劉冬斌 劉鵠 任明亮 陳國雄

感染是腰椎融合術后的常見并發(fā)癥。腰椎術后切口深部感染可導致患者住院時間延長和住院費用增加，增加患者圍手術期痛苦，甚至導致病死率上升。有文獻報道，腰椎術后切口深部感染的發(fā)病率為1.9%～6%[1-4]。腰椎術后切口深部感染的治療原則是進行徹底清創(chuàng)與充分引流，同時予以敏感抗生素治療。清創(chuàng)術后的引流方式主要包括持續(xù)負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)和持續(xù)閉式灌注引流兩種，在國內外文獻中均有大量報道并取得良好的臨床效果。我院采用多次清創(chuàng)加VSD治療腰椎術后深部感染患者，獲得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：診斷為腰椎退行性病變；接受腰椎融合術治療；術后出現(xiàn)感染臨床癥狀，磁共振可見內固定周圍膿腫形成且手術中證實深部膿液形成。(2)病例排除標準：腫瘤患者；存在嚴重免疫力低下患者；切口淺部感染，僅存在皮膚壞死或者愈合不良而無深部感染者。

2.一般臨床資料：2009年1月至2018年12月華南理工大學附屬第六醫(yī)院脊柱外科采用腰椎開放后路椎間植骨融合手術治療腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)(滑脫)后發(fā)生切口深部感染患者8例。其中男3例，女5例，年齡(67.14±3.13)(62～77)歲。對其中7例采用雙側經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，保留中央椎板和棘突，1例因滑脫合并嚴重椎管狹窄采用全椎板切除；對所有患者采用椎間單枚融合器植骨融合；4例為單節(jié)段融合固定，4例為雙節(jié)段融合固定。術后72 h內予以頭孢曲松2.0 g加生理鹽水20 ml靜脈注射1次/d預防感染。術后24 h引流量<100 ml時拔除引流管。8例患者的一般臨床資料見表1。

表1 8例患者的一般臨床資料

二、方法

1.臨床診斷：腰椎深部感染早期表現(xiàn)以高熱和腰痛為主，隨后可出現(xiàn)切口周圍紅腫和壓痛；實驗室檢查可見白細胞(WBC)、紅細胞沉降率(ESR)、C-反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等炎性指標升高，磁共振檢查可見深部膿腫。8例患者的臨床表現(xiàn)見表2。結合患者術后畏寒發(fā)熱、傷口周圍持續(xù)疼痛以及炎性指標顯著升高，排除其他部位感染，即初步診斷為切口深部感染。

表2 8例患者傷口感染后的臨床表現(xiàn)

2.治療：磁共振確診膿腫形成為手術適應證，應及早行再次手術。采用全身麻醉?；颊呷「┡P位。拆除原縫線；膿腫清除并留取膿液標本行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗；清除壞死失活組織至組織均勻滲血； 以雙氧水、生理鹽水和碘伏原液溶液反復沖洗傷口，并使每種液體于切口內留置5 min，形成“泡浴”；利用紗塊對骨質和內固定物表面進行擦洗，徹底清除器械表面附著的膿胎；清創(chuàng)滿意后根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁VSD海綿，使海綿完全填塞創(chuàng)面，并將海綿與皮膚稍作縫合固定；使用半透膜封閉創(chuàng)面和引流管。術畢返回病房行持續(xù)性負壓引流，負壓吸引維持在0.02～0.04 MPa。根據(jù)培養(yǎng)結果選擇抗生素或應用廣譜抗生素進行抗感染治療。負壓吸引約1周后需要再次于手術室行清創(chuàng)并更換VSD裝置，手術過程基本同上次。經(jīng)過2～3次負壓吸引周期后創(chuàng)面縮小，清創(chuàng)后直接縫合創(chuàng)面。

結 果

8例患者發(fā)生感染時間為術后(9.25±7.55)(4～27)d，中位數(shù)時間7 d，在再次手術中均被證實深部膿腫形成。在進行第1次清創(chuàng)加VSD后全部患者均有腰部疼痛減輕，體溫恢復正常，實驗室檢查見炎性指標逐步下降；在第2次清創(chuàng)并更換VSD裝置術中見創(chuàng)面肉芽生長滿意，肉芽表面少許分泌物但未見膿液聚集；當術中見肉芽生長完全覆蓋內固定物和棘突時，清創(chuàng)后直接予以縫合創(chuàng)面。所有患者均按計劃完成2～3次清創(chuàng)加VSD吸引，均獲得切口愈合而內固定得以保留；患者耐受度良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。靜脈抗生素使用時間為(24.50±2.93)(20～29)d，切口愈合時間為(30.00±3.46)(27～36)d。出院后2周、1個月、3個月和1年進行門診復查，手術傷口周圍無特殊疼痛，無畏寒發(fā)熱，體格檢查見手術切口皮膚正常、疤痕無紅腫，無特殊壓痛，未見感染復發(fā)。8例患者治療情況見表3。典型病例見圖1。

表3 8例患者的治療基本情況

圖1 患者，男，69歲，接受L4/5減壓植骨融合術后切口深部感染 A MRI可見深部膿腫形成 B 第1次清創(chuàng)加VSD C 第2次清創(chuàng)術中見肉芽組織生長，內固定物和骨質已經(jīng)肉芽覆蓋，無明顯膿性分泌物 D 第2次清創(chuàng)加VSD E 第3次清創(chuàng)術中見肉芽組織生長良好，已經(jīng)覆蓋棘突 F 第3次清創(chuàng)術后直接縫合切口 G 出院2周后復查見切口愈合良好，無紅腫

典型病例：患者，男，69歲，接受L4/5減壓植骨融合術。術后4 d出現(xiàn)畏寒高熱，最高達39.1℃，伴有寒顫，體格檢查見腰部切口周圍輕度紅腫，深壓痛，雙下肢(-)，血培養(yǎng)結果提示脆弱擬桿菌(厭氧菌)感染，予以廣譜抗生素治療4 d效果欠佳，磁共振檢查結果提示切口深部膿腫形成(圖1A)。于第1次術后第10 d行清創(chuàng)加VSD引流(圖1B)，術中證實深部內固定周圍膿腫形成，細菌培養(yǎng)結果(-)；1周后再次行清創(chuàng)并更換VSD，見肉芽組織生長，內固定物和骨質已經(jīng)有肉芽覆蓋，無明顯膿性分泌物(圖1C)，清創(chuàng)后再次以VSD覆蓋(圖1D)；再次1周后拆開VSD見肉芽組織生長良好，已經(jīng)覆蓋棘突(圖1E)，清創(chuàng)后予以縫合創(chuàng)面(圖1F)。2周后順利拆線出院。出院時實驗室檢查結果為WBC 7.8×109個/L，PCT 0.04 ng/mL，CRP 5.7 mg/L, ESR 29 mm/h，提示感染控制良好。出院后2周門診復查見切口愈合良好，無紅腫(圖1G)。

討 論

腰椎融合內固定術后感染，特別是切口深部感染，一直是令脊柱外科醫(yī)生感到棘手的并發(fā)癥。對腰椎融合術后出現(xiàn)不明原因的畏寒、高熱、腰部疼痛和炎性指標明顯異常的患者，應高度懷疑切口感染的可能。在患者畏寒時行血培養(yǎng)可以提高病原菌檢測陽性率。對其中部分患者可以通過加大抗生素劑量，使用高級敏感抗生素以及營養(yǎng)支持進行對癥治療，可以將感染扼殺在萌芽狀態(tài)，使切口順利愈合。一旦保守治療無效，發(fā)展至膿腫形成，則再次手術在所難免。

部分學者認為需取出內固定物方能徹底控制感染[5-6]。然而早期將內固定取出勢必延長臥床時間，增加患者的痛苦，同時容易造成椎體失穩(wěn)和椎間隙塌陷，對植骨融合產(chǎn)生影響并可能需要再次內固定[7]。近年來越來越多的學者對腰椎深部感染采用保留內固定治療并取得成功[4，8]。對于早期腰椎深部感染患者，可以進行保留內固定治療，這是目前基本達成一致的觀點。但是，目前對“早期感染”的界定尚無統(tǒng)一標準，不同文獻分別將術后2周內、3周內、4周或1個月內的感染稱之為“早期感染”[8-14]。在此期間發(fā)生的腰椎內固定感染通過適當?shù)闹委?，能在保留內固定的同時取得滿意的效果。超過1個月的腰椎術后感染稱為遲發(fā)性感染，對遲發(fā)感染患者行保留內固定治療應采取謹慎態(tài)度[14-15]。美國梅奧診所建議對超過1個月的脊柱內固定感染患者行取出內固定[16]。本研究所有病例切口感染均發(fā)生在術后4周內，行保留內固定的抗感染治療，切口均獲得順利愈合，隨訪1年未見再發(fā)感染病例。

及時徹底的清創(chuàng)是腰椎術后深部感染治療的關鍵。對僅存在淺部感染患者，不切開深筋膜，以防感染向深處蔓延；對深部感染患者需拆除全部縫線進行廣泛徹底的清創(chuàng)，清創(chuàng)后依次用雙氧水、生理鹽水和碘伏原液對創(chuàng)面進行浸泡，通過擦洗可有效消滅內固定物和骨質表面殘存的細菌。關于創(chuàng)面閉合，雖然有學者報道在進行徹底清創(chuàng)后僅留置負壓引流球引流控制感染獲得成功，但大多數(shù)學者仍主要利用閉式灌注引流技術和持續(xù)VSD技術兩種方法來控制感染，使傷口順利愈合[17-24]。VSD技術曾在骨科嚴重創(chuàng)傷和軟組織缺損的治療中得到廣泛應用并取得了令人滿意的療效。有學者將閉式灌注引流與持續(xù)VSD對腰椎深部感染的治療效果進行比較，結果表明兩者均能取得較好的療效，閉式灌注引流技術存在治療時間短和費用低的優(yōu)點，持續(xù)VSD具有技術簡單和護理方便的優(yōu)勢[25-26]。閉式灌注引流技術需要留置多根(2～4根)沖洗及引流管，一般要求患者持續(xù)臥床休息，增加患者痛苦程度，患者耐受性差，而持續(xù)VSD技術一般留置單根管，患者可以床邊坐起甚至站立而不影響引流效果，患者舒適度較好。因此，持續(xù)VSD技術的優(yōu)點是操作簡單、效果可靠且患者耐受度好。但是，同閉式灌注引流方法相比,使用持續(xù)VSD技術使患者切口愈合時間明顯延長,并且患者需要接受至少2～3次清創(chuàng)加更換VSD裝置手術。

及時使用敏感強效的抗生素對腰椎術后深部感染一直發(fā)揮著重要作用。目前，關于抗生素的使用時間仍存在爭議。國外有學者建議至少靜脈使用6～8周，再口服6～8周[27-28]。抗生素使用時間需根據(jù)患者體質、創(chuàng)面局部情況、VSD引流、細菌的菌種和毒力以及實驗室檢查結果等具體情況來確定。本研究對腰椎術后感染患者診斷后，即請藥學科會診聯(lián)合制定抗菌方案，以抗生素降階梯治療為原則，即深部感染診斷成立后首先按照重度感染超常劑量(安全范圍內)靜脈使用3～5 d，之后按照一般感染治療劑量繼續(xù)使用1周或至血PCT水平大致正常，再以預防劑量繼續(xù)使用1周或至血CRP水平大致正常，最后改口服抗生素至出院，出院后繼續(xù)口服抗生素1～2周。

綜上所述，VSD技術在腰椎術后切口深部感染的保留內固定治療中效果切實可靠，操作簡單，患者耐受度良好，值得臨床推廣。