薛枝秀 寄婧 李月仙 崔俊燕 柳海平 蘇小妹 談文娟 馮雅文 劉艷霞

膝關節(jié)骨關節(jié)炎作為一種老年退行性改變疾病，由關節(jié)軟骨、軟骨下骨及周圍軟組織共同病變造成。國內老年人膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率就已經達到 80% 以上[1]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)已逐漸成為一種普遍應用的骨科手術，是緩解終末期膝骨關節(jié)炎疼痛、重建膝關節(jié)運動功能、提高生活質量的有效手段[2]。隨著膝關節(jié)置換術的廣泛應用，圍手術期的康復治療也日益受到重視，要做好圍手術期的康復首先必須建立一個完善的工作制度[3]。醫(yī)護治一體化模式也逐漸開始開展，團隊包括骨科醫(yī)師，康復醫(yī)師，康復治療師，責任護士一起查房，共同制定康復方案。專病醫(yī)護治一體化是集醫(yī)療人員為一體的醫(yī)護治服務，明確醫(yī)生、治療師和護士的工作與責任，使得三者工作能相互融合與補充，從而讓醫(yī)療質量得到提升，構建良好的醫(yī)護治關系，為提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量打好基礎。本研究旨在分析加速康復外科時代的TKA專病醫(yī)護治一體化工作模式及流程的效果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①必須符合國際疾病分類手冊第十版中對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準；②具備TKA適應證；③60～80 歲女性膝骨性關節(jié)炎患者；④單側膝關節(jié)病變接受初次全膝關節(jié)表面置換術；⑤體質指數(BMI)<35；⑥無嚴重器質性疾病等；⑦患者認知功能正常，能夠理解并配合術前術后的康復及護理，同時預期術后能夠行走；⑧自愿參與跟蹤隨訪的患者；⑨TKA術后經X線片檢查提示假體位置安放理想。(2)排除標準：①不符合上述診斷標準及納入標準者；②嚴重內科疾??；③因認知障礙、精神疾病等不能配合康復訓練者；④嚴重的骨質疏松；⑤伴有髖、踝關節(jié)畸形等影響膝關節(jié)功能的疾?。虎薏辉竻⒓颖狙芯?，因各種原因未完成實驗而中途退出者；⑦實驗期間出現(xiàn)膝關節(jié)感染、下肢深靜脈血栓 、假體周圍骨折、假體松動等嚴重不良事件，需要中止者；⑧正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗者；⑨長期使用鎮(zhèn)靜劑、 止痛劑影響評定結果的神經肌肉系統(tǒng)疾病或其他影響治療結果的疾病患者。

2.病例來源：選取甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨科2018年10月至2019年10 月收治的擬行單側 TKA 的 90 例膝骨性關節(jié)炎老年女性(60～80歲)，采取數字表法將患者隨機分為觀察組與對照組，每組45例。所有手術均由同一醫(yī)師團隊主刀完成，TKA使用的假體材料是由美國Zimmer 公司所生產 NEXGEN 系列中的后穩(wěn)定型高屈曲度人工膝關節(jié)(LPS-Flex)。

二、方法

1.治療：(1)對照組：術后常規(guī)開展醫(yī)療治療，醫(yī)生告知治療師、護士醫(yī)囑，由后者完成相關工作。醫(yī)生與治療師、護士間的工作接洽較少，除特殊情況外不出現(xiàn)過多的工作聯(lián)系。治療師接到會診后，對患者進行康復宣教，告知患者訓練計劃、術后注意事項和訓練中可能出現(xiàn)的意外。術后4 h督促患者進行踝泵運動。術后早期進行適當的功能鍛煉，以促進手術局部組織新陳代謝、加速血液循環(huán)、減輕周圍組織粘連、預防DVT發(fā)生及其他術后并發(fā)癥[4]。訓練量由治療師評估后告知患者。腫脹嚴重的患者，需抬高患肢良肢位擺放。術后第1天進行功能訓練，治療量根據患者情況而定。肌力訓練包括主動/輔助直腿抬高；股四頭肌、腘繩肌訓練，即患者坐于床邊進行主動膝關節(jié)屈伸訓練；膝關節(jié)活動度訓練包括膝關節(jié)主被動屈曲訓練、膝關節(jié)伸直受限的患者需進行主/被動膝關節(jié)伸直牽伸，并指導患者及家屬進行主/被動牽伸訓練；步行訓練；日常生活能力訓練；負重訓練；平衡訓練。理療包括短波、低頻、氣壓等。(2)觀察組：采取專病醫(yī)護治一體化模式。醫(yī)生配備至少1名治療師與責任護士共同完成醫(yī)護治工作，建立起比較固定的醫(yī)護治小組。接收患者后，醫(yī)生、護士及治療師根據患者的病情擬定合適的康復計劃。入院至手術前1天：①醫(yī)護治從各自專業(yè)方向對患者進行宣教，并對患者進行心理輔導，消除患者對手術的恐懼。②術前康復治療師對患者進行精準的康復評估；對關節(jié)活動受限的患者術前進行干預，主/被動訓練增加關節(jié)活動度；日常生活能力受限的患者，評估出具體的受限項目；肌肉失衡的患者，評估出強弱化肌肉并記錄。③術前指導患者進行肌力訓練包括：仰臥位直腿抬高15個/組，3組/次，3次/日； 股四頭肌訓練15個/組，3組/次3次/日；腘繩肌訓練15個/組，3組/次，3次/日；臀肌訓練15個/組，3組/次，3次/日；踝泵訓練)。手術當天，主管醫(yī)生告知治療師、責任護士治療注意事項，并同時交流手術實施情況?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)護治小組每天需進行協(xié)同查房以增加對患者康復情況的了解，并確保各項醫(yī)療操作符合規(guī)范。其術后康復訓練內容同對照組。

2.觀察指標與評估：觀察指標有美國膝關節(jié)學會評分(Knee Socirty score,KSS)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、膝關節(jié)活動度(range of motion，ROM)、日常生活活動能力量表(activity of daily living，ADL)。KSS評分按臨床評分和功能評分統(tǒng)計，評價方式以患者主觀情況為主，由康復治療師進行評定；疼痛評定用VAS評定，評定由責任護士評定；ROM的評價方式為，患者將膝關節(jié)完全伸直為0°，過伸的為負數，由責任醫(yī)生、護士以及康復師共同評估； ADL由責任護士進行評估。

結 果

1.患者入院當天KSS、VAS、ROM、ADL評分：觀察組患者入院當天的KSS功能評分為(1.21±0.41)分，KSS臨床評分為(1.14±0.35)分，VAS為(4.12±0.79)分，ROM為(125±16)°， ADL為(87.4±4.7)分。對照組患者入院當天KSS功能評分為(1.21±0.41)分，KSS臨床評分為(1.16±0.37)分， VAS為(4.19±0.79)分，ROM為(122.91±11.76)°， ADL為(86.5±4.6)分。入院當天兩組間KSS評分、VAS評分、ROM、ADL比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 觀察組與對照組患者KSS臨床評分比較分)

2.患者術后的KSS：觀察組KSS臨床評分從術后第7天的(3.16±0.37)分開始顯著優(yōu)于對照組術后第7天的(2.21±0.47)分，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。觀察組KSS功能評分術后3個月的(2.63±0.66)分，顯著優(yōu)于對照組術后3個月(2.05±0.72)分，術后6個月的(3.84±0.37)分顯著優(yōu)于對照組的(3.40±0.50)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余時間段，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 觀察組與對照組患者KSS功能評分比較分)

3.患者術后的VAS：觀察組VAS從術后第3天的(1.65±1.15)分開始優(yōu)于對照組的(2.12±0.93)分，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 患者VAS的比較分析分)

4. 患者術后的ROM：觀察組膝關節(jié)ROM從術后第3天(94.1±7.8)°開始顯著優(yōu)于對照組(90.0±10.4)°，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) (表4)。

表4 觀察組與對照組患者活動度的比較

5. 患者術后的ADL：觀察組ADL從術后第3天的(67.51±9.14)分開始優(yōu)于對照組的(63.33±7.60)分，兩組間比較差異統(tǒng)計學意義(P<0.05) (表5)。

表5 值觀察組與對照組患者ADL的比較分)

討 論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種中老年常見疾病，發(fā)病主要由機械因素及生物因素所致，病理進展過程復雜，眾多環(huán)節(jié)目前尚未完全清楚[5]。晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者實施全膝關節(jié)表面置換術效果優(yōu)良，可以減輕疼痛，恢復關節(jié)功能，提高生活質量[6]。盡管目前膝關節(jié)置換技術的發(fā)展已經非常成熟，但術后仍然存在一定的并發(fā)癥，其中以膝部疼痛、膝關節(jié)功能差為主[7]。有數據統(tǒng)計，仍然有20%患者因靜息痛、關節(jié)活動障礙以及并發(fā)癥等因素對手術效果存在不滿意[8]。醫(yī)護治一體化是歐美國家認可并推薦的臨床工作模式，并取得了良好的社會、醫(yī)療效益。我國骨科技術緊跟世界水平，但康復醫(yī)療資源缺乏，使骨科康復相對滯后。本研究中發(fā)現(xiàn)，術前進行康復評估訓練、宣教貫穿整個治療周期、加強醫(yī)療團隊緊密合作及術后微信回訪督促患者進行功能訓練，更有利于患者康復。

1.人為因素：研究過程中發(fā)現(xiàn)患者術后因疼痛或對疼痛的恐懼，術后早期自主鍛煉的主動性和依從性低。本研究工作模式，加強認知貫穿整個治療周期，增強患者康復的自信心，極大的降低了患者對疼痛的恐懼。有研究表明疼痛恐懼與疼痛強度呈正相關, 個體的疼痛恐懼水平越高, 在接受疼痛刺激時報告的疼痛強度越大[9]。隨著疼痛恐懼降低，降低了患者疼痛強度，有利于患者術后功能訓練，提高患者生活質量。其次，TKA患者多為老年患者，其接受和完成能力比較差。本研究工作模式的醫(yī)務工作者術前術后反復對患者進行功能訓練的普及，患者由被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c。肖軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與膝關節(jié)功能康復水平呈負相關關系。本研究顯示，功能訓練與疼痛相互關聯(lián)?；颊呖梢蚯犹?，導致鍛煉不到位，使膝關節(jié)周圍軟組織失衡、粘連，進而使膝關節(jié)周圍產生疼痛伴不適。

2.術前介入：術前治療師對患者進行全面評估并制定個體化治療，為術后有效康復訓練打下堅實的基礎。全膝關節(jié)置換術的目的是緩解膝關節(jié)疼痛，矯正膝關節(jié)畸形，改善患膝功能，從而提高患者的生存質量[11]。術前積極功能鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術后疼痛，縮短術后恢復時間，減少住院時間及費用[12]。經術前評估，進行針對性治療。關節(jié)活動受限的患者，治療師術前進行膝關節(jié)主被動關節(jié)活動度訓練，術后側重點傾向于活動度訓練。因疼痛或關節(jié)活動受限導致ADL受限的患者，由治療師術前記錄受限項目，術后除常規(guī)訓練外再進行針對性ADL項目訓練。步態(tài)異?；颊撸芍委煄煾鶕g前步態(tài)特點，記錄步態(tài)中失衡的肌力及步態(tài)特點，術后加強弱化肌力，手法松解緊張肌肉，再進行步態(tài)的糾正。治療師術前介入有效掌握患者功能情況，術后能更加精準的進行康復訓練，使得患者功能恢復最大化，更有利于提高患者生活質量。

3.醫(yī)療團隊的合作：隨著膝關節(jié)置換術的廣泛應用，圍手術期的康復治療也日益受到重視。要做好圍手術期的康復，首先必須建立一個完善的工作制度。本研究回訪發(fā)現(xiàn)，患者對手術的滿意度，很大程度取決于其功能恢復情況及ADL受限程度，KSS、ADL評分與患者滿意度成正相關。對照組患者滿意度較實驗組低，原因可能與醫(yī)療團隊溝通不到位有關。臨床發(fā)現(xiàn)，患者對手術的不了解，總以傳統(tǒng)的觀念來養(yǎng)病，導致術后進行不規(guī)范的康復訓練。若康復不佳，患者會出現(xiàn)關節(jié)腫脹、粘連攣縮，導致部分功能喪失[13]。重視患者功能恢復的術者，術后會請康復科醫(yī)生會診。但如果雙方溝通欠缺，可導致骨科醫(yī)生、康復科醫(yī)生、治療師、護士各司其職，遇問題才相互溝通解決，缺少團隊工作路徑。手術與術后康復的銜接不緊密、康復訓練方式不規(guī)范，最終都將影響到手術效果[14]。本研究模式中每一時段，專科醫(yī)生、康復治療師、責任護士能協(xié)同進行，發(fā)現(xiàn)問題由多學科共同參與及時解決，提高了解決問題的質量及時效，避免現(xiàn)有工作模式中醫(yī)護治工作流程缺乏溝通而影響患者術后功能恢復的問題，可更有效的進行患者病情間的交流，為改進現(xiàn)有醫(yī)療模式提供參考。

4.微信的運用：將符合納入標準的患者從門診開始，邀請進入專病微信群，隨訪至出院后6個月。本研究中，術后3個月KSS功能評分觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)差異的原因為患者住院期間醫(yī)護治共同監(jiān)管進行合理的功能訓練。有些差異性不明顯的病例可能是由于回家后患者運動行為(包括運動方式、運動頻率、運動強度、運動持續(xù)時間)與預定運動處方不相符合[15]。觀察組患者在微信回訪過程中，若發(fā)現(xiàn)運動行為與預定運動處方不相符，醫(yī)務人員從專業(yè)角度講解，糾正患者訓練過程中出現(xiàn)的問題并督促訓練，而對照組患者出院后未進行此步驟。通過微信還能及時評估患者的功能康復效果，成功完成評估指導，再評估再指導的過程?；颊咭部梢耘c其他患者分享和探討自己的經歷和問題，通過點對點的微信互動實現(xiàn)同伴教育[16]。所以微信回訪在患者出院后具有必要性。

綜上所述，專病醫(yī)護治一體化治療模式一方面能夠有效緩解患者術后的疼痛，提高生活質量和功能狀況，使患者回歸家庭，重返社會。另一方面可有效增強醫(yī)護人員的責任意識與服務意識，提高患者對醫(yī)護人員醫(yī)療服務的認同，從而建立好良好的醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛。該模式還有利于完成臨床科研工作，提高臨床醫(yī)療服務水平，從而有效提升患者術后生活質量。