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        基于網(wǎng)格化管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式在靜脈血栓栓塞癥防控中的應(yīng)用效果

        2022-03-11 09:21:04楊琴溫賢秀蔣文春陳鑫孫艷華尹麗娟雷花王玨蘭
        軍事護(hù)理 2022年2期
        關(guān)鍵詞:全院預(yù)防措施血栓

        楊琴,溫賢秀,蔣文春,陳鑫,孫艷華,尹麗娟,雷花,王玨蘭

        (四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 護(hù)理部,四川 成都 610072)

        靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié),使管腔部分或完全阻塞,包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]。VTE是患者外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥和院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要危險(xiǎn)因素,是導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病[2]。在美國(guó),VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年,每年新發(fā)VTE約35萬(wàn)例。我國(guó)的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。另有數(shù)據(jù)[3]顯示,2007-2016年我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬(wàn)人上升到17.5/10萬(wàn)人。因此,VTE的早期預(yù)防和管理尤為重要。網(wǎng)格化管理模式(grid management,GM)是借用計(jì)算機(jī)網(wǎng)格管理思想,將管理對(duì)象劃分成若干網(wǎng)格單元。通過(guò)單元間的協(xié)調(diào)機(jī)制,有效進(jìn)行信息交流和資源共享,并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋問(wèn)題,提高管理效率的現(xiàn)代化管理方法[4]。目前,GM已用于多項(xiàng)研究[5-7],并取得了良好的效果。為此,我院開(kāi)展了基于網(wǎng)格化管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式(grid management-PDCA,GM-PDCA),并將其應(yīng)用于VTE規(guī)范預(yù)防和控制中,以期為提高護(hù)理質(zhì)量和管理效率提供現(xiàn)實(shí)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象 2019年1月至2020年12月便利抽樣法選取我院住院的成人患者為研究對(duì)象。以2019年1-12月入院患者作為對(duì)照組,即GM-PDCA實(shí)施前組;2020年1-12月的入院患者作為觀察組,即GM-PDCA實(shí)施后組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):精神異常,無(wú)法配合完成各項(xiàng)措施的患者。兩組患者在年齡、性別、疾病類型等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

        1.2 研究方法

        1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理方式,手術(shù)患者采用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(Caprini評(píng)分),非手術(shù)患者采用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(Padua評(píng)分)[3],由責(zé)任護(hù)士為患者評(píng)估并實(shí)施健康宣教等。

        1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開(kāi)展了GM-PDCA活動(dòng),具體如下:

        1.2.2.1 構(gòu)建團(tuán)隊(duì) 由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科、醫(yī)裝部組織成立VTE風(fēng)險(xiǎn)管理中心。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定流程制度、組織培訓(xùn)、進(jìn)行質(zhì)控督導(dǎo)和反饋。信息科負(fù)責(zé)引進(jìn)信息系統(tǒng)、安裝和制定操作手冊(cè)。醫(yī)裝部負(fù)責(zé)招標(biāo)采購(gòu)機(jī)械預(yù)防輔助裝置和器械。

        1.2.2.2 構(gòu)建“三橫三縱”網(wǎng)格化管理模式 根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)將77個(gè)病區(qū)劃分為10個(gè)二級(jí)網(wǎng)格單元,構(gòu)建護(hù)理部(一級(jí)網(wǎng)格單元)-片區(qū)(二級(jí)網(wǎng)格單元)-臨床病區(qū)(三級(jí)網(wǎng)格單元)三級(jí)網(wǎng)格管理體系,即“三橫”。一級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)由護(hù)理部分管副主任擔(dān)任,二級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)由科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,三級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干擔(dān)任。一級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)每周開(kāi)溝通會(huì)一次,匯總問(wèn)題、討論解決方案,傳達(dá)改進(jìn)意見(jiàn)。二級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)每月開(kāi)溝通會(huì)一次,匯總各項(xiàng)改進(jìn)措施落實(shí)情況,討論下一步改進(jìn)重點(diǎn)。三級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)建立微信群,隨時(shí)溝通和反饋科室工作開(kāi)展情況。見(jiàn)圖1。每級(jí)網(wǎng)格體系設(shè)立VTE專業(yè)、質(zhì)量控制、信息3個(gè)團(tuán)隊(duì),為“三縱”。專業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定VTE相關(guān)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、宣教手冊(cè)等,并計(jì)劃和落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)。質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定VTE預(yù)防管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),完成三級(jí)質(zhì)量控制、分析、反饋、督導(dǎo)。信息團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)軟件應(yīng)用相關(guān)工作。

        圖1 “三縱三橫”網(wǎng)格化管理模式示意圖

        1.2.2.3 物資或條件準(zhǔn)備 經(jīng)VTE風(fēng)險(xiǎn)管理中心討論和論證,引進(jìn)由上海森億醫(yī)療科技有限公司研發(fā)的VTE預(yù)防精益管理與臨床質(zhì)控信息平臺(tái)。此平臺(tái)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)對(duì)接,可從病歷中自動(dòng)獲取患者信息,推薦VTE評(píng)估量表和預(yù)評(píng)分?jǐn)?shù)。護(hù)士在評(píng)估時(shí),核對(duì)確認(rèn)即可。評(píng)估后,系統(tǒng)將根據(jù)分值推薦預(yù)防措施。若評(píng)為VTE高危,系統(tǒng)將在醫(yī)生界面提醒醫(yī)生完成出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。平臺(tái)可動(dòng)態(tài)顯示全院VTE評(píng)估落實(shí)情況,便于監(jiān)管和督導(dǎo)。

        1.2.2.4 PDCA循環(huán)方法 (1)計(jì)劃(plan)。采用“5W2H”法制定VTE防控措施落實(shí)情況查檢表,統(tǒng)一培訓(xùn)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)三級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng),并于2019年12月對(duì)全院576人次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用柏拉圖分析顯示,VTE規(guī)范評(píng)估、預(yù)防血栓知識(shí)宣教、正確落實(shí)預(yù)防措施三項(xiàng)得分率較低,作為質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn),見(jiàn)圖2。通過(guò)魚(yú)骨圖進(jìn)行根因分析(圖3、4、5),找出9項(xiàng)原因,擬定改進(jìn)措施14條,包括建立全院VTE防控體系;完善治療規(guī)范和流程;建立專業(yè)團(tuán)隊(duì),提供專業(yè)指導(dǎo);加強(qiáng)培訓(xùn);落實(shí)監(jiān)管職責(zé);解讀評(píng)估量表?xiàng)l目;系統(tǒng)能自動(dòng)提取病例資料;AI輔助人工評(píng)估;AI輔助推薦個(gè)性化措施;完善預(yù)防措施;細(xì)化、量化預(yù)防措施;制作圖文、視頻宣傳資料;配置足夠儀器設(shè)備;搭建多平臺(tái),聯(lián)合開(kāi)展VTE防治等。依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對(duì)策選定,共17人參加評(píng)分,根據(jù)80/20法則,共選定并整合為3個(gè)對(duì)策。

        圖2 VTE防控不到位主要因素柏拉圖分析

        圖3 評(píng)估不規(guī)范的根因分析魚(yú)骨圖

        圖4 預(yù)防血栓知識(shí)宣教不足的根因分析魚(yú)骨圖

        (2)實(shí)施(do)。針對(duì)VTE評(píng)估不規(guī)范,全院全員培訓(xùn)評(píng)估方法及平臺(tái)操作方法。醫(yī)院下發(fā)相關(guān)文件,將評(píng)估率納入質(zhì)量控制指標(biāo)。質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)組織三級(jí)質(zhì)量控制,及時(shí)分析、反饋和督導(dǎo)。針對(duì)預(yù)防血栓知識(shí)宣教不足,專業(yè)團(tuán)隊(duì)制作科普推文、宣教手冊(cè)、視頻等,通過(guò)微信公眾號(hào)推送;在院內(nèi)各顯示屏播放宣教視頻;智慧病房試點(diǎn)科室,將宣教視頻植入床旁信息系統(tǒng),供患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。針對(duì)預(yù)防措施落實(shí)不足,精益管理平臺(tái)可為患者推薦個(gè)性化預(yù)防方案,供醫(yī)護(hù)人員選擇。專業(yè)團(tuán)隊(duì)制定飲水計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,通過(guò)細(xì)化、量化預(yù)防措施,提高執(zhí)行率。醫(yī)裝部增配間歇充氣壓縮泵,康復(fù)科為患者定制梯度加壓彈力襪,滿足個(gè)體需求。

        (3)檢查(check)。質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)三級(jí)網(wǎng)格長(zhǎng)于 2020年12月對(duì)全院782人次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。統(tǒng)計(jì)VTE評(píng)估人數(shù)及評(píng)估正確人數(shù)和措施落實(shí)人數(shù),并計(jì)算相關(guān)百分率。

        (4)處理(act)。標(biāo)準(zhǔn)化,將改進(jìn)期間制定和優(yōu)化的《VTE防治護(hù)理管理制度》《VTE評(píng)估制度》《VTE隨訪制度》等7項(xiàng)制度流程,《肺栓塞應(yīng)急預(yù)案》《下肢深靜脈血栓應(yīng)急預(yù)案》《急性心機(jī)梗死應(yīng)急預(yù)案》等7項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案及處理流程,踝泵運(yùn)動(dòng)、靜脈足底泵等5項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和制定的《VTE防治護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》固化,在全院推廣使用,進(jìn)行同質(zhì)化管理。質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)每季度對(duì)VTE預(yù)防管理進(jìn)行質(zhì)量控制督查,對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié),并提出整改方案,并進(jìn)行論證、培訓(xùn)及考核,對(duì)有效的措施繼續(xù)實(shí)施,存在問(wèn)題則進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)中。

        圖5 預(yù)防措施落實(shí)不足的根因分析魚(yú)骨圖

        1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)在改進(jìn)前后對(duì)全院患者進(jìn)行調(diào)查,并計(jì)算VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率(評(píng)估人數(shù)所占比例)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率(正確評(píng)估人數(shù)所占比例)和預(yù)防措施落實(shí)率(措施落實(shí)人數(shù)所占比例)等。醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率由信息系統(tǒng)提取入院無(wú)VTE診斷,住院期間被確診為VTE的出院患者例數(shù)所占比例。

        1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率和預(yù)防措施落實(shí)率 與GM-PDCA實(shí)施前相比,GM-PDCA實(shí)施后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及正確率、預(yù)防措施落實(shí)率均上升,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001),見(jiàn)表1。

        表1 質(zhì)量改進(jìn)前后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、

        2.2 醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率情況 2019年,收治患者148 989例,發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性VTE 304例(0.20%);2020年,收治120 139例,發(fā)生醫(yī)院相關(guān)性VTE 165例(0.14%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.951,P<0.001)。

        3 討論

        3.1 信息化助力,可提高VTE風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范評(píng)估 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果是預(yù)防措施實(shí)施的依據(jù)。評(píng)估不規(guī)范可導(dǎo)致預(yù)防措施落實(shí)不及時(shí),從而導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高。隨著醫(yī)學(xué)信息化發(fā)展,多家醫(yī)院都在使用VTE信息管理系統(tǒng)以提高規(guī)范評(píng)估率[8-10]。本研究顯示,在引進(jìn)VTE預(yù)防精益管理平臺(tái)后,VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率上升至95.48%,評(píng)估正確率上升至97.86%。因信息系統(tǒng)自動(dòng)推薦預(yù)評(píng)分?jǐn)?shù),協(xié)助護(hù)士準(zhǔn)確評(píng)估,既節(jié)約時(shí)間,又提高了準(zhǔn)確率。另外,平臺(tái)可動(dòng)態(tài)監(jiān)控全院的評(píng)估情況,從臨床、信息、管理等三方面助推了VTE風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范評(píng)估。

        3.2 細(xì)化、量化預(yù)防措施,多種形式宣教,可提高VTE預(yù)防措施落實(shí)率 2020年發(fā)布的《靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[3]中指出,大部分住院患者至少存在一項(xiàng)及以上VTE的危險(xiǎn)因素,但目前采取了預(yù)防手段的比例仍很低。提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率也被納入2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)[11]。本研究中制定的飲水計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,讓護(hù)士督導(dǎo)時(shí)可量化患者落實(shí)情況。在傳統(tǒng)健康宣教基礎(chǔ)上,增加了視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等方式,供患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。多措并舉,提高VTE預(yù)防措施落實(shí)率。

        3.3 GM-PDCA有助于提高醫(yī)院VTE的防控能力 GM早期應(yīng)用于城市管理,每社區(qū)組成一個(gè)網(wǎng)格單元,網(wǎng)格間信息共享,優(yōu)化資源,提高效率,實(shí)現(xiàn)扁平、精細(xì)、高效和全覆蓋的管理[12]。我院病區(qū)較多,且工作區(qū)域分散,采用GM構(gòu)建的護(hù)理部-片區(qū)-臨床病區(qū)三級(jí)網(wǎng)格管理體系,形成了多層級(jí)、全覆蓋的管理,每一級(jí)網(wǎng)格中都有專業(yè)、質(zhì)量控制和信息網(wǎng)格長(zhǎng),分工明確,能及時(shí)幫助和指導(dǎo)各臨床病區(qū)解決實(shí)際問(wèn)題,有效進(jìn)行信息交流和反饋,再結(jié)合PDCA循環(huán),質(zhì)量改進(jìn)更規(guī)范、更科學(xué),有效提高了醫(yī)院VTE防控能力。

        3.4 本研究的局限性 本研究?jī)H對(duì)住院患者VTE的評(píng)估情況、預(yù)防措施落實(shí)情況、醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率進(jìn)行了數(shù)據(jù)的收集和分析,但對(duì)患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用等的影響以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作效率的改變、專業(yè)能力的影響有待進(jìn)一步研究。

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