吳禮毛 陳文勇 俞寄兵 何永媛

225321 江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院骨科-手外科，江蘇泰州

手指伸肌腱斷裂為臨床常見的手外傷疾病，臨床通常采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，但由于手術(shù)部位較為扁平，手術(shù)中易出現(xiàn)難縫合情況，還會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)隆起等現(xiàn)象。這一現(xiàn)象將導(dǎo)致患者手部外觀不良和縫合強(qiáng)度不足，導(dǎo)致需要進(jìn)行2次手術(shù)。據(jù)報(bào)道，科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉能促進(jìn)伸肌腱的恢復(fù)[1-2]。因此，縫合方法對(duì)于患者來(lái)說(shuō)非常重要，同樣早期的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)伸肌腱損傷治療也必不可少。但是文獻(xiàn)中鮮少有報(bào)告肌腱損傷的干預(yù)時(shí)機(jī)和方法。因此，本研究回顧性選取我院2016年1月-2020年12月伸肌腱損傷及掌指骨骨折伴伸肌腱損傷的患者，在穩(wěn)定固定骨折端及牢固縫合的基礎(chǔ)上比較早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)以上患者的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取我院2016年1月-2020年12月的伸肌腱損傷的患者共100 名。將其隨機(jī)分為兩組，每組各50例。對(duì)照組39 男例，女11 例，平均年齡(44.85±3.45)歲；研究組男40 例，女10 例，平均年齡(44.11±3.76)歲。兩組患者均無(wú)其他疾病史。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①只有伸肌腱損傷或只有掌指骨骨折伴伸肌腱損傷(掌指骨骨折均采用克氏針堅(jiān)強(qiáng)固定，不固定關(guān)節(jié)，利于早期功能鍛煉)；②均采用同一手術(shù)方式手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并癌癥、重大疾??；②重要器官功能嚴(yán)重不全。

方法：兩組的手術(shù)方法相同，對(duì)僅有伸肌腱損傷的患者采用完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合伸肌腱；對(duì)有掌指骨骨折伴伸肌腱損傷患者，采用掌指骨克氏針堅(jiān)強(qiáng)固定+完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合伸肌腱，兩組患者手術(shù)醫(yī)生均為同一醫(yī)生。術(shù)后將腕、掌、指關(guān)節(jié)掌側(cè)進(jìn)行石膏固定，合理使用藥物，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后隔天進(jìn)行換藥處理，在制藥窗口期內(nèi)同時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)功能鍛煉，先主被動(dòng)鍛煉健指，后鍛煉患指，以患指為主，干預(yù)時(shí)間20～30 min，分2～3組，每組5～10 min，對(duì)患指進(jìn)行15～20 次有限度的主被動(dòng)鍛煉，主被動(dòng)鍛煉均在本組醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，不可隨意讓患者自行鍛煉，鍛煉后患手消毒包扎固定。

對(duì)照組：①術(shù)后4 周，盡量可能伸展活動(dòng)關(guān)節(jié)，積極訓(xùn)練腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)和輕度功能性運(yùn)動(dòng)。在練習(xí)過(guò)程中，注意要佩戴功能性裝置的夾板，防止不良事故的發(fā)生。②術(shù)后4～12 周內(nèi)，積極鍛煉肌力能力，使用各種各樣的物件進(jìn)行練習(xí)，如抓捏棉花團(tuán)等，每天訓(xùn)練1～2 次為宜，不要過(guò)分練習(xí)，充分鍛煉手的抓握能力。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用早期康復(fù)訓(xùn)練。①術(shù)后第3天進(jìn)行功能護(hù)理干預(yù)，首先被動(dòng)練習(xí)屈伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，由近至遠(yuǎn)，然后主動(dòng)地屈曲各關(guān)節(jié)。②術(shù)后第5天，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)次數(shù)。后隔天一訓(xùn)，每次2～3組，每組10～15 次。據(jù)目前患者的治療情況，及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的疼痛管理。③術(shù)后3～4 周，對(duì)于各關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行強(qiáng)化自主活動(dòng)；3～4 周將固定石膏去除，該階段需要進(jìn)行屈曲腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，進(jìn)行外展及拇指的對(duì)掌、對(duì)指的強(qiáng)化活動(dòng)訓(xùn)練，每天2～3組，每組15～20次。④術(shù)后5～8周，可主動(dòng)屈伸各關(guān)節(jié)和各種主動(dòng)訓(xùn)練，每天3 組，每組15～20次。⑤術(shù)后9～12周，循序漸進(jìn)進(jìn)行抗阻練習(xí)，以能忍受關(guān)節(jié)疼為宜，持續(xù)進(jìn)行，不可中斷。

觀察指標(biāo)：①肌腱主動(dòng)活動(dòng)范圍(TAM)：TAM=患指總屈曲度-總伸直受限度。分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：屈伸活動(dòng)正常，TAM＞200°；良：功能為健指的75%以上，TAM 達(dá)到200°～220°；中：功能為健指的50%～75%，TAM 達(dá)到180°～200°；差：功能為健指的50%以下，TAM＜180°。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。②手指握力：采用握力計(jì)測(cè)量，握力范圍為0～90 kg，數(shù)值越大表明肌力恢復(fù)越好。③伸曲功能恢復(fù)時(shí)間：恢復(fù)時(shí)間越快，表明干預(yù)效果越好。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中肌腱主動(dòng)范圍采用計(jì)數(shù)資料為[n(%)]，實(shí)施χ2檢驗(yàn)；手指握力和伸曲功能恢復(fù)時(shí)間采用計(jì)量資料為(±s)，實(shí)施t檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

比較兩組TAM 功能的優(yōu)良率：研究組的TAM 功能優(yōu)良率為90%，高于對(duì)照組的50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果說(shuō)明完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合結(jié)合早期訓(xùn)練能提高TAM 的優(yōu)良率。見表1。

表1 兩組TAM功能優(yōu)良率的比較[n(%)]

比較兩組干預(yù)前后的握力大?。貉芯拷M和對(duì)照組在干預(yù)前，兩組的握力大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，對(duì)照組的握力為(14.86±1.54)kg，低于研究組的(20.53±1.70)kg，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合結(jié)合早期訓(xùn)練能提高握力。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組握力大小比較(±s，kg)

表2 干預(yù)前后兩組握力大小比較(±s，kg)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 12.87±1.03 14.86±1.54研究組 50 12.54±1.87 20.53±1.70 t 1.09 17.48 P＞0.05 ＜0.05

比較兩組屈伸功能恢復(fù)時(shí)間：對(duì)照組伸肌腱功能恢復(fù)時(shí)間為(90.23±2.45)d，研究組的伸肌腱功能恢復(fù)時(shí)間為(45.41±2.12)d，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

近年來(lái)，許多研究證實(shí)，肌腱手術(shù)后的早期積極康復(fù)計(jì)劃可以顯著提高愈合效果并防止肌腱發(fā)生粘連，但其關(guān)鍵在于傷口縫合質(zhì)量可靠，并且在手指運(yùn)動(dòng)期間不會(huì)出現(xiàn)2 次破裂[3-4]。完全連續(xù)鎖邊水平褥式(RIHM)縫合法對(duì)比傳統(tǒng)的伸肌腱修復(fù)方法(加強(qiáng)Becker 法、改良Bunnell 法)，其縫合質(zhì)量更加堅(jiān)固[5]。該法+“8”字縫合法足以支撐術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，不會(huì)發(fā)生肌腱的再次斷裂[6]。同時(shí)，RIHM 法縫合部位距離斷端近，技術(shù)簡(jiǎn)單，只需小小的一個(gè)切口便能廣泛暴露肌腱，使手術(shù)時(shí)間大為縮短[7]。

本次研究中，研究組TAM 優(yōu)良率、訓(xùn)練后握力均高于對(duì)照組。研究組伸曲功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。這充分顯示了早期康復(fù)訓(xùn)練的有效性。這可能是因?yàn)樵缙诳祻?fù)訓(xùn)練阻斷了肌腱修復(fù)部位和周圍組織的接觸，有效防止肌腱粘連等并發(fā)癥。還能促進(jìn)滑液生長(zhǎng)并向肌腱周圍擴(kuò)散，改善肌腱營(yíng)養(yǎng)，使得肌腱主動(dòng)范圍更快地恢復(fù)，增加訓(xùn)練后握力，加快屈伸肌腱的恢復(fù)。分析其原因：本次研究術(shù)中采用完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合法為一種強(qiáng)有力的縫合方法，能夠?qū)颊叩募‰爝M(jìn)行有效的一次縫合，可以在拉線結(jié)節(jié)的同時(shí)對(duì)患者肌腱進(jìn)行1～2 cm重疊，更有利于患指?jìng)诘挠?，?duì)患者采取肌腱相互粘連措施，如本次研究中的早期康復(fù)訓(xùn)練。肌腱修復(fù)后康復(fù)的核心為保證肌腱修復(fù)完整，同時(shí)減少肌腱粘連現(xiàn)象發(fā)生[8]。早期康復(fù)訓(xùn)練為臨床較為有效的方法，與其他措施來(lái)講，具有操作方便，患者依從性高的優(yōu)點(diǎn)，其采用的是在早期被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)方法，患者感到阻力不會(huì)過(guò)大。只要主動(dòng)進(jìn)行一些活動(dòng)，粘連就不容易形成。若患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，也能有效阻斷患者肌腱與其周圍組織的接觸，從而減少外源細(xì)胞進(jìn)入患者肌腱。除此以外，進(jìn)行功能鍛煉過(guò)程中，在壓力的幫助下，對(duì)患者的腱外膜細(xì)胞進(jìn)行分化更具有促進(jìn)作用，由此抑制炎癥細(xì)胞對(duì)患者肌腱的侵犯，幫助患者康復(fù)[9]。

綜上所述，完全連續(xù)鎖邊水平褥式+“8”字縫合結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練能夠較快地恢復(fù)肌腱主動(dòng)范圍，增加握力，減少手指屈伸功能恢復(fù)時(shí)間，有效地促進(jìn)手功能康復(fù)。