王立偉 代廣霞 王洪光 李愛玲 任衛(wèi)國

100076 北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京

2 型糖尿病、甲亢為臨床常見的內(nèi)分泌性疾病，兩者的遺傳性、免疫學(xué)基礎(chǔ)相同，故可同時存在。2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展病機(jī)是患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗、胰島素分泌不足致使其胰島β細(xì)胞功能缺陷。甲亢發(fā)生主要是由于機(jī)體甲狀腺激素分泌過多。當(dāng)甲亢與2 型糖尿病合并發(fā)病時，機(jī)體含有大量甲狀腺激素，可刺激肝糖原的分解量、腸道葡萄糖吸收量增多，導(dǎo)致糖原異生速度變快，但外周組織對葡萄糖的利用率下降，進(jìn)而增加機(jī)體血糖水平，加重糖尿病病情[1]。而糖尿病患者的血糖持續(xù)升高又會影響甲狀腺激素分泌，加重甲亢病情[2]。因此2 型糖尿病、甲亢合并兩者可相互影響，相互加重，臨床治療難度也相對較大。當(dāng)前臨床主張?zhí)悄虿?、甲亢兩病兼治，即根?jù)兩種疾病的治療原則實(shí)施治療。甲巰咪唑?yàn)榕R床常用的甲亢治療藥物。甘精胰島素是糖尿病治療的常規(guī)藥物，但有研究發(fā)現(xiàn)[3]，甘精胰島素治療糖尿病合并甲亢的降糖作用緩慢且效果不穩(wěn)定，需積極探索更為有效的治療方案。格列美脲為一種新型的磺酰脲類降糖藥，本研究將格列美脲聯(lián)合甘精胰島素、甲巰咪唑應(yīng)用于2 型糖尿病合并甲亢治療中，觀察其治療效果和安全性?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

選擇2019年12月-2020年12月在我院就診68例2型糖尿病合并甲亢患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南(2019年)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者年齡18～70 歲；④患者自愿參與研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎臟器疾病、血液系統(tǒng)疾??；②1型糖尿病，或伴有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；③存有甲亢危象傾向；④哺乳期、妊娠期女性。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者隨機(jī)分為兩組，每組各34 例。其中，對照組男15 例，女19 例；年齡32～69 歲，平均(57.63±7.17)歲；18 例甲亢先發(fā)病，16 例糖尿病先發(fā)病。觀察組男17 例，女17 例；年齡38～69 歲，平均(58.12±7.09)歲；15 例甲亢先發(fā)病，19 例糖尿病先發(fā)病。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：對照組采用甲巰咪唑聯(lián)合甘精胰島素治療，甲巰咪唑(批準(zhǔn)文號J20171078，默克制藥，規(guī)格10 mg/片)口服，每日劑量10～20 mg；甘精胰島素注射液(批準(zhǔn)文號J20140052，賽諾菲制藥，規(guī)格3 mL:300 U)每日固定時間注射1次，劑量主要是根據(jù)患者的具體血糖水平、胰島素使用情況、體重來計算。觀察組采用甘精胰島素、格列美脲聯(lián)合甲巰咪唑治療，甘精胰島素、甲巰咪唑用法用量與對照組相同，格列美脲(批準(zhǔn)文號H20057672，賽諾菲制藥，規(guī)格2 mg/片)每日清晨空腹口服，每次1 mg，1 次/d。兩組均治療觀察8周。

觀察指標(biāo)：①對比兩組的治療總有效率。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：a.顯效：癥狀體征基本消退，空腹血糖少于7.2 mmol/L 或餐后2 h 血糖少于8.3 mmol/L，甲狀腺功能指標(biāo)[包括促甲狀腺激素(FSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)]接近正常水平或恢復(fù)正常；b.有效：癥狀體征有改善，空腹血糖少于8.3 mmol/L 或餐后2 h 血糖少于10.0 mmol/L，甲狀腺功能指標(biāo)接近正常水平；c.無效：癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)較治療前無改善。②對比兩組治療前后血糖(空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白)、甲狀腺激素(TSH、FT3、FT4)水平變化情況。③記錄并對比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如低血糖、甲狀腺功能紊亂等。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料以百分比描述，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以(±s)表示，組間對比行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療總有效率對比：觀察組治療總有效率97.06%，較對照組的82.35%明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.981，P=0.046)，見表1。

表1 兩組治療總有效率對比[n(%)]

兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比：治療前，兩組的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、TSH、FT3、FT4檢測值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者血糖、甲狀腺激素水平均較治療前有改善，且觀察組優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比(±s)

表2 兩組治療前后血糖、甲狀腺功能對比(±s)

注：與同一組內(nèi)治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后對比，#P＜0.05

組別 時間 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L) 糖化血紅蛋白(%) TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)觀察組 治療前 11.01±2.07 16.63±2.82 7.29±0.53 0.10±0.03 9.74±0.63 31.61±2.96(n=34) 治療后 6.99±0.62*# 8.42±1.21*# 6.48±0.62*# 4.55±0.64*# 4.41±0.54*# 12.23±1.88*#對照組 治療前 11.11±2.17 15.69±2.73 7.30±0.57 0.09±0.02 9.95±0.72 31.43±3.11(n=34) 治療后 8.43±1.21* 10.70±2.00* 6.88±0.54* 3.05±0.48* 6.07±0.64* 19.62±2.92*

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比：治療期間，觀察組發(fā)生1例低血糖反應(yīng)，對照組發(fā)生2例低血糖、1例甲狀腺代謝紊亂，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率2.94%(1/34)，與對照組的8.82%(3/34)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.063，P=0.303)。

討 論

甲巰咪唑?yàn)榕R床常見的抗甲狀腺藥物，其治療機(jī)制主要是通過抑制機(jī)體甲狀腺過氧化酶的活性，阻止T3、T4合成，進(jìn)而使T細(xì)胞功能得以恢復(fù)。目前已有大量研究證實(shí)，甲巰咪唑治療甲亢效果顯著，對服藥者的肝功能影響較低，可作為甲亢治療的首選藥物[7]。而在血糖控制方面，目前常用的方法有生活方式干預(yù)、口服降糖藥、皮下注射胰島素等。由于糖尿病合并甲亢可相互影響，故將血糖控制到理想水平為本病治療關(guān)鍵，可以預(yù)防甲亢高代謝癥等并發(fā)癥發(fā)生[8]。外源性基礎(chǔ)胰島素主要模擬內(nèi)源性胰島素的分泌模式而發(fā)揮降糖作用。甘精胰島素為長效型人胰島素類似物，該藥胰島素分泌無峰值，經(jīng)皮下注射24 h 內(nèi)逐漸分泌胰島素，故其降糖作用是持續(xù)穩(wěn)定的，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。與此同時，甘精胰島素不會對胰島素分泌產(chǎn)生影響，能夠阻止胰島β細(xì)胞減少，故其對機(jī)體胰島功能有保護(hù)作用，應(yīng)用于糖尿病治療有較高的臨床價值。但是單純應(yīng)用胰島素治療極易誘發(fā)低血糖反應(yīng)等不良事件，高政南[9]的研究報道，甘精胰島素聯(lián)合磺脲類藥物能夠有效控制血糖穩(wěn)定，而且還不會增加低血糖反應(yīng)發(fā)生概率。磺脲類藥物可刺激機(jī)體胰島素β細(xì)胞釋放胰島素，并能夠提高胰島素的敏感性。格列美脲屬于磺脲類降糖藥，其藥理機(jī)制是可與胰島β細(xì)胞結(jié)構(gòu)表面的磺酰脲受體結(jié)合，使細(xì)胞膜去極化，促使鈣離子通道開放，誘導(dǎo)大量胰島素分泌，進(jìn)而利于提高外周組織對胰島素的敏感性，發(fā)揮顯著的降糖作用。佘茜[10]的研究報道，格列美脲聯(lián)合甘精胰島素治療2 型糖尿病起效迅速、效果顯著。本研究將甲巰咪唑聯(lián)合格列美脲、甘精胰島素治療糖尿病合并甲亢，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，且治療后觀察組的血糖、甲狀腺激素水平顯著優(yōu)于對照組，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯的差異，表明了甘精胰島素、格列美脲聯(lián)合甲巰咪唑有協(xié)同互補(bǔ)作用，能夠幫助2 型糖尿病合并甲亢患者在控制血糖水平的過程中，又可以達(dá)到降低甲狀腺激素水平的治療效果，而且聯(lián)合用藥后還不會增加藥物不良反應(yīng)，有著一定應(yīng)用安全性。

綜上，甘精胰島素、格列美脲聯(lián)合甲巰咪唑治療2型糖尿病合并甲亢能夠顯著降低血糖水平，控制甲狀腺激素水平，且安全性良好，值得推廣應(yīng)用。