吳亞烽 李冬春 王勇

患者女，67歲。因左肩關(guān)節(jié)腫痛4個(gè)月，再發(fā)加重3 d入院。患者自述4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩疼痛并伴有腫脹。未經(jīng)系統(tǒng)治療，病情未得到緩解且呈進(jìn)行性加重，未訴夜間痛及靜息痛，無(wú)晨僵；關(guān)節(jié)未見明顯紅腫熱；關(guān)節(jié)處包塊隨病情發(fā)展而逐漸變大，質(zhì)地柔軟，推至可動(dòng)。后期間斷于外院門診行理療(3～4次)，癥狀未有改善。3 d前勞累后自覺疼痛加重。為求進(jìn)一步治療，遂致本院就診。門診拍片見左肩關(guān)節(jié)對(duì)合良好；關(guān)節(jié)間隙正常，部分處增生硬化；未見明顯骨質(zhì)破壞，考慮為肩關(guān)節(jié)滑囊炎入院。既往否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病及精神類疾病病史。體格檢查：左肩肩鎖關(guān)節(jié)上方可觸及以卵圓形腫物，大小約7 cm×5 cm×1 cm，觸之質(zhì)軟，活動(dòng)度可，邊界欠清晰，局部皮色肌溫正常。肩關(guān)節(jié)外展、外旋稍困難，曲肘內(nèi)旋受限。肩峰、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)處壓痛陽(yáng)性，搭肩試驗(yàn)陰性，疼痛弧試驗(yàn)陰性。輔助檢查：入院查血常規(guī)、肝、腎功能，血糖，血漿沉降率，結(jié)核抗體，抗“O”，類風(fēng)濕因子及腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果均正常；C反應(yīng)蛋白為17.81 mg/L；D-二聚體為1.22 mg/L。甲狀腺功能檢查：總?cè)饧谞钕僭彼釣?.85 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸為2.65 pmol/L。免疫學(xué)檢查：抗著絲粒抗體陽(yáng)性，抗核抗體陽(yáng)性。心電圖檢查：竇性心律；Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波。體表包塊彩超檢查：皮下可探及一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，70 mm×47 mm×16 mm大小，邊界清，有包膜，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)透聲差，可見大量短棒狀中等回聲；后方回聲增強(qiáng)；暗區(qū)內(nèi)未探及彩流；暗區(qū)未與血管相通(圖1A)。胸部X線平片檢查：心影增大，左肩關(guān)節(jié)退行性變(圖1B)。左肩X線平片檢查：肩峰及肱骨大結(jié)節(jié)處增生硬化(圖1C)。左肩MRI檢查：關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙及肩峰下滑囊見液體性信號(hào)，滑囊內(nèi)局部呈袋狀液性信號(hào)，其內(nèi)可見多發(fā)小條狀T1短ePDW-SPAIR信號(hào);岡上肌肌腱滑囊側(cè)見小片稍高ePDW-SPAIR信號(hào);肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱盂唇復(fù)合體呈高信號(hào);關(guān)節(jié)周圍軟組織可見大片稍高信號(hào)(圖1D～F)。頭顱核磁共振腦血管成像(MRA)、頭顱核磁共振彌散功能成像(DWI)：(1)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血灶;(2)腦白質(zhì)疏松癥;(3)雙側(cè)篩竇炎癥;(4)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4-C6段、雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈及其分支改變;考慮腦動(dòng)脈硬化，部分狹窄閉塞。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)下抽出16 ml暗黃色液體，其中可見淡白色絮狀物(圖1G)。關(guān)節(jié)積液細(xì)菌鏡檢：革蘭染色鏡檢未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌及真菌。關(guān)節(jié)液內(nèi)少量滑膜病理檢查：(左肩關(guān)節(jié))送檢少量滑膜組織纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1H，I)。腰椎穿刺后，見無(wú)色腦脊液流出后，測(cè)得壓力120 mmH2O。留取10 ml送檢。腦脊液常規(guī)檢查：比密為1.020，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)為75×106/L?？顾柽^(guò)氧化物酶、抗蛋白酶、腦脊液隱球菌檢測(cè)、腦脊液墨汁染色及抗酸染色、血液及腦脊液自身免疫性腦炎譜檢查均未見異常。

圖1 患者，女，67歲，左肩米粒體樣滑囊炎 A 體表包塊彩超：皮下可探及一個(gè)無(wú)回聲區(qū)，大小70 mm×47 mm×16 mm，邊界清，有包膜，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)透聲差，可見大量短棒狀中等回聲，后方回聲增強(qiáng)。暗區(qū)內(nèi)未探及彩流，暗區(qū)未與血管相通 B,C 胸部、左肩DR：心影增大，左肩關(guān)節(jié)退行性變，肩峰及肱骨大結(jié)節(jié)處增生硬化 D～F 左肩MRI：關(guān)節(jié)滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙及肩峰下滑囊見液體性信號(hào)，滑囊內(nèi)局部呈袋狀液性信號(hào)，其內(nèi)可見多發(fā)小條狀T1短ePDW-SPAIR信號(hào)：岡上肌肌腱滑囊側(cè)見小片稍高ePDW-SPAIR信號(hào)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱盂唇復(fù)合體呈高信號(hào)，關(guān)節(jié)周圍軟組織可見大片稍高信號(hào) G 關(guān)節(jié)腔積液：暗黃色液體，其中可見淡白色絮狀物 H,I 多媒體顯微：滑膜纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)

入院第1天患者凌晨1點(diǎn)左右訴左肩關(guān)節(jié)疼痛難以入睡，于病房走廊外就座。與之交流后予以復(fù)方雙氯芬酸鈉肌注，勸阻患者返回病房。其后間斷入睡。入院第2天患者出現(xiàn)間歇性遺忘，不能回憶起昨晚經(jīng)過(guò)，訴左肩關(guān)節(jié)疼痛，但神志清楚，對(duì)答清晰。家屬訴其生活自理。后自行完成腰椎及肩部MRI檢查。入院第3天患者神志清楚，呼之得應(yīng)，但交流認(rèn)知明顯障礙，不知自己姓名，不能認(rèn)識(shí)親人，且回答問(wèn)題明顯不切題，伴有頭部及身體間歇性抽搐，訴左肩部及全身多處疼痛拒按。體格檢查：患者眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)不配合，四肢自主肌力不配合，肌張力不高，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直。當(dāng)日患者行2次頭部MRI檢查均因頭部抽搐不成功(第2次靜脈推注地西泮10 mg)。全日心電檢測(cè)生命體征正常。晚夜間患者出現(xiàn)小便失禁。入院第4天患者神志模糊，呼之不應(yīng)，全身多處疼痛，疼痛刺激可見四避動(dòng)作；偶有躁動(dòng)，肢體偶見自主活動(dòng)，頭部及身體間歇性抽搐。體格檢查：患者眼球活動(dòng)不配合，頸稍抗，布氏征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，奧本海姆征陽(yáng)性，戈登征陽(yáng)性。當(dāng)日在全麻下完成頭顱MR平掃加增強(qiáng)，頭顱MRA、頭顱DWI檢查：(1)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血灶；(2)腦白質(zhì)疏松癥；(3)雙側(cè)篩竇炎癥；(4)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4-C6段、雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈及其分支改變，考慮腦動(dòng)脈硬化，部分狹窄閉塞。考慮患者結(jié)締組織病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)配合緩解患者疼痛，入院后即采用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛減輕炎癥反應(yīng)；完善MRI后，患者左肩關(guān)節(jié)諸骨未見明顯骨質(zhì)異常，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯增寬或變窄，可見岡上肌肌腱撕裂。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱盂唇復(fù)合體損傷。關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜囊腫形成(米粒體性滑囊炎)。此時(shí)患者尚未出現(xiàn)神志意識(shí)異常，結(jié)合患者入院其他檢查結(jié)果，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擬對(duì)患者實(shí)施左肩開放手術(shù)，切除滑膜囊腫及清理米粒體性滑囊炎，同時(shí)修補(bǔ)肩袖損傷。但因患者病情突然變化，繼而轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。予以阿昔洛韋抗病毒、非甾體類抗炎藥消炎止痛、乙酰谷酰胺改善腦功能，夜間患者躁動(dòng)不安，予苯巴比妥鈉肌注鎮(zhèn)靜。患者意識(shí)障礙較前好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，自訴左肩疼痛，拒按，對(duì)答不完全切題，偶有躁動(dòng)及自主活動(dòng)。體格檢查：四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性，霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，雙側(cè)查多克征陽(yáng)性，雙側(cè)奧本海姆征陽(yáng)性，雙側(cè)戈登征陽(yáng)性；余查體不能配合。患者突發(fā)意識(shí)障礙，原因尚不明確，考慮與繼發(fā)于內(nèi)科疾病或原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)，同時(shí)可能由肩關(guān)節(jié)疼痛刺激誘發(fā)。詢問(wèn)家屬患者飲食正常，食物中毒可能性小，且患者肝腎功能正常，使用藥物無(wú)明顯致毒作用，排除藥物中毒、急性肝損傷、肝性腦病等；結(jié)合輔助檢查，可排除電解質(zhì)紊亂所致?；颊呒谞钕俟δ墚惓?，考慮為低T3綜合征，排除甲狀腺疾病所致。結(jié)合患者頭部MRI，排除新發(fā)腦梗死、腦出血及顱內(nèi)感染。復(fù)查血常規(guī)提示：中性細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞比率升高，中性細(xì)胞比率降低，提示病毒感染可能；且經(jīng)抗病毒治療后患者病情好轉(zhuǎn)，考慮病毒性腦炎可能性大。次日患者意識(shí)障礙較前明顯好轉(zhuǎn)，自訴頭部、左側(cè)肩部疼痛，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，躁動(dòng)，偶有自主活動(dòng)。當(dāng)日在地西泮持續(xù)鎮(zhèn)靜下行腰椎穿刺術(shù)，見有無(wú)色腦脊液流出，測(cè)得壓力為120 mmH2O；留取10 ml送檢。次日患者神志清楚，對(duì)答切題，自訴前額、巔頂及兩側(cè)頭疼，左肩部疼痛，躁動(dòng)，偶有自主活動(dòng)?？顾柽^(guò)氧化物酶、抗蛋白酶、腦脊液隱球菌檢測(cè)、腦脊液墨汁染色及抗酸染色均未見異常。復(fù)查血常規(guī)繼續(xù)提示病毒感染可能，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高，鏡下以淋巴細(xì)胞為主，單核細(xì)胞及部分淋巴細(xì)胞明顯活躍，提示炎性反應(yīng)。排除患者新型隱球菌感染、結(jié)核感染可能。次日患者腫瘤標(biāo)志物、血液及腦脊液自身免疫性腦炎譜檢查結(jié)果均未見異常，考慮患者自身免疫性腦炎及腦部腫瘤所致意識(shí)障礙可能性不大，尚不能排除病毒性腦炎，繼續(xù)抗病毒治療。4 d后患者神志清楚，對(duì)答切題，自訴頭暈，前額、巔頂及兩側(cè)頭疼，惡心欲嘔；左肩部疼痛，有灼燒感，躁動(dòng)伴有抽動(dòng)。予以左側(cè)肩關(guān)節(jié)腫物穿刺術(shù)，抽出16 ml暗黃色液體，透明清亮；其中可見部分淡白色絮狀物。次日中午左右患者突然心跳呼吸驟停，立即予以大搶救，保持呼吸道通暢，行心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣。40 min左右心跳復(fù)律，患者深昏迷，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)多巴胺組泵入維持血壓，四肢不溫;未見肢體自主活動(dòng)。2 d后早7時(shí)患者深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約5 mm，對(duì)光反射消失，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，雙側(cè)肢體腱反射消失，病理征未引出。約1 h后患者突然出現(xiàn)心跳驟停。立即予以持續(xù)搶救，持續(xù)胸外按壓，心率持續(xù)<40次/分?；颊呒覍倬芙^進(jìn)一步檢查和搶救，并離院回家?；颊哧P(guān)節(jié)液內(nèi)少量絮狀滑膜進(jìn)行病理切片，電鏡下可見纖維蛋白及炎性細(xì)胞周圍浸潤(rùn)，屬于慢性滑膜炎改變；同時(shí)結(jié)合患者M(jìn)RI影像學(xué)特征、關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見積液，以及形態(tài)像似的米粒狀異常信號(hào)與周圍肌肉組織相比呈等 T1信號(hào)稍長(zhǎng)T2信號(hào)，符合米粒體樣滑囊炎的基本特征。

討論米粒體樣滑囊炎(rice body bursitis)因形態(tài)結(jié)構(gòu)形似米粒而命名[1]，在多關(guān)節(jié)內(nèi)都均有報(bào)道。通常認(rèn)為該病常繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；多數(shù)患者類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)呈陽(yáng)性[2]。但也存在部分繼發(fā)于其他關(guān)節(jié)炎癥，且RF陰性患者。一部分學(xué)者認(rèn)為滑膜微血管梗塞后出現(xiàn)壞死，壞死的滑膜脫落進(jìn)入滑膜液，而后被纖維蛋白包裹而形成米粒體[2]。而Popert 等[3]認(rèn)為米粒體獨(dú)立于滑膜成分，而在滑膜液中形成，并隨著纖維蛋白原地聚集而逐漸增大。本病通常可以通過(guò)MRI明確診斷。米粒體在T1加權(quán)像中多為中間信號(hào)結(jié)節(jié)，在T2加權(quán)像中，米粒體為低信號(hào)結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)周圍軟組織相當(dāng)，散布于高信號(hào)關(guān)節(jié)積液中呈明顯的米粒樣改變。在多數(shù)報(bào)道中，通常對(duì)患者采用手術(shù)治療，將關(guān)節(jié)徹底清理后，均可取得較好療效；只有少量患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。除此之外Lin等[5]對(duì)于成人Still病(adult onset still disease，AOSD)合并米粒體滑囊炎患者，早期采取口服激素、免疫抑制劑、非甾體類抗炎藥等，也可取得一定療效。各報(bào)道中患者臨床表現(xiàn)均以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主，并未出現(xiàn)神志異常、意識(shí)障礙癥狀。本例患者因意識(shí)障礙，未能完成疼痛評(píng)分，但其病史以疼痛癥狀為主。疼痛通常分為傷害性、炎癥性和神經(jīng)病理性。傷害性疼痛和炎癥性疼痛持續(xù)的時(shí)間是有限的，在有害性刺激被解決后而痊愈。而神經(jīng)源性疼痛，多是神經(jīng)元的直接損害或體感系統(tǒng)的損傷。一般被認(rèn)為是病理性的。而Antonaci等[6]的研究中發(fā)現(xiàn)，在沒有任何可察覺的有害刺激、疾病或組織損傷的情況下，神經(jīng)病理性疼痛通常伴有精神疾病。本例患者由于有害刺激并未完全處理，導(dǎo)致疼痛長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在。人類腦功能成像研究表明，持續(xù)疼痛激活大腦皮層的部分區(qū)域，該區(qū)域在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和維持中起著關(guān)鍵作用，同時(shí)在神經(jīng)認(rèn)知障礙的病理過(guò)程中也起著重要作用，刺激產(chǎn)生后，該區(qū)域通過(guò)產(chǎn)生一系列疼痛介質(zhì)，影響部分蛋白的表達(dá)，影響著炎癥性腦疾病的發(fā)展[7]。更重要的是，炎癥狀態(tài)會(huì)影響各種腦功能，包括情緒、精神疾??；即使沒有明顯外傷的情況下，心理或系統(tǒng)壓力源也會(huì)引發(fā)全身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)菌性炎癥，損害身心健康[8]。本病成病便伴隨局部無(wú)菌性炎癥。隨著病程進(jìn)展，可見患者C反應(yīng)蛋白、血沉逐步升高。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，炎癥狀態(tài)與各種情緒障礙的風(fēng)險(xiǎn)性和嚴(yán)重性呈正相關(guān)[9]。此外，有學(xué)者認(rèn)為部分髖關(guān)節(jié)滑膜炎與病毒感染相關(guān)聯(lián)，在部分髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者血液標(biāo)本中提取到柯薩奇病毒毒株[10]；而該病毒可以侵犯腦實(shí)質(zhì)而引起腦膜炎癥狀。但該病毒感染多為髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎，以兒童多見。本例患者為老年女性。二者是否存在聯(lián)系，仍需進(jìn)一步臨床研究及大宗病歷報(bào)道來(lái)驗(yàn)證。