馬壯 段寧 劉宏亮 薛漢中 路遙 楊娜 田丁 趙國(guó)龍 王鑫鑫 蘭郎郎 張堃

老年患者發(fā)生骨折的主要因素為骨質(zhì)疏松，通常也被稱作是脆性骨折。在出現(xiàn)骨折癥狀的老年患者中，股骨粗隆部骨折發(fā)生的頻率較高[1]；該骨折具備花費(fèi)高、病死率高、發(fā)病高、致殘率高等特征。目前治療股骨粗隆部骨折手術(shù)方式較多，但我院治療股骨粗隆部骨折主要術(shù)式為髓內(nèi)釘固定術(shù)。髓內(nèi)釘固定術(shù)能夠?qū)ρ\(yùn)、骨膜起到保護(hù)作用，可降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，縮短患者術(shù)后住院、臥床的時(shí)間；同時(shí)，患者的術(shù)后生活質(zhì)量得到顯著改善[2]。目前認(rèn)為對(duì)老年股骨粗隆部骨折越早行手術(shù)治療，術(shù)后療效越好，并發(fā)癥發(fā)生率越少，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[3]。然而，患者如果在早期接受手術(shù)治療，手術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨之增大，影響患者術(shù)后預(yù)后和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。本研究回顧性分析老年股骨粗隆部骨折的臨床資料，探討綠色通道在老年股骨粗隆部骨折的臨床效果。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、閉合性、非陳舊性的股骨粗隆間骨折；②患者年齡≥65歲，低能量損傷患者；③術(shù)前可獨(dú)立行走；④均接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定手術(shù)治療；⑤術(shù)后定期來我院復(fù)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常的患者；②長(zhǎng)期臥床的患者； ③病理性骨折患者。

2.病例來源：2019年6月至2020年6月西安市紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科下肢病區(qū)收治的老年股骨粗隆部骨折患者100例。選取2019年6月至2019年12月收治的老年股骨粗隆部骨折患者50例，給予常規(guī)治療，為常規(guī)組；選取2020年1月至2020年6月收治的老年股骨粗隆部骨折患者50例，給予綠色通道流程，為綠色通道組。常規(guī)組男22例，女28例；年齡為65～90歲；骨折AO分型：A1型23例，A2型14例，A3型13例；合并內(nèi)科疾?。?7例(包括糖尿病、高血壓、心功能衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓等)。綠色通道組男19例，女31例;年齡為67～92歲；骨折AO分型：A1型32例，A2型9例，A3型9例;合并內(nèi)科疾病:39例(包括糖尿病、高血壓、心功能衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、下肢深靜脈血栓等)。本研究得到西安市紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、方法

1.綠色通道組：(1)急診綠色通道：實(shí)現(xiàn)急診、創(chuàng)傷骨科、手術(shù)室一體化管理。老年股骨粗隆部骨折患者到院后，立即進(jìn)行急診預(yù)檢。對(duì)無意識(shí)障礙患者，急診科醫(yī)師與其進(jìn)行溝通。對(duì)具有意識(shí)障礙患者，急診科醫(yī)師與其家屬溝通，了解骨折原因、既往史、手術(shù)禁忌證等，評(píng)估骨折嚴(yán)重程度并進(jìn)行分級(jí)。協(xié)助患者行X線片檢查，確診骨折后，立刻向值班室進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)通知?jiǎng)?chuàng)傷骨科及醫(yī)技檢查科室等，暢通檢查綠色通道，協(xié)助患者快速入院治療。(2)多學(xué)科協(xié)作診療：患者入院后立刻請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，對(duì)該患者進(jìn)行全面老年疾病評(píng)估，整合急救資源，保障患者通暢就診，直達(dá)病房。(3)手術(shù)綠色通道：患者入院后，快速形成多學(xué)科診治模式，包括創(chuàng)傷骨科、影像科、手術(shù)室、內(nèi)科、麻醉科等，并進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)評(píng)估。依據(jù)分級(jí)結(jié)果決定手術(shù)時(shí)間。Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者要求在36 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。Ⅲ級(jí)患者應(yīng)先給予適當(dāng)藥物治療穩(wěn)定病情，于48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。(4)術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理：術(shù)后護(hù)理應(yīng)選擇有3年以上相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，按照規(guī)范的護(hù)理流程實(shí)施護(hù)理, 指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。

2.常規(guī)組：按照常規(guī)手術(shù)治療的流程進(jìn)行治療,即按照入院排隊(duì)檢查。排除手術(shù)禁忌證。對(duì)合并其他內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，然后進(jìn)行內(nèi)科疾病治療,確保患者無手術(shù)禁忌證且內(nèi)科疾病穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。如對(duì)于合并有高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)給予抗凝治療,降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并高血壓、冠心病、糖尿病等患者給予針對(duì)性治療, 擇期(手術(shù)等待時(shí)間大于48 h)行股骨粗隆部骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療。

3.術(shù)后隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪方式主要為門診復(fù)查、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行Harris評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天引流量、隱性失血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分[5]。住院時(shí)間指患者受傷入院至出院的時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為從開始切皮膚到包扎傷口這一時(shí)間段。計(jì)算手術(shù)出血量的公式為：紗布浸血量+術(shù)區(qū)治療巾浸血量+(吸引瓶?jī)?nèi)血流量-傷口沖洗液體量)=手術(shù)出血量[6]。術(shù)后1天引流量為手術(shù)第2天，觀察患者引流袋中液體數(shù)值。隱性失血量計(jì)算公式如下[7]：①術(shù)前血容量=K1×身高+K2×體重+K3(K為常數(shù)；女性 K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；男性K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.604 1)。②總血細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)。③理論失血量 = 總血細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct。④實(shí)際失血量 = 理論失血量+輸血量。⑤隱性失血量 = 實(shí)際失血量-(術(shù)中出血量+術(shù)后一天引流量)。Hct 參照手術(shù)前1天、手術(shù)后第2天血常規(guī)檢查結(jié)果。術(shù)后臥床時(shí)間為日常生活部分或全部需要他人協(xié)助完成的時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥為下肢靜脈血栓、骨折延遲愈合、髖關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定松動(dòng)、心肌梗塞、肺部感染、壓瘡、切口感染。髓關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：患者術(shù)后髓關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

綠色通道組和常規(guī)組倆組患者的性別、年齡、術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、骨折分型、合并內(nèi)科疾病等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

表1 綠色通道組與常規(guī)組患者一般臨床資料比較[例(%)]

與常規(guī)組相比，綠色通道組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天引流量、隱性失血量、術(shù)后臥床時(shí)間均低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 綠色通道組與常規(guī)組患者術(shù)后臨床資料對(duì)比

與常規(guī)組相比，綠色通道組患者在術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、延遲愈合、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生概率均低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綠色通道組和常規(guī)組患者下肢靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、心肌梗塞、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 綠色通道組與常規(guī)組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[例(%)]

與常規(guī)組相比，綠色通道組患者在手術(shù)后1、3、6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 綠色通道組與常規(guī)組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比分)

與常規(guī)組相比，綠色通道組患者在軀體疼痛、社會(huì)功能、生理功能、活力等方面的評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。綠色通道組和常規(guī)組患者的生理職能、總體健康、情感職能、心理健康評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 綠色通道組與常規(guī)組患者術(shù)后6個(gè)月SF-36生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比分)

討 論

骨質(zhì)疏松癥的特征是骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)退化和骨密度降低[8]。根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的變化，預(yù)計(jì)在未來20年內(nèi)患骨質(zhì)疏松癥的人數(shù)將翻一番。由此可推斷脆性骨折的發(fā)生數(shù)量也會(huì)大量提升。據(jù)估計(jì)，50歲以上的50%的女性和20%的男性將會(huì)發(fā)生脆性骨折[9]。未來脆性骨折患者數(shù)量將呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)療體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將不可避免地增加，會(huì)給國(guó)家、社會(huì)及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在脆性骨折中，髖部骨折最具破壞性的；其中并發(fā)癥是引起死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。股骨粗隆部骨折又是髖部骨折中發(fā)病率較高的一種骨折，是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，占全身骨折的3%～4%[11]。本研究中常規(guī)的老年股骨粗隆部骨折的臨床手術(shù)治療流程需要在住院后進(jìn)行全面檢查，如血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查；在完成各種檢查后再請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助調(diào)整基礎(chǔ)疾病，如控制心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂、改善貧血等，系統(tǒng)全面地檢查和內(nèi)科疾病的調(diào)整均會(huì)延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間[12]。2011年英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所成人髖部骨折指南等多項(xiàng)國(guó)外指南表明，手術(shù)時(shí)機(jī)不應(yīng)被內(nèi)科疾病延誤，應(yīng)在積極治療內(nèi)科疾病的同時(shí)開展手術(shù)治療[13]?，F(xiàn)階段，早期手術(shù)是治療老年股骨粗隆部骨折最佳的方式，強(qiáng)調(diào)早期微創(chuàng)治療、早期下地活動(dòng)、早期功能鍛煉可降低各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并可提高患者生存率[14]。因此本研究開展了綠色通道建設(shè)，確保老年股骨粗隆部骨折患者在骨折后能盡快完成手術(shù)，減輕患者的痛苦，提升老年患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。

陳文韜[16]等指出，采用綠色通道的方式能夠減少圍手術(shù)期以及骨折術(shù)后的失血量，在手術(shù)開展前可節(jié)約時(shí)間成本；早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠改善患者圍手術(shù)期貧血狀態(tài)。孫新立等[17]指出，相比較于常規(guī)組來講，綠色通道組老年患者骨折愈合時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間用時(shí)較少。本次研究表明，相比于常規(guī)組來講，綠色通道組的患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛、切口感染、延遲愈合、壓瘡等并發(fā)癥的概率較低，符合現(xiàn)如今大部分文獻(xiàn)觀點(diǎn)。因此，縮短術(shù)前等待時(shí)間，能夠顯著地減縮患者的住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。骨折愈合時(shí)間的縮短，可使患者早期下地，減少術(shù)后臥床時(shí)間，同時(shí)可有效減少術(shù)后壓瘡發(fā)生的概率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。張玉珍等[18]研究表明髖部骨折進(jìn)行綠色通道治療，能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使患者的肢體疼痛狀況在手術(shù)后得到緩解，從而使患者的生活質(zhì)量得到改善。本研究發(fā)現(xiàn)，相比較于常規(guī)組來講，綠色通道組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分、生理功能、活力、軀體疼痛、社會(huì)功能的評(píng)分較高。因此可以推斷，減少術(shù)前等待時(shí)間，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)能夠提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究存在一定局限性及不足之處。首先，本研究為非前瞻性研究，病例數(shù)不多;下一步將增加隨訪數(shù)量，增加數(shù)據(jù)可信度。其次，本試驗(yàn)隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，大量的隨訪結(jié)果有待于進(jìn)一步總結(jié)。第三，本研究中患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及術(shù)后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分存在主觀性因素的影響，因此個(gè)別患者的術(shù)后評(píng)分可能與真實(shí)情況存在一定的差異。下一步應(yīng)通過提升隨訪力度，優(yōu)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來減少主觀因素的影響。

綜上所述，綠色通道治療老年股骨粗隆部骨折效果顯著，能夠減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，有益于患者骨折術(shù)后預(yù)后，且有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，可有效地提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量，符合外科快速康復(fù)理念。因此，臨床應(yīng)盡可能的完善綠色通道建設(shè)，減少術(shù)前等待時(shí)間，減少不必要的術(shù)前檢查，在控制內(nèi)科疾病的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。