許 峰

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇 226361）

食管癌是消化道常見惡性腫瘤，手術(shù)是主要治療方法，吻合口瘺是食管癌切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。由于患者差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，國內(nèi)外食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率2%～20%，差異較大[2-3]。吻合口瘺導(dǎo)致患者住院時間延長和死亡率增加，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺高危人群，采取必要的干預(yù)措施具有重要意義。本研究選擇2015年3月—2020年3月在我院接受食管癌根治性切除術(shù)的247例食管癌患者，分析圍手術(shù)期可能與吻合口瘺相關(guān)的臨床因素，構(gòu)建術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受食管癌根治性切除術(shù)的食管癌患者247例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后吻合口瘺分為吻合口瘺組25例和非吻合口瘺組222例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18周歲；（2）病理診斷為原發(fā)性食管癌；（3）首次行食管癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并其它惡性腫瘤；（2）復(fù)發(fā)性食管癌；（3）臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法 收集可能影響食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的危險因素:性別、年齡、不良習(xí)慣、術(shù)前化療、術(shù)前放療、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、切除范圍、手術(shù)時間、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分、吻合口位置、TNM分期、年齡調(diào)整的合并癥指數(shù)（ACCI）、手術(shù)方式、營養(yǎng)方式、體質(zhì)量指數(shù)。不良習(xí)慣定義為患者有吸煙史、飲酒史、進食過快及喜食燙食；引流液增加定義為術(shù)后4天內(nèi)每24小時引流量均超過400 mL。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0、MedCalc19.1統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n表示，兩組比較采用χ2或Fisher精確檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線檢測風(fēng)險預(yù)測模型的擬合度和區(qū)分度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺單因素分析 單因素分析顯示，患者年齡、術(shù)前化療、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前白蛋白水平、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)方式、營養(yǎng)方式是影響食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＜0.05）。而性別、不良習(xí)慣、術(shù)前放療、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前血紅蛋白水平、切除范圍、NRS2002評分、吻合口位置、TNM分期、ACCI及體質(zhì)量指數(shù)不是影響食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的相關(guān)因素（P＞0.05）。見表1。

表1 影響食管癌根治術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析 例

2.2 術(shù)后吻合口瘺多因素Logistic回歸分析 以食管癌患者術(shù)后是否并發(fā)吻合口瘺為因變量（未并發(fā)=0，并發(fā)=1），以表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為協(xié)變量（賦值見表2），納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前化療、術(shù)前白蛋白水平、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)及營養(yǎng)方式是食管癌患者術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表2 變量賦值方法

表3 食管癌患者術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的多因素稀有事件Logistic回歸分析

2.3 危險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗證 根據(jù)多因素Logistic回歸結(jié)果建立回歸方程，y=-3.325+0.135×年齡+1.075×術(shù)前化療史+1.321×術(shù)前白蛋白水平+2.132×預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)+2.033×營養(yǎng)方式。預(yù)測概率P=1/[1+exp（-y）]。建立風(fēng)險預(yù)測模型:P=1/[1+exp（-3.325+0.135×年齡+1.075×術(shù)前化療史+1.321×術(shù)前白蛋白水平+2.132×預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)+2.033×營養(yǎng)方式）]。

Hosmer-Lemeshow檢驗顯示，風(fēng)險預(yù)測模型擬合度較好（χ2=7.961，P=0.446）。采用ROC曲線評價風(fēng)險預(yù)測模型的區(qū)分度，曲線下面積為0.826（0.763～0.878，P＜0.001），敏感度為84.2%，特異度為78.9%，約登指數(shù)為0.631。見圖1。

圖1 評價風(fēng)險預(yù)測模型區(qū)分度的ROC曲線

3 討 論

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，影響患者預(yù)后，增加死亡率。本研究通過綜合評估患者圍手術(shù)期可能與吻合口瘺相關(guān)的臨床病理因素，建立了一個有效預(yù)測吻合口瘺風(fēng)險模型:P＝1/[1+exp（-3.325+0.135×年齡+1.075×術(shù)前化療史+1.321×術(shù)前白蛋白水平+2.132×預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)+2.033×營養(yǎng)方式）]。擬合度檢驗及ROC曲線證明該模型擬合效果好，具有較高的預(yù)測價值。

關(guān)于年齡是否是吻合口瘺的危險因素，有研究認為不能確定[4]，也有研究認為年齡＞69歲是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素[5]。本研究結(jié)果顯示，患者年齡增加是發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素。隨著年齡增長，血管病變逐漸明顯，影響吻合口周圍血液供應(yīng)，增加吻合口瘺的風(fēng)險[6]。術(shù)前輔助化療可提高晚期食管癌腫瘤切除率和局部腫瘤控制率[7]，但本研究結(jié)果顯示，術(shù)前化療可增加術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險?；熕幬镌谝种颇[瘤細胞的同時，正常細胞的生長和修復(fù)能力也受到影響，組織愈合能力下降，從而增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[8]。陳傳貴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放化療（OR=3.604，P=0.027）是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素。SUN等[10]研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療（OR=7.478，P=0.004）是食管癌術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素。本研究結(jié)果表明，低蛋白血癥是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，與既往相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。低蛋白血癥患者吻合口易出現(xiàn)水腫，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不充分，肉芽組織生長緩慢，愈合困難，在唾液和消化液進一步刺激下，炎癥因子釋放，導(dǎo)致吻合口及切口炎癥反應(yīng)，加重愈合困難。醫(yī)護人員應(yīng)注意觀察切口愈合情況，檢查切口是否紅腫、有無滲出物或滲出物增多。當(dāng)切口愈合不佳時，應(yīng)積極尋找原因，必要時進行切口探查。術(shù)后胸部X線檢查顯示胸腔中到大量積液，提示可能發(fā)生吻合口瘺。吻合口瘺出現(xiàn)時間早或晚，影像學(xué)表現(xiàn)不同，早期瘺管可表現(xiàn)為游離氣胸或液氣胸，中晚期由于粘連可形成包裹性積液[13]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者術(shù)后胸片的非特異性表現(xiàn)，更全面評估吻合口瘺風(fēng)險。

綜上所述，本研究建立的食管癌術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險預(yù)測模型，具有良好的預(yù)測效果。臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者切口、胸腔積液及白蛋白水平降低情況，結(jié)合年齡和術(shù)前化療史，有效識別食管癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高風(fēng)險患者，進行必要的干預(yù)。