唐 睆，彭仕君，張?jiān)孪悖叨?，?露

（常州市中醫(yī)醫(yī)院眼科，江蘇 213004）

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是瞼板腺慢性彌漫性病變，瞼板腺阻塞或炎癥導(dǎo)致瞼板腺脂質(zhì)分泌減少和改變，淚膜脂質(zhì)層缺乏，淚膜蒸發(fā)增加和不穩(wěn)定，患者主要表現(xiàn)為眼睛干澀、異物感、燒灼感、流淚等癥狀。隨著社會(huì)老齡化和電子產(chǎn)品的廣泛使用，MGD成為干眼癥的主要原因，干眼患者中MGD比例高達(dá)65%[1]。MGD治療主要有人工淚液、抗炎類眼藥水、眼瞼清潔、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療等[2]，但總體療效一般。目前臨床治療MGD最常用的方法仍是依靠人工淚液緩解癥狀，停藥后易反復(fù)。近年來光療法（強(qiáng)脈沖光，IPL）對(duì)改善淚膜質(zhì)量具有良好效果[3]，但因治療不舒適、費(fèi)用高、基層醫(yī)院普及率低，難以成為主流治療方案。本研究選取我院門診2022年1月—6月確診為MGD相關(guān)干眼癥患者60例（120眼），評(píng)估中藥霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼癥患者60例（120眼），隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例60眼。觀察組男性16例，女性14例，平均年齡51.89±6.48歲，平均病程4.44±1.36月；對(duì)照組男性18例，女性12例，平均年齡51.58±5.46歲，平均病程4.20±1.33月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合2017年我國(guó)MGD診斷與治療專家共識(shí)[4]關(guān)于MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即瞼緣及瞼板腺口異常、瞼板腺分泌異常兩項(xiàng)中出現(xiàn)一項(xiàng)，合并干眼癥狀即可診斷為MGD，瞼板腺丟失及脂質(zhì)層厚度異常可作為加強(qiáng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者眼表疾病指數(shù)（ocular surface disease index，OSDI）評(píng)分≥13分，瞼板腺缺失率≥15%，淚膜破裂時(shí)間（tear film rupture time,BUT）＜10 s，淚液分泌試驗(yàn)（schirmer I test，SIt)＜10 mm/5 min。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）風(fēng)濕免疫性疾病及內(nèi)分泌疾病；（2）既往有眼部手術(shù)或外傷史；（3）妊娠和哺乳期婦女；（4）有吸煙酗酒史；（5）治療依從性差者。

1.2 治療方法 對(duì)照組:給予聚乙烯醇眼液滴眼，3次/日；觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用中藥霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療，每周2次。中藥霧化熏蒸:將自擬的干眼熏蒸方顆粒劑（鬼針草30 g，桑葉30 g，牡丹皮1 g，川芎1 g，當(dāng)歸10 g）煎好后置入超聲霧化儀，管道內(nèi)氣霧溫度設(shè)定為42.3℃，雙眼熏蒸20 min。瞼板腺按摩:清潔瞼緣，表面麻醉后，用瞼板腺按摩鑷以適宜力度擠壓瞼板腺內(nèi)分泌物，至無異常分泌物排出，再次清潔瞼緣。兩組治療時(shí)間均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 眼表疾病指數(shù)（OSDI）量表:于治療前、治療后1周及治療后2周對(duì)患者進(jìn)行OSDI評(píng)分，該量表分為眼部癥狀、視覺相關(guān)功能和環(huán)境刺激因子3部分共12分項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，項(xiàng)目總分與答題數(shù)比值乘以25即為OSDI評(píng)分。得分越高，干眼癥狀越明顯。

1.3.2 淚膜破裂時(shí)間（BUT）:角膜熒光素試紙染色后，用裂隙燈顯微鏡在鈷藍(lán)濾光片下觀察淚膜，患者眨眼3次后計(jì)淚膜出現(xiàn)第1個(gè)破裂斑的時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3次計(jì)算平均值。

1.3.3 淚液分泌試驗(yàn)（SIt）:于折線標(biāo)記處反折淚液檢測(cè)濾紙條，置于下結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者正常眨眼，5 min后取出濾紙，讀取濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.3.4 瞼板腺丟失率測(cè)量:使用Antares非侵入性眼表綜合分析儀拍攝患者瞼結(jié)膜面，經(jīng)處理軟件自動(dòng)分析計(jì)算上下眼瞼瞼板腺缺失情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者OSDI評(píng)分比較 兩組治療前OSDI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1周、2周OSDI評(píng)分較治療前降低，且治療后2周較治療后1周更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組治療后1周（P＜0.05）及2周（P＜0.001）OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者OSDI評(píng)分比較 分

2.2 兩組患者BUT比較 兩組治療前BUT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1周、2周BUT較治療前延長(zhǎng)，且治療后2周較治療后1周延長(zhǎng)更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組治療后1周（P＜0.05）及2周（P＜0.001）BUT長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者BUT比較 s

2.3 兩組患者SIt比較 兩組治療前濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1周、2周濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度較治療前增加，且治療后2周較治療后1周增加更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組治療后2周濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者SIt比較 mm

2.4 兩組患者瞼板腺丟失率比較 兩組治療前瞼板腺丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后1周、2周瞼板腺丟失率與治療前比較，兩組間治療后1周、2周瞼板腺丟失率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者瞼板腺丟失率比較 %

3 討 論

MGD由于腺管上皮角化和脂質(zhì)改變或者分泌減少，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，水分蒸發(fā)增加，腺泡變性和萎縮，最終導(dǎo)致瞼板腺的缺失。治療目的主要是液化阻塞的脂質(zhì)、改善瞼板腺功能，使得分泌物能正常排出。目前認(rèn)為MGD的發(fā)生機(jī)制主要是炎癥。ZHANG等[5]發(fā)現(xiàn)MGD患者瞼緣細(xì)胞中促炎介質(zhì)，如基質(zhì)金屬蛋白酶-9、IL-1及IL-8的表達(dá)明顯升高，炎癥介質(zhì)參與滯留在腺管低氧環(huán)境內(nèi)的脂質(zhì)分解為脂肪酸，破壞淚膜pH值及穩(wěn)定性，分解物以及炎癥都能導(dǎo)致眼表神經(jīng)性疼痛，所以抗炎是治療MGD的主要方法[6]。

本研究對(duì)照組選擇聚乙烯醇滴眼液滴眼治療，聚乙烯醇具有親水性及成膜性，能保護(hù)淚膜和角膜上皮，提高淚膜穩(wěn)定性，改善患眼干澀、異物感等癥狀[7]。觀察組在聚乙烯醇眼液滴眼治療的基礎(chǔ)上，采用中藥霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療。結(jié)果顯示，兩組治療后1周、2周OSDI評(píng)分較治療前降低，且觀察組OSDI評(píng)分較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后1周、2周BUT較治療前延長(zhǎng)，且觀察組BUT較對(duì)照組更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后1周、2周濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度較治療前增加，觀察組治療后2周濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。現(xiàn)代藥理研究表明，鬼針草總黃酮可通過減少炎癥介質(zhì)釋放及調(diào)節(jié)細(xì)胞因子來抑制急慢性炎癥反應(yīng)[8]；楊繼紅等[9]發(fā)現(xiàn)鬼針草水提物能抑制干眼模型大鼠淚腺組織炎癥反應(yīng)，增加淚液分泌和穩(wěn)定淚膜。桑葉水醇提物能抑制葡萄球菌等多種MGD常見致病菌[10]。牡丹皮具有解熱、抗炎、抑菌作用[11]。川芎提取物川芎嗪能擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低血管阻力，發(fā)揮解痙功效，改善淚膜穩(wěn)定性，緩解干眼癥狀[12]。當(dāng)歸主要活性成分當(dāng)歸多糖可以促進(jìn)細(xì)胞因子表達(dá)，具有抗炎、增強(qiáng)免疫功能、清除氧自由基等作用[13]。夏青松等[14]研究顯示，不同比例配伍的當(dāng)歸-川芎均有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙作用。本研究采用上述5味中藥聯(lián)合制成熏劑，能更好發(fā)揮抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛之功效。近年來中藥超聲霧化在干眼癥、結(jié)膜炎、角膜炎、眼瞼疾患中表現(xiàn)出良好的治療效果，與傳統(tǒng)中藥熏蒸療法相比，溫度恒定，霧狀分子顆粒更小，利于局部吸收，藥物有效利用率更高[15]。瞼脂熔點(diǎn)為28～32℃[16]，我們將溫度設(shè)置為42.3℃，利于熏蒸后瞼脂融化，開口擴(kuò)張后隨即行瞼板腺按摩疏通，通過物理方法排出瞼板腺分泌物。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后瞼板腺丟失率與治療前比較，兩組間治療后瞼板腺丟失率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其可能原因:（1）MGD患者病程多較長(zhǎng)，長(zhǎng)期慢性炎癥導(dǎo)致瞼板腺萎縮，丟失部位的瞼板腺腺管閉塞，基本不分泌脂質(zhì)及蛋白質(zhì)，短期治療不能改善[17]。（2）部分患者由于瞼板腺開口堵塞嚴(yán)重，脂質(zhì)堆積導(dǎo)致腺管迂曲擴(kuò)張，眼表綜合分析儀拍攝時(shí)計(jì)算丟失率偏低，治療后脂質(zhì)排出、腺管變細(xì)，計(jì)算丟失率更趨于正常。此外，觀察組治療過程中4例患者出現(xiàn)眼癢、結(jié)膜充血、眼瞼紅腫等局部不良反應(yīng)，多在數(shù)小時(shí)內(nèi)消失，可能與患者過敏體質(zhì)、溫?zé)嵝?yīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張及中藥藥理作用等原因有關(guān)，中藥熏蒸治療的副作用還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，中藥霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙操作簡(jiǎn)單，療效良好，能明顯改善患者干眼癥狀。由于門診患者的依從性較差，入組病例數(shù)較少，且治療時(shí)間較短，今后可考慮增加樣本量、延長(zhǎng)治療時(shí)間、檢測(cè)停止治療后的相關(guān)指標(biāo)，以便觀察中藥霧化熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療的中長(zhǎng)期效果。