薛枝秀 寄婧 李月仙 崔俊燕 柳海平 蘇小妹 談文娟 馮雅文 劉艷霞

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎作為一種老年退行性改變疾病，由關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及周圍軟組織共同病變造成。國內(nèi)老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率就已經(jīng)達到 80% 以上[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)已逐漸成為一種普遍應(yīng)用的骨科手術(shù)，是緩解終末期膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、重建膝關(guān)節(jié)運動功能、提高生活質(zhì)量的有效手段[2]。隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，圍手術(shù)期的康復(fù)治療也日益受到重視，要做好圍手術(shù)期的康復(fù)首先必須建立一個完善的工作制度[3]。醫(yī)護治一體化模式也逐漸開始開展，團隊包括骨科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師，康復(fù)治療師，責任護士一起查房，共同制定康復(fù)方案。專病醫(yī)護治一體化是集醫(yī)療人員為一體的醫(yī)護治服務(wù)，明確醫(yī)生、治療師和護士的工作與責任，使得三者工作能相互融合與補充，從而讓醫(yī)療質(zhì)量得到提升，構(gòu)建良好的醫(yī)護治關(guān)系，為提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打好基礎(chǔ)。本研究旨在分析加速康復(fù)外科時代的TKA專病醫(yī)護治一體化工作模式及流程的效果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①必須符合國際疾病分類手冊第十版中對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準；②具備TKA適應(yīng)證；③60～80 歲女性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者；④單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變接受初次全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)；⑤體質(zhì)指數(shù)(BMI)<35；⑥無嚴重器質(zhì)性疾病等；⑦患者認知功能正常，能夠理解并配合術(shù)前術(shù)后的康復(fù)及護理，同時預(yù)期術(shù)后能夠行走；⑧自愿參與跟蹤隨訪的患者；⑨TKA術(shù)后經(jīng)X線片檢查提示假體位置安放理想。(2)排除標準：①不符合上述診斷標準及納入標準者；②嚴重內(nèi)科疾??；③因認知障礙、精神疾病等不能配合康復(fù)訓練者；④嚴重的骨質(zhì)疏松；⑤伴有髖、踝關(guān)節(jié)畸形等影響膝關(guān)節(jié)功能的疾??；⑥不愿參加本研究，因各種原因未完成實驗而中途退出者；⑦實驗期間出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓 、假體周圍骨折、假體松動等嚴重不良事件，需要中止者；⑧正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、 止痛劑影響評定結(jié)果的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病或其他影響治療結(jié)果的疾病患者。

2.病例來源：選取甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科2018年10月至2019年10 月收治的擬行單側(cè) TKA 的 90 例膝骨性關(guān)節(jié)炎老年女性(60～80歲)，采取數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組與對照組，每組45例。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師團隊主刀完成，TKA使用的假體材料是由美國Zimmer 公司所生產(chǎn) NEXGEN 系列中的后穩(wěn)定型高屈曲度人工膝關(guān)節(jié)(LPS-Flex)。

二、方法

1.治療：(1)對照組：術(shù)后常規(guī)開展醫(yī)療治療，醫(yī)生告知治療師、護士醫(yī)囑，由后者完成相關(guān)工作。醫(yī)生與治療師、護士間的工作接洽較少，除特殊情況外不出現(xiàn)過多的工作聯(lián)系。治療師接到會診后，對患者進行康復(fù)宣教，告知患者訓練計劃、術(shù)后注意事項和訓練中可能出現(xiàn)的意外。術(shù)后4 h督促患者進行踝泵運動。術(shù)后早期進行適當?shù)墓δ苠憻挘源龠M手術(shù)局部組織新陳代謝、加速血液循環(huán)、減輕周圍組織粘連、預(yù)防DVT發(fā)生及其他術(shù)后并發(fā)癥[4]。訓練量由治療師評估后告知患者。腫脹嚴重的患者，需抬高患肢良肢位擺放。術(shù)后第1天進行功能訓練，治療量根據(jù)患者情況而定。肌力訓練包括主動/輔助直腿抬高；股四頭肌、腘繩肌訓練，即患者坐于床邊進行主動膝關(guān)節(jié)屈伸訓練；膝關(guān)節(jié)活動度訓練包括膝關(guān)節(jié)主被動屈曲訓練、膝關(guān)節(jié)伸直受限的患者需進行主/被動膝關(guān)節(jié)伸直牽伸，并指導(dǎo)患者及家屬進行主/被動牽伸訓練；步行訓練；日常生活能力訓練；負重訓練；平衡訓練。理療包括短波、低頻、氣壓等。(2)觀察組：采取專病醫(yī)護治一體化模式。醫(yī)生配備至少1名治療師與責任護士共同完成醫(yī)護治工作，建立起比較固定的醫(yī)護治小組。接收患者后，醫(yī)生、護士及治療師根據(jù)患者的病情擬定合適的康復(fù)計劃。入院至手術(shù)前1天：①醫(yī)護治從各自專業(yè)方向?qū)颊哌M行宣教，并對患者進行心理輔導(dǎo)，消除患者對手術(shù)的恐懼。②術(shù)前康復(fù)治療師對患者進行精準的康復(fù)評估；對關(guān)節(jié)活動受限的患者術(shù)前進行干預(yù)，主/被動訓練增加關(guān)節(jié)活動度；日常生活能力受限的患者，評估出具體的受限項目；肌肉失衡的患者，評估出強弱化肌肉并記錄。③術(shù)前指導(dǎo)患者進行肌力訓練包括：仰臥位直腿抬高15個/組，3組/次，3次/日； 股四頭肌訓練15個/組，3組/次3次/日；腘繩肌訓練15個/組，3組/次，3次/日；臀肌訓練15個/組，3組/次，3次/日；踝泵訓練)。手術(shù)當天，主管醫(yī)生告知治療師、責任護士治療注意事項，并同時交流手術(shù)實施情況?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護治小組每天需進行協(xié)同查房以增加對患者康復(fù)情況的了解，并確保各項醫(yī)療操作符合規(guī)范。其術(shù)后康復(fù)訓練內(nèi)容同對照組。

2.觀察指標與評估：觀察指標有美國膝關(guān)節(jié)學會評分(Knee Socirty score,KSS)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)、日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)。KSS評分按臨床評分和功能評分統(tǒng)計，評價方式以患者主觀情況為主，由康復(fù)治療師進行評定；疼痛評定用VAS評定，評定由責任護士評定；ROM的評價方式為，患者將膝關(guān)節(jié)完全伸直為0°，過伸的為負數(shù)，由責任醫(yī)生、護士以及康復(fù)師共同評估； ADL由責任護士進行評估。

結(jié) 果

1.患者入院當天KSS、VAS、ROM、ADL評分：觀察組患者入院當天的KSS功能評分為(1.21±0.41)分，KSS臨床評分為(1.14±0.35)分，VAS為(4.12±0.79)分，ROM為(125±16)°， ADL為(87.4±4.7)分。對照組患者入院當天KSS功能評分為(1.21±0.41)分，KSS臨床評分為(1.16±0.37)分， VAS為(4.19±0.79)分，ROM為(122.91±11.76)°， ADL為(86.5±4.6)分。入院當天兩組間KSS評分、VAS評分、ROM、ADL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 觀察組與對照組患者KSS臨床評分比較分)

2.患者術(shù)后的KSS：觀察組KSS臨床評分從術(shù)后第7天的(3.16±0.37)分開始顯著優(yōu)于對照組術(shù)后第7天的(2.21±0.47)分，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。觀察組KSS功能評分術(shù)后3個月的(2.63±0.66)分，顯著優(yōu)于對照組術(shù)后3個月(2.05±0.72)分，術(shù)后6個月的(3.84±0.37)分顯著優(yōu)于對照組的(3.40±0.50)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余時間段，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 觀察組與對照組患者KSS功能評分比較分)

3.患者術(shù)后的VAS：觀察組VAS從術(shù)后第3天的(1.65±1.15)分開始優(yōu)于對照組的(2.12±0.93)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 患者VAS的比較分析分)

4. 患者術(shù)后的ROM：觀察組膝關(guān)節(jié)ROM從術(shù)后第3天(94.1±7.8)°開始顯著優(yōu)于對照組(90.0±10.4)°，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) (表4)。

表4 觀察組與對照組患者活動度的比較

5. 患者術(shù)后的ADL：觀察組ADL從術(shù)后第3天的(67.51±9.14)分開始優(yōu)于對照組的(63.33±7.60)分，兩組間比較差異統(tǒng)計學意義(P<0.05) (表5)。

表5 值觀察組與對照組患者ADL的比較分)

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種中老年常見疾病，發(fā)病主要由機械因素及生物因素所致，病理進展過程復(fù)雜，眾多環(huán)節(jié)目前尚未完全清楚[5]。晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實施全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)效果優(yōu)良，可以減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量[6]。盡管目前膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)非常成熟，但術(shù)后仍然存在一定的并發(fā)癥，其中以膝部疼痛、膝關(guān)節(jié)功能差為主[7]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，仍然有20%患者因靜息痛、關(guān)節(jié)活動障礙以及并發(fā)癥等因素對手術(shù)效果存在不滿意[8]。醫(yī)護治一體化是歐美國家認可并推薦的臨床工作模式，并取得了良好的社會、醫(yī)療效益。我國骨科技術(shù)緊跟世界水平，但康復(fù)醫(yī)療資源缺乏，使骨科康復(fù)相對滯后。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進行康復(fù)評估訓練、宣教貫穿整個治療周期、加強醫(yī)療團隊緊密合作及術(shù)后微信回訪督促患者進行功能訓練，更有利于患者康復(fù)。

1.人為因素：研究過程中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后因疼痛或?qū)μ弁吹目謶?，術(shù)后早期自主鍛煉的主動性和依從性低。本研究工作模式，加強認知貫穿整個治療周期，增強患者康復(fù)的自信心，極大的降低了患者對疼痛的恐懼。有研究表明疼痛恐懼與疼痛強度呈正相關(guān), 個體的疼痛恐懼水平越高, 在接受疼痛刺激時報告的疼痛強度越大[9]。隨著疼痛恐懼降低，降低了患者疼痛強度，有利于患者術(shù)后功能訓練，提高患者生活質(zhì)量。其次，TKA患者多為老年患者，其接受和完成能力比較差。本研究工作模式的醫(yī)務(wù)工作者術(shù)前術(shù)后反復(fù)對患者進行功能訓練的普及，患者由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c。肖軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)水平呈負相關(guān)關(guān)系。本研究顯示，功能訓練與疼痛相互關(guān)聯(lián)?；颊呖梢蚯犹?，導(dǎo)致鍛煉不到位，使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡、粘連，進而使膝關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生疼痛伴不適。

2.術(shù)前介入：術(shù)前治療師對患者進行全面評估并制定個體化治療，為術(shù)后有效康復(fù)訓練打下堅實的基礎(chǔ)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能，從而提高患者的生存質(zhì)量[11]。術(shù)前積極功能鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，減少住院時間及費用[12]。經(jīng)術(shù)前評估，進行針對性治療。關(guān)節(jié)活動受限的患者，治療師術(shù)前進行膝關(guān)節(jié)主被動關(guān)節(jié)活動度訓練，術(shù)后側(cè)重點傾向于活動度訓練。因疼痛或關(guān)節(jié)活動受限導(dǎo)致ADL受限的患者，由治療師術(shù)前記錄受限項目，術(shù)后除常規(guī)訓練外再進行針對性ADL項目訓練。步態(tài)異?；颊撸芍委煄煾鶕?jù)術(shù)前步態(tài)特點，記錄步態(tài)中失衡的肌力及步態(tài)特點，術(shù)后加強弱化肌力，手法松解緊張肌肉，再進行步態(tài)的糾正。治療師術(shù)前介入有效掌握患者功能情況，術(shù)后能更加精準的進行康復(fù)訓練，使得患者功能恢復(fù)最大化，更有利于提高患者生活質(zhì)量。

3.醫(yī)療團隊的合作：隨著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，圍手術(shù)期的康復(fù)治療也日益受到重視。要做好圍手術(shù)期的康復(fù)，首先必須建立一個完善的工作制度。本研究回訪發(fā)現(xiàn)，患者對手術(shù)的滿意度，很大程度取決于其功能恢復(fù)情況及ADL受限程度，KSS、ADL評分與患者滿意度成正相關(guān)。對照組患者滿意度較實驗組低，原因可能與醫(yī)療團隊溝通不到位有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，患者對手術(shù)的不了解，總以傳統(tǒng)的觀念來養(yǎng)病，導(dǎo)致術(shù)后進行不規(guī)范的康復(fù)訓練。若康復(fù)不佳，患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、粘連攣縮，導(dǎo)致部分功能喪失[13]。重視患者功能恢復(fù)的術(shù)者，術(shù)后會請康復(fù)科醫(yī)生會診。但如果雙方溝通欠缺，可導(dǎo)致骨科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護士各司其職，遇問題才相互溝通解決，缺少團隊工作路徑。手術(shù)與術(shù)后康復(fù)的銜接不緊密、康復(fù)訓練方式不規(guī)范，最終都將影響到手術(shù)效果[14]。本研究模式中每一時段，?？漆t(yī)生、康復(fù)治療師、責任護士能協(xié)同進行，發(fā)現(xiàn)問題由多學科共同參與及時解決，提高了解決問題的質(zhì)量及時效，避免現(xiàn)有工作模式中醫(yī)護治工作流程缺乏溝通而影響患者術(shù)后功能恢復(fù)的問題，可更有效的進行患者病情間的交流，為改進現(xiàn)有醫(yī)療模式提供參考。

4.微信的運用：將符合納入標準的患者從門診開始，邀請進入專病微信群，隨訪至出院后6個月。本研究中，術(shù)后3個月KSS功能評分觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)差異的原因為患者住院期間醫(yī)護治共同監(jiān)管進行合理的功能訓練。有些差異性不明顯的病例可能是由于回家后患者運動行為(包括運動方式、運動頻率、運動強度、運動持續(xù)時間)與預(yù)定運動處方不相符合[15]。觀察組患者在微信回訪過程中，若發(fā)現(xiàn)運動行為與預(yù)定運動處方不相符，醫(yī)務(wù)人員從專業(yè)角度講解，糾正患者訓練過程中出現(xiàn)的問題并督促訓練，而對照組患者出院后未進行此步驟。通過微信還能及時評估患者的功能康復(fù)效果，成功完成評估指導(dǎo)，再評估再指導(dǎo)的過程。患者也可以與其他患者分享和探討自己的經(jīng)歷和問題，通過點對點的微信互動實現(xiàn)同伴教育[16]。所以微信回訪在患者出院后具有必要性。

綜上所述，專病醫(yī)護治一體化治療模式一方面能夠有效緩解患者術(shù)后的疼痛，提高生活質(zhì)量和功能狀況，使患者回歸家庭，重返社會。另一方面可有效增強醫(yī)護人員的責任意識與服務(wù)意識，提高患者對醫(yī)護人員醫(yī)療服務(wù)的認同，從而建立好良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。該模式還有利于完成臨床科研工作，提高臨床醫(yī)療服務(wù)水平，從而有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。