徐蕓菲，裴崢，許晨瑩

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海，200040）

婦科腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)的主要組成部分，也是治療多種婦科疾病的重要手段［1］。婦科腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更多依賴于手術(shù)器械的使用，且婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅猛，器械及儀器更新迅速，對手術(shù)室器械和巡回護(hù)士提出更高要求［2］。因此，需對婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)士進(jìn)行專科培訓(xùn)，以高效配合腹腔鏡手術(shù)的順利完成。但婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中所需器械、儀器眾多，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精密易損及其在學(xué)習(xí)培訓(xùn)中需掌握大量復(fù)雜的理論知識，未接受?？婆嘤?xùn)的護(hù)士在婦科腹腔鏡手術(shù)配合中不易掌握工作重點(diǎn)，可能出現(xiàn)錯(cuò)漏等［3］。核查清單是一種包含所有重要事項(xiàng)及特定步驟的管理模式， 可將繁雜工作清晰明了、簡單易行，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提高［4］。既往研究指出清單管理利于手術(shù)室安全管理，可有效降低手術(shù)室不良事件發(fā)生率，保障患者安全［5］。本研究為確保婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)士專科培訓(xùn)質(zhì)量，減少婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中護(hù)士錯(cuò)漏率的發(fā)生，將核查清單應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)士?？婆嘤?xùn)中，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院手術(shù)室2019年1月至2020年2月實(shí)行?？婆嘤?xùn)的20 名婦科腹腔鏡A 組護(hù)士設(shè)為對照組，將本院將本院手術(shù)室2020年3月至2021年3月實(shí)行?？婆嘤?xùn)的20 名婦科腹腔鏡B 組護(hù)士設(shè) 為 觀察組。對照組男3 名（15.00%），女17 名（85.00%），年齡20～30 歲，平均（25.28±3.21）歲；護(hù)士13 名（65.00%），護(hù)師7 名（35.00%）；大專5 名（25.00%），本科11 名（55.00%），碩士及以上4 名（20.00%）；護(hù)齡≤2年13 名（65.00%），護(hù)齡>2年7名（35.00%）。觀察組男1 名（5.00%），女19 名（95.00%），年齡21～30 歲，平均（24.94±3.92）歲；護(hù)士14 名（70.00%），護(hù)師6 名（30.00%）；大專8 名（40.00%），本科10 名（50.00%），碩士及以上2 名（10.00%）；護(hù)齡≤2年14 名（70.00%），護(hù)齡>2年6名（30.00%）。兩組護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①大專及以上學(xué)歷；②手術(shù)室工作年限>2年；③累積配合手術(shù)>100 臺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理或精神疾病者；②請假或其他原因累積未到崗時(shí)間>7d。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)?？婆嘤?xùn)，分為理論和操作2 個(gè)部分，理論課共8 個(gè)課時(shí)。由科護(hù)士長、?？茙Ы探M長及婦科腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行授課。內(nèi)容主要包括手術(shù)所需儀器、器械等介紹；手術(shù)過程中巡回護(hù)士和器械護(hù)士配合方法，配合注意事項(xiàng)及注意要點(diǎn)；手術(shù)中儀器常見故障識別與處理，術(shù)中常見不良事件與處理。操作技能培訓(xùn)由?？茙Ы探M長主管，帶教老師一對一帶教。在進(jìn)行一對一帶教前由?？茙Ы探M長根據(jù)婦科腹腔鏡手術(shù)配合步驟進(jìn)行示范和講解，后進(jìn)行模擬+實(shí)訓(xùn)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)至考核合格。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立培訓(xùn)小組 小組成員包括1 名主任護(hù)師，2 名副主任護(hù)師，2 名主管護(hù)師及1 名護(hù)師及1名碩士研究生。主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)清單的設(shè)計(jì)，通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、并結(jié)合醫(yī)院的具體要求等獲得手術(shù)室清單管理內(nèi)容需求的框架，最終擬定手術(shù)室清單管理草案。為保證貼合臨床以及信效度，將擬定好的草案利用德爾菲法進(jìn)行兩輪專家函詢（共15 名，均為婦科腹腔鏡手術(shù)室巡回經(jīng)驗(yàn)、婦科腹腔鏡手術(shù)器械配合經(jīng)驗(yàn)豐富的專家及婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)豐富、職稱中級以上，工作年限10年以上的專家），最終確定婦科腹腔鏡手術(shù)核查清單內(nèi)容。專家權(quán)威系數(shù)≥0.70，表明清單可信度高。

1.3.2.2 核查清單的內(nèi)容概述 ①理論知識：婦科腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)護(hù)理知識及其相關(guān)內(nèi)容（手術(shù)護(hù)士的職責(zé)、手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、職業(yè)暴露安全防范、手術(shù)應(yīng)急流程與預(yù)案，?？苹A(chǔ)操作，手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理）；婦科腹腔鏡手術(shù)專業(yè)知識（婦科腹腔鏡手術(shù)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展，手術(shù)及麻醉相關(guān)知識，手術(shù)步驟及配合，手術(shù)器械的選擇、婦科腹腔鏡手術(shù)外來手術(shù)器械）；婦科腹腔鏡手術(shù)配合護(hù)理（熟悉婦科腹腔鏡手術(shù)手術(shù)術(shù)中及手術(shù)后存在的各種并發(fā)癥，熟練掌握器械的裝搭、使用，?？苾x器設(shè)備的使用，如電動(dòng)止血儀、負(fù)壓吸引等操作）。②操作知識：物品準(zhǔn)備2 個(gè)條目（手術(shù)間選擇、用物準(zhǔn)備）；術(shù)前準(zhǔn)備5 個(gè)條目（設(shè)備連接、麻醉配合、手術(shù)體位擺放、物品清點(diǎn)）；術(shù)中配合2 個(gè)條目（巡回護(hù)士、器械護(hù)士的職責(zé)）；術(shù)后配合5 個(gè)條目（術(shù)后物品清點(diǎn)、術(shù)后交接患者、手術(shù)器械分類處理、與供應(yīng)室護(hù)士方面交接器械性能及完整性、使用器械使用本登記所有使用儀器）。③重點(diǎn)難點(diǎn)錯(cuò)漏點(diǎn)：麻醉過程中密切關(guān)注患者生命體征及反應(yīng)，做好麻醉意外的搶救工作；手術(shù)體位擺放（先擺放仰臥位配合腹腔穿刺檢查，待穿刺針完全進(jìn)入腹腔后協(xié)助擺放頭低足高位；根據(jù)患者術(shù)式擺放手術(shù)體位）；大腿肌肉豐富處，并與肌肉完全接觸，身體避免攜帶金屬物品，防止電灼傷；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)前30min 進(jìn)行洗手整理手術(shù)臺；使用生理鹽水沖洗丙二醛熏箱消毒的器械；待確認(rèn)切口深度達(dá)皮下層后，氣腹針進(jìn)入腹腔后，與巡回護(hù)士配合建立氣腹，氣腹壓為13～14mm Hg；術(shù)中保持鏡頭清晰度，必要時(shí)采用絡(luò)合碘進(jìn)行擦拭，術(shù)中及時(shí)清理擦試器械上的血污、焦痂，注意勿將光導(dǎo)纖維折成銳角，扭曲，以免折斷光纖；在更換器械時(shí)提醒醫(yī)生將器械鉗、關(guān)節(jié)張開。

1.3.2.3 實(shí)施方法：①理論培訓(xùn)，接受理論培訓(xùn)時(shí)，在講解婦科腹腔鏡適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)步驟，術(shù)中巡回護(hù)士、器械護(hù)士職責(zé)，術(shù)后相關(guān)手術(shù)配合技術(shù)，注意要點(diǎn)等知識點(diǎn)后，向每位護(hù)士發(fā)放核查清單，幫助學(xué)員總結(jié)、記憶相關(guān)知識點(diǎn)。②操作培訓(xùn)：進(jìn)行操作培訓(xùn)前，首先選擇核查清單里較熟悉、記憶內(nèi)容；接著在模擬操作過程中帶教老師按核查清單順序逐一在培訓(xùn)者完成步驟后打“√”。接著由帶教組長檢查清單內(nèi)容落實(shí)情況，對錯(cuò)漏步驟多的清單步驟重點(diǎn)標(biāo)注，在再次進(jìn)行理論教學(xué)時(shí)重點(diǎn)講解錯(cuò)漏步驟多的清單的內(nèi)容，強(qiáng)化記憶。并每周進(jìn)行清單適用性總結(jié)，對于高頻未能準(zhǔn)確落實(shí)的內(nèi)容步驟進(jìn)行原因分析，并進(jìn)一步完善更新。③對焦操作步驟，多數(shù)護(hù)士尤其是部分具婦科腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士不按手術(shù)清單正確順序進(jìn)行操作，需向被培訓(xùn)者詳細(xì)講解清單順序制定科學(xué)性和有效性，并通過步驟歸納總結(jié)，方便記憶和使用。培訓(xùn)至考核合格。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 理論、 操作技能成績和培訓(xùn)效率 筆試評估護(hù)士理論培訓(xùn)知識和實(shí)際技能操作考試評估護(hù)士技術(shù)操作能力，滿分為100 分。筆試試卷由婦科腹腔鏡手術(shù)主刀醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士長、婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)專科帶教組長共同制訂。操作考試由護(hù)士長及?？茙Ы探M長現(xiàn)場考核。記錄兩組護(hù)士考核合格的時(shí)間，85 分為合格，學(xué)習(xí)考核合格時(shí)間越短，學(xué)習(xí)效率越高。

1.4.2 主觀培訓(xùn)感受 自制調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)士對婦科腹腔鏡護(hù)理配合的認(rèn)識程度、理解和記憶程度、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)評分。每個(gè)項(xiàng)目分值0～5 分，分值越高代表護(hù)士滿意度越高。

1.4.3 不良事件發(fā)生率、 錯(cuò)漏率 護(hù)士在操作考核過程中不良事件發(fā)生率（違反無菌原則、手術(shù)相關(guān)物品遺失、相關(guān)手術(shù)物品準(zhǔn)備不充分、手術(shù)器械未連接等）、錯(cuò)漏率（手術(shù)物品準(zhǔn)備錯(cuò)誤、傳遞物品手法錯(cuò)誤、傳遞物品錯(cuò)誤、物品準(zhǔn)備遺漏、手術(shù)相關(guān)物品傳遞遺漏等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較

兩組護(hù)士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較見表1。由表1 可見，觀察組護(hù)士理論考試成績、操作考試成績高于對照組，培訓(xùn)效率高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 兩組護(hù)士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較 （±S）

表1 兩組護(hù)士理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率比較 （±S）

組別觀察組對照組n 20 20 t P理論成績（分）94.27±4.88 91.15±4.70 2.059 0.047操作成績（分）92.32±3.58 90.04±3.14 2.141 0.039考核合格時(shí)間（d）10.04±3.71 12.25±3.09-2.047 0.048

2.2 兩組護(hù)士主觀培訓(xùn)感受比較

兩組護(hù)士主觀培訓(xùn)感受比較見表2。由表2 可見，觀察組護(hù)士婦科腹腔鏡護(hù)理配合的認(rèn)識程度、理解和記憶程度、學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)滿意度、減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)得分均高于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 兩組護(hù)士主觀培訓(xùn)感受比較 （分S）

表2 兩組護(hù)士主觀培訓(xùn)感受比較 （分S）

組別 n 認(rèn)識程度理解、記憶程度學(xué)習(xí)興趣教學(xué)滿意度減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)觀察組對照組20 20 t P 4.02±0.35 3.74±0.40 2.356 0.024 3.89±0.49 3.54±0.51 2.213 0.033 4.00±0.57 3.57±0.41 2.739 0.010 4.59±0.18 4.12±0.24 7.006<0.001 4.21±0.30 3.46±0.48 5.926<0.001

2.3 兩組護(hù)士不良事件發(fā)生率和錯(cuò)漏率比較

兩組護(hù)士不良事件發(fā)生率和錯(cuò)漏率比較見表3。由表3 可見，觀察組護(hù)士錯(cuò)漏率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組護(hù)士不良事件發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表3 兩組護(hù)士不良事件發(fā)生率、錯(cuò)漏率比較 n/%

3 討論

3.1 核查清單可提高?？婆嘤?xùn)效果

本研究在手術(shù)室婦科腹腔鏡護(hù)士?？婆嘤?xùn)中應(yīng)用核查清單結(jié)果顯示，護(hù)理理論、操作技能成績及培訓(xùn)效率均高于對照組，主觀培訓(xùn)感受優(yōu)于對照組（均P<0.05）。其證實(shí)核查清單可有效提高手術(shù)室婦科腹腔鏡護(hù)士?？婆嘤?xùn)效果和培訓(xùn)效率，改善護(hù)士培訓(xùn)主觀感受。在提高理論、操作技能成績和培訓(xùn)效率的基礎(chǔ)上改善護(hù)士培訓(xùn)的主觀感受是培訓(xùn)的最佳效果［6-7］。分析認(rèn)為：核查清單是一種按特定順序采取的重要行動(dòng)或步驟的綜合列表管理模式，有別于傳統(tǒng)“口傳心授式”帶教，通過補(bǔ)償人類記憶和注意力的潛在限制來提高學(xué)習(xí)或工作質(zhì)量［8-9］。同時(shí)在核查清單構(gòu)建基于婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合理論框架，再結(jié)合婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合重點(diǎn)及相關(guān)步驟制定而來，納入了婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合的細(xì)節(jié)點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。在起初理論培訓(xùn)的應(yīng)用中，作為總結(jié)和提醒工具幫助學(xué)員理解記憶相關(guān)知識點(diǎn)，有利于降低由學(xué)員“知識不熟練”“背誦內(nèi)容過多”等引起的學(xué)習(xí)記憶壓力。隨后在操作培訓(xùn)中，通過核查清單不斷模擬操作，使學(xué)員不知不覺中提高操作的流暢性。對錯(cuò)漏較多的步驟，帶教老師在再次進(jìn)行理論教學(xué)時(shí)重點(diǎn)講解，強(qiáng)化學(xué)員記憶，并每周進(jìn)行清單適用性總結(jié)，對高頻未能準(zhǔn)確落實(shí)的清單步驟進(jìn)行原因分析，并進(jìn)一步完善清單，有利于教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量提升。在SENDLHOFER 等［10］應(yīng)用手術(shù)安全清單管理，也發(fā)現(xiàn)其在提升護(hù)士安全管理興趣及學(xué)習(xí)壓力方面具顯著優(yōu)勢。在腹腔鏡膽囊切術(shù)中，手術(shù)室清單可有效提高學(xué)習(xí)效率，提升學(xué)員教學(xué)滿意度［11］。

3.2 核查清單可減少?？婆嘤?xùn)錯(cuò)漏率

核查清單是一種保障手術(shù)室護(hù)理模式，可有效提高宮頸癌手術(shù)患者圍術(shù)期管理的落實(shí)率，改善護(hù)理質(zhì)量［12］，降低術(shù)中不良事件與錯(cuò)漏率的發(fā)生［13］。核查清單是一種按臨床實(shí)際操作，制定程序性清單，并將具代表性的關(guān)鍵點(diǎn)和步驟按順序排列，應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)護(hù)士專科培訓(xùn)中可實(shí)現(xiàn)護(hù)理流程的量化和細(xì)化，清晰列出重要控制要素和注意事項(xiàng)；并通過系統(tǒng)性的清單將繁雜的護(hù)理配合步驟總結(jié)歸納、簡化，將其在手術(shù)過程中分散參與者注意力的潛在干擾最小化。同時(shí)在實(shí)施過程中手術(shù)室核查清單是動(dòng)態(tài)的，可根據(jù)被培訓(xùn)者學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和特點(diǎn)以及學(xué)習(xí)中存在的問題進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以達(dá)到最優(yōu)護(hù)理培訓(xùn)效果，降低護(hù)士錯(cuò)漏率的發(fā)生。本研究觀察組護(hù)士錯(cuò)漏率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。不良事件發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），其證實(shí)兩組護(hù)士培訓(xùn)后不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在規(guī)避不良事件發(fā)生率上效果相當(dāng)。

4 結(jié)論

綜上所述，手術(shù)室清單管理在手術(shù)室婦科腹腔鏡護(hù)士專科培訓(xùn)中效果確切，能有效提高培訓(xùn)效率，促進(jìn)理論知識、技術(shù)操作技能提升，減少婦科腹腔鏡術(shù)中錯(cuò)漏率。本研究的局限性在于納入的護(hù)士樣本量較小，同時(shí)納入的護(hù)士均為大專及以上護(hù)士，研究結(jié)果可能僅能解釋大專及以上護(hù)士培訓(xùn)效果。