潘文明，張 偉，邱 軍，楊金華，黃 開(kāi)，張 濤

（常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 215500）

隨著脊柱微創(chuàng)理念及相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous full endoscopic lumber discectomy，PELD）已是治療腰椎間盤突出癥的重要手術(shù)方式[1-2]。與以往椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比，PELD能明顯減輕損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，很少影響脊柱穩(wěn)定性[3-4]。經(jīng)皮椎間孔入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）及經(jīng)皮椎板間隙入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）作為PELD代表術(shù)式在臨床上廣泛運(yùn)用，這兩種術(shù)式的操作特點(diǎn)有所不同，各具優(yōu)缺點(diǎn)。L5/S1節(jié)段存在椎間孔相對(duì)狹窄、高位髂嵴水平、L5椎體肥大橫突等特點(diǎn)[5]。PEID用于治療L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥置管與鏡下操作較為簡(jiǎn)單，而PETD置管與操作難度較大，要求術(shù)者具有熟練技術(shù)。PETD為椎間孔入路，對(duì)椎管內(nèi)脊髓的侵?jǐn)_小，采用局麻術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)。本文回顧性分析我科2019年1月—2021年1月收治的L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥患者52例臨床資料，比較PEID和PETD兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥患者52例，術(shù)前均完成腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片、CT及MRI檢查。按手術(shù)方式不同分為PETD組及PEID組，PETD組25例，其中男性13例，女性12例，年齡28～64歲，平均44.2±10.4歲；PEID組27例，其中男性11例，女性16例，年齡25～71歲，平均49.8±11.9歲。兩組一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）患者癥狀表現(xiàn)為腰痛伴有單側(cè)下肢放射痛，患肢可存在程度不一的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）影像學(xué)檢查、癥狀、體征三者相符，證實(shí)為單一L5/S1椎間盤突出；（3）經(jīng)至少2個(gè)月的正規(guī)保守治療癥狀無(wú)明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）椎間盤突出伴有中重度椎管狹窄；（2）椎間盤突出伴有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫；（3）多節(jié)段或復(fù)發(fā)性椎間盤突出；（4）椎間盤感染、結(jié)核或椎管內(nèi)腫瘤占位。

1.2 手術(shù)方法 （1）PETD組:患者取俯臥位，腹下置入U(xiǎn)型墊保持懸空，調(diào)整手術(shù)床減少腰椎生理前凸，擴(kuò)大椎間孔徑。應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位確定責(zé)任間隙，于椎間隙中點(diǎn)標(biāo)識(shí)水平線與棘突垂直連線相交，自相交點(diǎn)至患側(cè)骶骨上關(guān)節(jié)突連接并標(biāo)識(shí)劃線，該劃線距棘突垂直連線12～15 cm處為穿刺點(diǎn)。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下，穿刺針以25°～30°角穿刺至正位透視下椎弓根內(nèi)側(cè)及側(cè)位透視下骶1椎體后上緣。再次調(diào)整穿刺針進(jìn)入椎間盤，亞甲藍(lán)染色后置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。于進(jìn)針點(diǎn)作7 mm縱切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張工作通道，放置工作套管。如在擴(kuò)張過(guò)程中存在關(guān)節(jié)突阻擋，可用環(huán)鋸及磨鉆沿導(dǎo)絲方向予以去除擴(kuò)孔。通過(guò)工作套管置入內(nèi)窺鏡，用Ellman雙頻射頻電極清除部分軟組織暴露視野。調(diào)整工作套管方向，探查突出髓核所在位置，用髓核鉗取出突出及藍(lán)染的髓核組織，利用雙頻射頻電極消融絮狀髓核組織及皺縮纖維環(huán)，控制出血。再次探查椎管，確認(rèn)完全解除神經(jīng)根壓迫，拔出套管，逐層嚴(yán)密縫合皮膚。（2）PEID組:患者全身麻醉，取俯臥位，腹下置墊保持懸空，調(diào)整手術(shù)床減少生理前凸，張開(kāi)L5/S1節(jié)段椎板間隙。在C型臂X線機(jī)透視下確定L5/S1間隙，以垂直于L5及S1棘突連線旁開(kāi)2 cm處為穿刺點(diǎn)。于穿刺點(diǎn)作7 mm縱行切口，切開(kāi)深筋膜，緩慢插入雙通道擴(kuò)張導(dǎo)桿直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)黃韌帶表面。沿著雙通道擴(kuò)張導(dǎo)桿擴(kuò)張后置入工作套管，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)工作套管位置準(zhǔn)確。通過(guò)工作套管置入內(nèi)窺鏡，髓核鉗去除黃韌帶表面的脂肪纖維組織。Ellman雙頻射頻電極于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)黃韌帶表面打孔，用髓核鉗或槍鉗向內(nèi)側(cè)咬除黃韌帶進(jìn)行擴(kuò)孔，將工作套管旋入孔洞直至椎管。調(diào)整工作套管方向探查暴露神經(jīng)根肩部及腋部，用套管舌部邊旋入邊將神經(jīng)根推至一邊，暴露髓核組織，髓核鉗取除突出髓核。再次調(diào)整工作套管方向觀察神經(jīng)根肩部及腋部，確認(rèn)神經(jīng)根受壓完全消失后退出套管，逐層縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。（2）疼痛程度及腰椎功能:于術(shù)前、術(shù)后24 h時(shí)、末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估腰痛和患側(cè)下肢放射痛的程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估腰椎功能。VAS評(píng)分0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受之劇痛，分值越高疼痛越劇烈。ODI量表包含疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅游等9項(xiàng)條目，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，滿分45分，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。（3）臨床療效:在末次隨訪時(shí)采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估術(shù)后臨床療效，優(yōu):無(wú)痛及運(yùn)動(dòng)受限，能參加正常工作和活動(dòng)；良:偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可:一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業(yè)狀態(tài)；差:存在持續(xù)的神經(jīng)根受損表現(xiàn)，術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，必須手術(shù)治療。（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)差異性比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；組間差異性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用Mann-Whitney u檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 PETD組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PEID組，術(shù)中透視次數(shù)多于PEID組，術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間短于PEID組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組疼痛程度及腰椎功能比較 兩組術(shù)前腰痛VAS評(píng)分、下肢痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后24 h時(shí)及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后及末次隨訪時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 分

2.3 兩組臨床療效比較 末次隨訪時(shí)按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者腰椎功能，PETD組優(yōu)良率為88.0%，PEID組優(yōu)良率為92.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.271，P=0.786）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生節(jié)段定位錯(cuò)誤、神經(jīng)根斷裂、硬膜囊撕裂，也未發(fā)生感染。術(shù)后隨訪6～14個(gè)月。PETD組術(shù)后有1例出現(xiàn)患側(cè)下肢麻痛，跖屈肌力由術(shù)前IV級(jí)下降至III級(jí)，考慮為術(shù)中持續(xù)電凝止血灼傷神經(jīng)根所致，予以消腫、止痛、激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，在術(shù)后8個(gè)月末次隨訪時(shí)患肢麻痛癥狀及肌力下降已好轉(zhuǎn)。PEID組術(shù)后有2例出現(xiàn)患肢輕度放射痛，采取對(duì)癥保守治療，出院時(shí)癥狀基本恢復(fù)。

3 討 論

下腰椎是相對(duì)活動(dòng)的脊柱與相對(duì)固定的骨盆的交界區(qū)域，也是腰曲向骶曲轉(zhuǎn)變的區(qū)域，所受的縱軸壓力及剪切應(yīng)力較大，容易導(dǎo)致椎間盤發(fā)生退變及突出[7]。椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是腰椎間盤突出癥經(jīng)典的治療方式，但開(kāi)放術(shù)式創(chuàng)傷較大，切除椎板及關(guān)節(jié)突易導(dǎo)致遠(yuǎn)期腰椎穩(wěn)定性下降。近年來(lái)臨床上應(yīng)用PELD治療腰椎間盤突出癥越來(lái)越廣泛，無(wú)論是PETD還是PEID，通過(guò)術(shù)前對(duì)患者病情及影像學(xué)資料的評(píng)估，術(shù)中予以靶向穿刺定位置管，均能有效去除突出椎間盤髓核組織，達(dá)到松解神經(jīng)根的目的。本研究結(jié)果顯示，PETD及PEID治療L5/S1節(jié)段椎間盤突出，術(shù)后腰痛、患側(cè)下肢痛、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Mac-Nab腰椎功能評(píng)估優(yōu)良率高，PETD組為88.0%，PEID組為92.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均可早期佩戴腰圍下床活動(dòng)，住院時(shí)間縮短，其原因是兩種術(shù)式皮膚切口遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，通過(guò)置管擴(kuò)張而無(wú)需對(duì)操作路徑的肌肉韌帶組織進(jìn)行大范圍剝離切除，有利于患者早期下床活動(dòng)及功能鍛煉。PETD組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間均短于PEID組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮與PETD組采用局麻而PEID組采用全麻有關(guān)。PETD組患者術(shù)中即可感受到神經(jīng)減壓后患肢放射痛的緩解，無(wú)需術(shù)后麻醉復(fù)蘇及6 h臥床監(jiān)護(hù)，能更早下床活動(dòng)，而PEID組術(shù)中需旋轉(zhuǎn)鏡鞘撥開(kāi)遮擋的神經(jīng)根及脊髓，一定程度牽拉椎管內(nèi)神經(jīng)，術(shù)后需使用激素及消腫藥物消除神經(jīng)水腫，從而延長(zhǎng)臥床時(shí)間和住院時(shí)間。

L5/S1節(jié)段常伴有肥大的L5橫突及較高的髂嵴位置，有的病例髂嵴水平連線甚至可達(dá)到L4椎弓根水平。為了在穿刺過(guò)程中避開(kāi)高髂嵴阻擋，工作套管需要以相對(duì)陡峭的角度才可到達(dá)突出椎間盤位置。由于置管角度的陡峭以及常伴隨的椎間孔狹窄改變，容易使Kambin三角后緣的上關(guān)節(jié)突阻礙工作套管的移動(dòng)和操作，所以在L5/S1節(jié)段應(yīng)用PETD時(shí)多需要同時(shí)進(jìn)行椎間孔成形術(shù)，切除部分阻擋關(guān)節(jié)突，使工作套管達(dá)到合適位置[8]。此外，對(duì)于髓核突出較大的患者，由于PETD操作范圍較小，可能會(huì)殘留部分髓核，導(dǎo)致療效不佳或再突出[9]。相比之下，PEID采用與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)類似的后側(cè)入路，穿刺點(diǎn)位于棘突與椎板間隙交點(diǎn)旁側(cè)，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下可迅速完成工作套管的置入，在鏡鞘突破黃韌帶到達(dá)椎管內(nèi)后探查受壓神經(jīng)根及尋找突出的髓核也相對(duì)簡(jiǎn)單。本研究結(jié)果顯示，PEID組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)少于PETD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PEID在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)可大大減少醫(yī)師及患者的放射暴露。

PETD存在上述不足之處，其優(yōu)勢(shì)在于可用于不同類型L5/S1椎間盤突出癥，除了常規(guī)單側(cè)椎間盤突出外，還可應(yīng)用于中央型巨大椎間盤突出、單側(cè)椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄、椎間盤突出椎間孔型或極外側(cè)型。對(duì)于中央型巨大椎間盤突出，PEID置管路徑一般無(wú)法直接達(dá)到突出位置，需要加大外傾角度并同時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡鞘靠近椎間盤突出位置。在深入旋轉(zhuǎn)鏡鞘撥開(kāi)軟組織過(guò)程中，從神經(jīng)根肩部或腋下進(jìn)入都可能損傷神經(jīng)根或硬膜囊，出現(xiàn)術(shù)后患側(cè)下肢功能障礙或腦脊液漏。而PETD較大的外傾置管角度可自神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)直接進(jìn)入椎間盤突出位置，避免損傷神經(jīng)根或硬膜囊[10]。對(duì)于合并側(cè)隱窩狹窄、椎間孔型或極外側(cè)型椎間盤突出，PETD憑借其后外側(cè)穿刺置管路徑，內(nèi)窺鏡操作范圍不僅包括椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)，還可達(dá)到椎間孔外區(qū)域，由內(nèi)向外進(jìn)行神經(jīng)探查、髓核摘除及骨性減壓[11]。對(duì)于一些突出較大、髓核向頭端或尾端脫垂游離患者，PEID因工作套管移動(dòng)操作范圍較大，可向上或向下摘除游離于椎間盤平面以外的髓核組織，較PETD更能取盡突出的髓核組織。如果髓核向尾端脫垂游離，因多數(shù)L5/S1椎間盤后緣平對(duì)相應(yīng)椎板間隙上緣，PEID工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)稍向尾端傾斜，即可發(fā)現(xiàn)突出的髓核組織。如果髓核向頭端脫垂游離，工作套管可延順椎板后下傾斜角度逆推傾斜向上，取除突出髓核組織[12]。

PETD及PEID治療腰椎間盤突出癥主要的并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、腹腔內(nèi)血管及腸道損傷、持續(xù)性下肢感覺(jué)減退或喪失、硬膜囊損傷及髓核殘留或再突出[1]。本研究PETD組有1例術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)下肢麻痛伴有跖屈肌力下降，該患者因髓核壓迫神經(jīng)根程度較重，在髓核鉗夾取髓核過(guò)程中，由于神經(jīng)根減壓周圍血管復(fù)張性擴(kuò)張導(dǎo)致術(shù)中出血、鏡下視野模糊，電凝止血時(shí)灼傷神經(jīng)根，經(jīng)保守治療在末次隨訪時(shí)患者癥狀明顯緩解，但仍遺留部分小腿外側(cè)麻木癥狀。PETD術(shù)中使用環(huán)鋸或是磨鉆進(jìn)行椎間孔成形時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，盡量靠近關(guān)節(jié)突基底部腹側(cè)。在使用射頻止血時(shí)，電極需先抵住出血點(diǎn)再進(jìn)行止血，需遵循短時(shí)多次原則，避免持續(xù)性電凝造成神經(jīng)灼傷。若射頻無(wú)法止血，可經(jīng)工作套管填塞明膠海綿壓迫止血，直至無(wú)活動(dòng)性出血后再進(jìn)行下一步操作。

有Meta分析表明，PELD治療椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.3%（4%～10%），再手術(shù)率為3.66%（2.33%～4.8%）[13]。術(shù)后復(fù)發(fā)原因:（1）術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷突出髓核體量，導(dǎo)致髓核殘留；（2）受制于內(nèi)窺鏡視野相對(duì)狹小，未找出潛藏在后縱韌帶腹側(cè)或側(cè)隱窩內(nèi)的髓核組織；（3）術(shù)后患者早期久坐或重體力勞動(dòng)[14]。對(duì)于第一次行PEID術(shù)后再發(fā)患者，二次手術(shù)可選擇PETD，椎間孔入路可避開(kāi)疤痕粘連組織，減少神經(jīng)及硬膜囊損傷。同樣，第一次行PETD術(shù)后再發(fā)患者，二次手術(shù)可選擇PEID。

綜上所述，PETD和PEID均是治療L5/S1椎間盤突出癥安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，兩種術(shù)式各有其適應(yīng)范圍及操作特點(diǎn)。PETD適應(yīng)范圍廣，除了重度脫垂游離型椎間盤突出術(shù)中操作較困難外，幾乎可以應(yīng)對(duì)其他各種類型椎間盤突出，因采用局麻，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)和功能鍛煉，但術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。PEID治療常規(guī)單側(cè)椎間盤突出透視次數(shù)少，手術(shù)入路解剖層次類似于經(jīng)典后路手術(shù)，操作較簡(jiǎn)單，可避開(kāi)高髂嵴和肥大橫突，術(shù)中需注意保護(hù)神經(jīng)及硬膜囊。臨床醫(yī)生要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，以手術(shù)安全為第一要?jiǎng)t，根據(jù)患者椎間盤突出類型，選擇合適的入路方式。