安曉，李娜，黃梅英，王紅

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)·山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院·山東省千佛山醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250014)

全球疾病負(fù)擔(dān)研究[1]顯示，我國(guó)總體腦卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，居全球首位。腦卒中有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。許多腦卒中患者存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙、視覺障礙等并發(fā)癥，這不僅限制了患者的行動(dòng)和社會(huì)參與，而且增加了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[2]。有調(diào)查[3]顯示，超過50%的腦卒中患者在出院后的兩個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生跌倒，表現(xiàn)出更高水平的焦慮、抑郁和恐懼情緒，其中5%的患者會(huì)因跌倒而發(fā)生骨折和嚴(yán)重受傷，增加了患者及社會(huì)各方面的負(fù)擔(dān)。因此，研究預(yù)防腦卒中患者跌倒的干預(yù)措施至關(guān)重要。2019年加拿大腦卒中最佳實(shí)踐推薦[4]中指出，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)識(shí)到患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和干預(yù)。本研究系統(tǒng)檢索腦卒中患者跌倒預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，并分類匯總出腦卒中患者跌倒預(yù)防的最佳證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究以“腦卒中/中風(fēng)/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦缺血/腦出血”“跌倒”“預(yù)防/護(hù)理”為中文關(guān)鍵詞，以“stroke/apoplexy/cerebrovascular accident/cerebal hemorrhage/cerebal ischemia” “fall” “prevention /nursing”為英文關(guān)鍵詞。根據(jù)“6S”證據(jù)模型依次進(jìn)行檢索，檢索資源包括：BMJ最佳臨床實(shí)踐、UpToDate、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(National institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士網(wǎng)(Registered Nurses’ Association of Ontario,RANO)、中國(guó)臨床指南文庫(China Guideline Clearinghouse,CGC)、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、EmBase、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(American Heart Association/ American Sroke Association,AHA/ASA)、歐洲腦卒中組織(European Stroke Organisation，ESO)、 澳大利亞國(guó)家腦卒中基金會(huì)(National stroke foundation，NSF)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)(Chinese Stroke Association，CSA)等，檢索時(shí)限為2001年1月至2021年7月。

1.2 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲的腦卒中患者為研究對(duì)象；內(nèi)容涉及腦卒中患者跌倒的預(yù)防或干預(yù)研究；根據(jù)“6S”證據(jù)模型納入相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)；文獻(xiàn)的語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病患者的跌倒、信息不全、無法獲取全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(2012版)(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREE Ⅱ)[5]對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用JBI循證醫(yī)療健康中心(2017)專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)所納入的專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(aassessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)與第3人協(xié)商。證據(jù)來源不同或結(jié)論沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先的納入原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 初檢后獲得文獻(xiàn)997篇，通過手動(dòng)檢索補(bǔ)充文獻(xiàn)2篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)159篇，篩選得到文獻(xiàn)840篇；閱讀文獻(xiàn)題目、摘要后，排除與主題無關(guān)文獻(xiàn)767篇；經(jīng)過閱讀全文后排除文獻(xiàn)56篇，其中包括內(nèi)容重復(fù)8篇，其他類型文獻(xiàn)15篇，與主題無關(guān)3篇，陳舊文獻(xiàn)2篇；對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除質(zhì)量不合格文獻(xiàn)1篇；最終納入16篇文獻(xiàn)，其中8篇指南、2篇專家共識(shí)、6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的一般特征見表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

續(xù)表1

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入指南8篇[4,8-14]。納入指南的各領(lǐng)域評(píng)價(jià)結(jié)果及推薦級(jí)別詳見表 2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入 2 篇專家共識(shí)[15-16]，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為全部條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量合格并推薦采用。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-22]，整體質(zhì)量合格，均推薦采用，評(píng)價(jià)結(jié)果見表 3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)描述與匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[23]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行1～5級(jí)證據(jù)分級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。推薦級(jí)別則通過證據(jù)的有效性、可行性、適用性、臨床意義進(jìn)行判別。其中推薦強(qiáng)度分為A級(jí)(強(qiáng)推薦)以及B級(jí)(弱推薦)。通過證據(jù)提取、分類以及匯總，最終從危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物管理、活動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、知識(shí)與技能培訓(xùn)6個(gè)維度進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，最終匯總形成22條最佳證據(jù)，見表 4。

3 討論

第1～7條證據(jù)[4,8-9,11,15,19,21]描述了腦卒中患者跌倒的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)內(nèi)容。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19,21]結(jié)果表明患者存在認(rèn)知、聽力、平衡以及移動(dòng)方面的障礙、直立性低血壓、脫水、肌肉無力、服用鎮(zhèn)靜劑或精神藥物，合并高血壓、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥均是跌倒的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院時(shí)、住院期間健康狀況發(fā)生變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及跌倒恐懼評(píng)估。對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全面的跨學(xué)科評(píng)估。目前證據(jù)推薦使用的評(píng)估工具為Berg平衡量表和Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)識(shí)到患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。

表4 腦卒中患者跌倒預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

第8～11條證據(jù)從藥物管理、活動(dòng)訓(xùn)練兩個(gè)方面進(jìn)行描述。2篇指南[11,14]及系統(tǒng)評(píng)價(jià)均建議缺乏維生素D或跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D，有骨折史的女性應(yīng)服用雙磷酸鹽。一項(xiàng)納入8篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]顯示,患者出院后參加平衡訓(xùn)練可預(yù)防跌倒，最佳實(shí)踐指南中建議跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者每周至少參加兩次身體鍛煉。有研究[24]表明，運(yùn)動(dòng)并未降低腦卒中患者跌倒的發(fā)生率，這可能與患者病情、所處環(huán)境等不同有關(guān)。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)先原則，推薦出院后的腦卒中患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可考慮參加平衡訓(xùn)練。

第12～19條證據(jù)圍繞健康教育方面進(jìn)行闡述。中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范[12]中提出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者跌倒危險(xiǎn)程度給予針對(duì)性的健康教育，如幫助患者熟悉環(huán)境，指導(dǎo)患者注意生活起居的安全、學(xué)會(huì)床上排便，告知其某些藥物的不良反應(yīng)可能會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，重視患者的心理狀態(tài)，為患者提供安全的環(huán)境等。指南[4,8,13]與專家共識(shí)[16]中均指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使出院的患者及照顧者意識(shí)到患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，可給予改善環(huán)境安全的信息支持，建立多學(xué)科康復(fù)小組為患者及其照顧者制定避免跌倒的策略。

第19～22條證據(jù)總結(jié)了知識(shí)與技能培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容。最佳實(shí)踐指南[4]中推薦，患者、家屬及護(hù)理人員接受跌倒相關(guān)的技能培訓(xùn)，其中包括不同類型輔助工具的使用技巧(如輪椅、拐杖等)、跌倒時(shí)的應(yīng)對(duì)技巧以及跌倒后如何重新站起等。中國(guó)腦卒中護(hù)理指導(dǎo)規(guī)范[12]中強(qiáng)調(diào)，要重視安全檢查制度的建立，護(hù)理人員應(yīng)學(xué)習(xí)法律法規(guī)及安全制度的相關(guān)知識(shí)，提高安全管理意識(shí)，從而減少患者跌倒的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究分類匯總了22條關(guān)于腦卒中患者跌倒預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，為醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。建議證據(jù)應(yīng)用時(shí)，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行充分的評(píng)估，識(shí)別患者存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者認(rèn)知功能、平衡功能、心理狀態(tài)及周圍環(huán)境的評(píng)估結(jié)果，針對(duì)不同程度跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者制定個(gè)性化的跌倒預(yù)防策略。當(dāng)前有關(guān)“腦卒中患者跌倒預(yù)防”的證據(jù)質(zhì)量參差不齊且在持續(xù)更新中。在未來的研究中，研究者可以進(jìn)行更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑佳芯?，為臨床提供科學(xué)可靠的實(shí)踐證據(jù)。