曹 勇

（海安市人民醫(yī)院骨科，江蘇 226600）

保守治療腰骶神經(jīng)根病效果不佳，目前一般多采用手術(shù)治療[1]。常規(guī)手術(shù)方式易造成患者脊柱穩(wěn)定性下降、小關(guān)節(jié)和椎間盤退行性變[2]。脊柱內(nèi)鏡對腰椎間盤突出進行手術(shù)可降低減壓范圍和固定融合程度，但學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)視野較小，對操作者要求較高，臨床推廣有一定局限性[3]。經(jīng)Kambin三角和經(jīng)椎弓根入路硬膜外阻滯可顯著減少局部前列腺素合成，阻斷受損神經(jīng)纖維[4]。有研究認為經(jīng)Kambin三角入路對神經(jīng)組織的刺激、術(shù)后出血及瘢痕形成較輕[5]，經(jīng)椎弓根入路損傷出口神經(jīng)根及根髓動脈的風(fēng)險較高[6]。本研究選擇我院2020年1月—2021年12月診治的腰椎間盤突出所致腰骶神經(jīng)根損傷患者120例，比較經(jīng)Kambin三角和經(jīng)椎弓根入路硬膜外阻滯治療腰骶神經(jīng)根病的臨床效果，供臨床選擇參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎間盤突出所致腰骶神經(jīng)根損傷患者120例，均符合腰骶神經(jīng)根病診斷標準[7]，受損神經(jīng)根部位明確。按疼痛視覺模擬評分（VAS）0～3分為輕度神經(jīng)根損傷，4～10分為中重度神經(jīng)根損傷。排除創(chuàng)傷性損傷或其他器質(zhì)性疾病造成的腰骶神經(jīng)根損傷患者。120例患者隨機分為觀察組和對照組各60例，觀察組男性25例，女性35例，年齡46.25±1.02歲，體質(zhì)量指數(shù)24.25±2.12 kg/m2；輕度神經(jīng)根損傷32例，中重度神經(jīng)根損傷28例。對照組男性26例，女性34例，年齡46.69±1.55歲，體質(zhì)量指數(shù)24.60±2.33 kg/m2；輕度神經(jīng)根損傷33例，中重度神經(jīng)根損傷27例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組:采用經(jīng)Kambin三角入路硬膜外阻滯治療。正位片下將穿刺針置于下位上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，針尖位于椎弓根正下方稍外側(cè)，側(cè)位片下將針尖對準患椎椎間孔下方。對照組:采用經(jīng)椎弓根入路硬膜外阻滯治療。正位片下針尖位于上位椎弓根下緣，側(cè)位片下針尖位于椎間孔的前上方。兩組穿刺針位置合適后，注射非離子性造影劑歐乃派克[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司]1 mL。X線下觀察造影劑的分布情況，確認造影劑在硬膜外擴散后，再注射布比卡因2 mL及甲強龍40 mg。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效:于術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后2天、術(shù)后3天、術(shù)后4天對患者疼痛進行VAS評分。（2）術(shù)中造影劑分布范圍:觀察術(shù)中造影劑在硬膜前方、硬膜后方、硬膜前方+后方及節(jié)段的擴散情況。（3）手術(shù)并發(fā)癥:包括神經(jīng)刺痛、血管損傷和進入椎間盤情況。（4）腰椎功能:在術(shù)前和術(shù)后3個月采用日本骨科協(xié)會評估量表（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）[8]以及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評分）[9]進行腰椎功能評價。JOA評分總分30分，＜10分表示病情較輕，10～20分表示病情為中度，＞20分為病情較重。ODI評分主要對患者腰痛、個人生活料理、提舉重物、行走、坐立、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行等狀況進行評分，總分50分，分數(shù)越高，功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計量資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組術(shù)后1天、2天、3天及4天疼痛VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS評分比較 分

2.2 兩組術(shù)中造影劑分布比較 觀察組造影劑擴散節(jié)段1.59±0.25 D，高于對照組的1.41±0.13 D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組造影劑擴散至硬膜前方55例（91.67%），硬膜后方2例（3.33%），硬膜前方+后方3例（5.00%）；對照組分別為57例（95.00%），2例（3.33%）和1例（1.67%），兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組神經(jīng)刺痛2例（3.33%），無血管損傷，進入椎間盤1例（1.67%），對照組神經(jīng)刺痛11例（18.33%），血管損傷4例（6.67%），進入椎間盤2例（3.33%），觀察組神經(jīng)刺痛、血管損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者腰椎功能比較 術(shù)前兩組患者JOA以及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個月兩組JOA以及ODI評分較術(shù)前下降，且觀察組JOA以及ODI評分較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰椎功能比較 分

3 討 論

腰骶神經(jīng)根病變早期主要引起患者神經(jīng)根索損害[10]，隨著致病因素的不斷刺激，出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺異常，最終引發(fā)肌肉萎縮和腰椎功能障礙。硬膜外阻滯是治療腰骶神經(jīng)根病的主要手段之一[11]，注射布比卡因可顯著改善局部肌肉及血管的痙攣，減輕神經(jīng)根水腫，抑制炎性介質(zhì)的滲出，有效緩解臨床癥狀[12]。經(jīng)Kambin三角和經(jīng)椎弓根入路藥物均可到達病灶炎性反應(yīng)區(qū)域，達到治療的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1天、2天、3天及4天疼痛VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后3個月兩組JOA及ODI評分均較術(shù)前下降，觀察組JOA及ODI評分較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組臨床療效及腰椎功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。觀察組神經(jīng)刺痛、血管損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示Kambin三角入路硬膜外阻滯的安全性較好。經(jīng)椎弓根入路硬膜外阻滯治療常有血管、椎間盤及神經(jīng)根損傷的報道[13]。在經(jīng)椎弓根入路中椎間盤在椎間孔前側(cè)下方，而出口神經(jīng)位于椎間孔上側(cè)，緊貼椎弓根下方通過，極易造成神經(jīng)組織損傷。在Kambin三角入路中，針頭位于神經(jīng)管下側(cè)，可避免神經(jīng)根以及相關(guān)動靜脈的損傷[14]。穿刺區(qū)域前側(cè)有椎間盤阻擋，如果穿刺深度過高，則會損傷椎間盤[15]。本研究觀察組發(fā)生進入椎間盤1例，對照組發(fā)生2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，與經(jīng)椎弓根入路比較，經(jīng)Kambin三角入路硬膜外阻滯治療腰骶神經(jīng)根病的臨床效果和患者腰椎功能恢復(fù)較好。建議結(jié)合患者的具體病情及手術(shù)醫(yī)師操作的熟練程度合理選擇入路，以確保治療效果和安全性。