胡少芹 李春蓮(通信作者)

443200 枝江市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北枝江

重型顱腦損傷是由于交通傷和意外傷等原因引發(fā)的顱腦損傷，其中重度顱腦損傷具有病情危急、病情變化快等特點，有研究指出重度顱腦損傷患者的死亡率高達(dá)20%～30%。此類患者治療期間多需進行機械通氣治療，但由于此類患者普遍存在意識障礙，加之體質(zhì)較差，較普通機械通氣治療患者更易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎。對此，針對此類患者僅采取常規(guī)護理干預(yù)，難以有效預(yù)防治療期間呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。集束化護理是一種以循證為基礎(chǔ)的護理方式，在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生方面有廣泛的應(yīng)用。本科室將此護理模式應(yīng)用于ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者，在預(yù)防患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生方面取得較好應(yīng)用效果。對此本研究探析集束化護理在ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者護理中的應(yīng)用價值，以為臨床提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2020年1月-2021年1月ICU 重型顱腦損傷機械通氣患者86例，隨機分為對照組(40例)和觀察組(46 例)。對照組男23 例，女17 例；年齡20～66 歲，平均(48.42±5.14)歲；廣泛腦挫裂傷19例，顱內(nèi)血腫11 例，腦干損傷10 例。觀察組男27 例，女19 例；20～68 歲，平均(47.93±5.11)歲；廣泛腦挫裂傷22例，顱內(nèi)血腫13例，腦干損傷11例。所有患者家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①授權(quán)委托人同意參加本研究并簽署知情同意書的患者；②初次行氣管切開的患者；③行氣管切開進行機械通氣，無重要臟器衰竭的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①授權(quán)委托人不同意參加本研究的患者；②入院前已經(jīng)肺部感染或伴嚴(yán)重肺部損傷、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者；③72 h內(nèi)死亡或自動出院[1]。

方法：⑴對照組給予常規(guī)護理：病情觀察、飲食干預(yù)、排便護理、泌尿系統(tǒng)護理、皮膚護理等。⑵觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行集束化護理干預(yù)：①組建集束化護理小組：為更好地落實ICU重型顱腦損傷機械通氣的集束化護理，科室成立由六名?？谱o理人員構(gòu)成的小組，負(fù)責(zé)制定和落實ICU重型顱腦損傷患者的集束化護理方案。其中小組成員學(xué)歷均在本科以上，職稱達(dá)到護師及以上級別，并且具有3年及以上專科護理經(jīng)驗。對小組六名成員進行集束化護理相關(guān)培訓(xùn)，其中涉及內(nèi)容包含集束化護理相關(guān)理論和技能，重型顱腦損傷疾病相關(guān)知識及疾病醫(yī)護知識，機械通氣相關(guān)護理知識等，提升小組成員護理知識水平和實踐技能。②體位干預(yù)：重型顱腦損傷患者普遍難以經(jīng)口進食，其中90%左右患者需通過鼻飼方式補充營養(yǎng)。如果鼻飼喂養(yǎng)期間患者體位過低，極易導(dǎo)致誤吸不良情況的發(fā)生，進而會造成呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生概率增加[2]。對此護理期間應(yīng)做好患者的體位干預(yù)，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內(nèi)，同時將軟枕墊于患者足底等受壓部位，降低受壓部位的摩擦，并間隔2 h 左右對患者進行1 次翻身，以有效提升患者舒適度，降低誤吸、褥瘡等不良情況發(fā)生。③持續(xù)聲門下吸引：患者在進行氣管插管期間，氣囊與患者聲門下方位置會出現(xiàn)一個無效腔。此腔內(nèi)會滯留患者口炎部位形成的分泌物及其患者胃部反流出的內(nèi)容物。當(dāng)出現(xiàn)氣囊壓力降低情況或患者變換體位時，滯留物會向患者的呼吸道位置進行下流，增加患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率。對此護理期間應(yīng)對患者進行持續(xù)聲門下吸引，將滯留物引出，以有效降低患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的概率。④強化氣囊管理：機械通氣期間，如果氣囊壓力下降，會增加患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率。對此，護理期間應(yīng)有效保證氣囊壓力穩(wěn)定，每間隔4 h對氣囊壓力進行一次監(jiān)測并做好記錄，保證氣囊壓力數(shù)值控制在25～30 cm水柱，另外患者鼻飼期間應(yīng)對氣囊壓力進行再次檢查，以防止鼻飼時鼻飼液逆流，增加患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生概率。每間隔6 d 將氣囊進行1 次放松，并且每間隔7 d 將呼吸機相關(guān)管路進行1 次更換，嚴(yán)格按照無菌規(guī)范進行相關(guān)操作。每周對濕化罐進行1次消毒處理，并每天更換1次無菌蒸餾水。⑤口腔護理：口腔護理是降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要措施，護理期間應(yīng)加強對患者的口腔護理，每日利用浸有0.1%呋喃西林溶液的紗布條對患者進行口腔擦洗，2 次/d。⑥喚醒護理：重型顱腦損傷機械通氣患者護理期間應(yīng)每日定期停止對患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以喚醒患者，判斷患者病情好轉(zhuǎn)情況，患者病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早將插管拔出。⑦消化道潰瘍預(yù)防護理：由于手術(shù)、創(chuàng)傷等因素的影響，患者機體會出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，進而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或腸道屏障功能障礙等不良情況出現(xiàn)。對此護理期間應(yīng)盡早對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)，以有效恢復(fù)和保護患者的腸道屏障功能，預(yù)防消化道潰瘍等異常情況發(fā)生，進而有效降低呼吸道相關(guān)性肺炎發(fā)生。⑧強化無菌操作及消毒隔離：無菌操作及消毒隔離是預(yù)防患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的重要保證。對此護理期間應(yīng)強化無菌操作及消毒隔離。每次操作前，醫(yī)護人員應(yīng)按照院內(nèi)要求的七步洗手法進行洗手操作，每天對患者病房進行紫外線消毒1 次，并每間隔3 d 對患者病房內(nèi)的桌面、設(shè)備表面等應(yīng)用500 mg/L的含氯消毒液進行擦拭，每周對患者病房內(nèi)空氣進行采樣檢測，保證患者病房內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)不超過200 cfu/m3。⑨營養(yǎng)支持護理：保證患者機體營養(yǎng)需求，能夠有效提升患者機體免疫力，從而抵抗細(xì)菌對機體的影響，降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生[3]。護理期間應(yīng)根據(jù)患者情況，采取合理的營養(yǎng)方案，保證患者機體所需營養(yǎng)，提高患者機體免疫力，降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率。⑩心理干預(yù)：針對意識清醒患者，應(yīng)及時向其講解呼吸機相關(guān)的知識，告知患者呼吸機治療的作用、原理、注意事項等，以取得患者的配合。另外積極了解患者及其家屬的心理狀態(tài)及其存在的疑惑，并采取針對性措施對患者及其家屬不良心理進行疏導(dǎo)，并給予患者及其家屬給積極的鼓勵，以有效提升患者及其家屬的治療信心，增強其治療和護理期間的配合度[4]。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間和APACHE評分。計算兩組平均機械通氣時間和ICU監(jiān)護時間，其中各項時間參數(shù)數(shù)值越小，證明護理效果越佳。APACHE評分用于測評患者的預(yù)后情況，總分值為71 分，其中患者測評分值越低，預(yù)后效果越好[5]。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0 軟件處理；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

兩組患者機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間比較：觀察組機械通氣時間和ICU監(jiān)護時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間比較(±s，d)

表2 兩組患者機械通氣時間、ICU監(jiān)護時間比較(±s，d)

項目 n 機械通氣時間 ICU監(jiān)護時間對照組 40 6.64±1.03 6.76±1.43觀察組 46 4.76±0.45 4.31±1.02 t 11.217 9.232 P 0.000 0.000

兩組患者干預(yù)前后APACHE評分比較：兩組干預(yù)前APACHE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組干預(yù)后APACHE 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后APACHE評分比較(±s，分)

表3 兩組患者干預(yù)前后APACHE評分比較(±s，分)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 40 22.48±2.33 16.85±1.11觀察組 46 22.36±2.28 10.44±0.91 t 0.241 29.420 P 0.810 0.000

討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣48 h或是拔管后48 h患者出現(xiàn)的一種肺部疾病，是機械通氣治療常見的一種并發(fā)癥，一旦患者并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎，易造成患者脫機困難，延長患者的住院時間。ICU 重癥顱腦損傷患者普遍存在意識障礙，從而導(dǎo)致患者的吞咽功能和咳嗽功能不良，易發(fā)生誤吸、反流等不良情況，加之此類患者身體體質(zhì)較差，影響患者肺部正常功能，難以有效抵抗外來菌的影響，這些情況的存在導(dǎo)致ICU重癥顱腦損傷患者機械通氣期間呼吸機相關(guān)性肺炎的概率增加。針對此類患者僅給予常規(guī)護理干預(yù)難以有效控制呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。對此采取有效的護理干預(yù)措施預(yù)防重型顱腦損傷患者呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生，提升患者預(yù)后效果具有重要意義。

本研究針對ICU重型腦損傷機械通氣患者采取的集束化護理方式包含以下方面：通過有效的體位干預(yù)，將患者床頭角度保持在30°～45°范圍內(nèi)，降低鼻飼喂養(yǎng)期間患者因體位過低導(dǎo)致誤吸不良情況的發(fā)生，進而降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率；對患者進行持續(xù)聲門下吸引，將氣囊與患者聲門下方無效腔中滯留物引出，以有效降低患者出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的概率；通過強化氣囊管理，降低因氣囊壓力下降導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生；對患者進行有效的口腔護理，減少口腔細(xì)菌自插管移動至患者的呼吸道當(dāng)中，引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎；對患者進行定期喚醒護理，對患者病情情況進行觀察，評估患者病情，盡早將插管拔出；對患者進行消化道潰瘍預(yù)防護理，進而有效降低呼吸道相關(guān)性肺炎發(fā)生；強化無菌操作及消毒隔離，避免環(huán)境中細(xì)菌的不良影響。對患者進行營養(yǎng)支持護理，保證患者機體營養(yǎng)需求，能夠有效提升患者機體免疫力，從而抵抗細(xì)菌對機體的影響，降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生；對患者進行心理干預(yù)，增強其治療和護理期間的配合度。上述采取的各項護理措施均以臨床循證為基礎(chǔ)，旨在控制ICU重型腦損傷機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，進而提高患者的預(yù)后效果。

研究結(jié)果顯示：集束化護理患者呼吸機相關(guān)肺炎、胃腸脹氣、通氣不良等并發(fā)癥發(fā)生概率明顯低于常規(guī)護理患者，患者械通氣時間和ICU監(jiān)護時間明顯短于常規(guī)護理患者，并且患者APACHE 評分明顯低于常規(guī)護理患者，這個結(jié)果說明集束化護理能夠有效預(yù)防ICU重型顱腦損傷患者機械通氣期間呼吸機相關(guān)性肺炎及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時有效縮短患者的通氣和治療時間，改善患者的預(yù)后效果。對此集束化護理在ICU重型顱腦損傷機械通氣患者護理中的應(yīng)用價值較高，值得推廣應(yīng)用。