有增加，但后方包容的缺失更多，總體包容率是減少的。后方包容的缺失可能引起局部壓力的增加，從而引起髖部疼痛和早期的骨關(guān)節(jié)炎。他們認(rèn)為，在這種情況下，為了解除前方的撞擊，僅去除多余的髖臼前壁可能是不夠的，采用髖臼周?chē)毓莵?lái)更改髖臼的方向可以在解除撞擊的同時(shí)有效地使髖臼前后包容范圍正常化。

正因?yàn)楹髢A是LCPD髖臼的自然病程，在進(jìn)行髖臼周?chē)毓切g(shù)時(shí)更應(yīng)該注意術(shù)中包容的程度與方向，應(yīng)盡可能避免后傾并進(jìn)一步糾正后傾。

三、關(guān)于包容的爭(zhēng)議

如前所述，對(duì)LCPD患者進(jìn)行包容治療是治療的基本理念。但在應(yīng)用髖臼周?chē)毓切g(shù)進(jìn)行包容時(shí)，應(yīng)包容到什么程度，目前并沒(méi)有達(dá)成相關(guān)共識(shí)。

Tannast等[29]基于X線測(cè)量提出了正常成人的參考值，用以定義髖臼包容正常、髖臼包容不足和髖臼過(guò)度包容。正常參考值：外側(cè)CE角=23°～33°，臼頂傾斜角=3°～13°，Sharp角=38°～42°，股骨頭外移指數(shù)=17%～27%。另外，他們還給出了嚴(yán)重過(guò)度包容的定義：外側(cè)CE角>40°，臼頂傾斜角<-8°，Sharp角<34°，股骨頭外移指數(shù)<11%。

Accadbled等[24]認(rèn)為對(duì)LCPD進(jìn)行髖臼周?chē)毓菚r(shí)，要注意避免過(guò)度包容，因?yàn)檫^(guò)度包容可能導(dǎo)致FAI。但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哪些測(cè)量指標(biāo)與FAI顯著相關(guān)。Joseph[11]認(rèn)為Green等[30]提出的股骨頭外移指數(shù)是評(píng)價(jià)包容程度較可靠的指標(biāo)，如果超過(guò)20%，則后期股骨頭變形幾乎是不可避免的。他發(fā)現(xiàn)TPO可實(shí)現(xiàn)出色的包容，但是存在過(guò)度包容和出現(xiàn)鉗夾型FAI的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行TPO時(shí)，不得過(guò)度旋轉(zhuǎn)髖臼截骨塊，外側(cè)CE角不要超過(guò)44°。

Hosalkar等[8]認(rèn)為比較滿意的包容是最終(發(fā)育成熟后)的股骨頭外移指數(shù)<20%，外側(cè)CE角=25°～39°，Sharp角=28°～42°，臼頂傾斜角為0°或稍大。他們對(duì)20個(gè)髖關(guān)節(jié)行TPO治療，手術(shù)時(shí)平均年齡8.3歲，平均隨訪3.8年，最終所有髖臼都表現(xiàn)出重塑的趨勢(shì)。平均外側(cè)CE角從術(shù)后即刻的44°降低至末次隨訪的38°，平均臼頂傾斜角從-8°增加到-1°，平均Sharp角從術(shù)后的27°變?yōu)?2°。也就是說(shuō)，參照上述比較滿意的包容指標(biāo)，這些髖關(guān)節(jié)術(shù)后都出現(xiàn)了過(guò)度包容，但到末次隨訪時(shí)，所有髖臼都重塑到正常范圍。據(jù)此他們得出結(jié)論：對(duì)存在鉗夾型FAI但無(wú)癥狀的患者，由于髖臼繼續(xù)朝著骨骼成熟的方向進(jìn)行重塑，繼續(xù)觀察可能是明智的；除患者有嚴(yán)重癥狀外，可能不需要對(duì)FAI進(jìn)行積極干預(yù)。對(duì)于什么程度的過(guò)度包容能夠重塑到正常范圍，他們?cè)趹?yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后指出，術(shù)中外側(cè)CE角最大臨界值是43.5°，臼頂傾斜角最小臨界值是-6°，在這個(gè)范圍內(nèi)的過(guò)度包容，都能夠得到滿意的重塑。

Pailhé等[31]也發(fā)現(xiàn)了髖臼重塑的趨勢(shì)。他們對(duì)43例LCPD病例行TPO術(shù)后平均隨訪了15年，外側(cè)CE角從術(shù)后的46.9°重塑到末次隨訪的37.5°，臼頂傾斜角從8.9°重塑到13.6°，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

越來(lái)越多的專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到，相對(duì)于外側(cè)過(guò)度包容，前側(cè)過(guò)度包容(髖臼后傾)可能更容易導(dǎo)致結(jié)局較差。Tanaka等[32]發(fā)現(xiàn)，LCPD患兒接受RAO術(shù)后，外側(cè)CE角都較正常髖關(guān)節(jié)大，存在外側(cè)過(guò)度包容的情況，但最終需要人工髖關(guān)節(jié)置換與不需要人工髖關(guān)節(jié)置換兩組患兒的術(shù)后外側(cè)CE角沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而人工髖關(guān)節(jié)置換組的患兒，都存在前側(cè)包容過(guò)度和后側(cè)包容不足的情況。前側(cè)撞擊和后側(cè)不穩(wěn)是人工髖關(guān)節(jié)置換組患兒骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。Jeandel等[14]在進(jìn)行平均15年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，所有LCPD患兒在接受TPO術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)髖臼后傾，較術(shù)前后傾平均增加21.8°，但髖臼后傾的程度與出現(xiàn)FAI無(wú)關(guān)。McKibbin不穩(wěn)定指數(shù)(髖臼前傾角與股骨頸前傾角之和)被認(rèn)為是有意義的[33]。

近年來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步，許多股骨頭包容不足的疾病都可以通過(guò)髖臼周?chē)毓切g(shù)來(lái)改善包容，但這也帶來(lái)了過(guò)度包容的問(wèn)題。在手術(shù)過(guò)程中過(guò)猶不及，應(yīng)注意避免過(guò)度包容。同時(shí)也要意識(shí)到，兒童髖臼有重塑能力，術(shù)中適度的過(guò)度包容可以在骨骼發(fā)育成熟時(shí)重塑成為正常的包容。不僅要注意外側(cè)的過(guò)度包容，更重要的是注意前側(cè)的過(guò)度包容和后側(cè)包容缺失。術(shù)前盡可能進(jìn)行充分的規(guī)劃，因?yàn)樽罴训陌莩潭瓤赡芤蛉硕悺?/p>