鄒琦,段慧茹,萬(wàn)鑫柯,臧舒婷
(河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003)
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管系統(tǒng)常見的嚴(yán)重疾病,近年來(lái)隨著溶栓和血管再通技術(shù)的普及和推廣,AMI患者預(yù)后已取得很大改善[1], 但血管再通治療效果受時(shí)間影響較大,發(fā)病到治療時(shí)間越短,治療效果越好。該時(shí)間主要包括院前延遲時(shí)間 (pre-hospital delay time,PDT)[2]和院內(nèi)延遲時(shí)間(in-hospital delay time,IDT)[3]。目前,通過(guò)對(duì)院內(nèi)急救流程優(yōu)化、綠色通道開通等措施,已在最大程度上縮短了IDT,使患者入院后能得到及時(shí)有效救治[4];而對(duì)于PDT,因其干擾因素諸眾多,無(wú)法制定統(tǒng)一的診療搶救流程,加之,如果對(duì)所有院前AMI患者均采用高效救治措施,會(huì)占用大量急救資源,進(jìn)而影響到其他急癥救治,因此縮短PDT最重要的就是篩選出AMI高?;颊撸槍?duì)性地采取更快速的急救措施救治患者[5]。所以,本研究對(duì)影響AMI患者PDT的相關(guān)因素進(jìn)行探討, 構(gòu)建AMI患者PDT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,為制定縮短PDT的對(duì)策提供依據(jù)。
1.1 研究對(duì)象 2019年1月至2020年12月,采用便利抽樣法選取某院就診的AMI患者為研究對(duì)象。所有患者均由救護(hù)車護(hù)送至本院,并經(jīng)臨床癥狀、心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)觀察確診為AMI。17例患者因資料不全或伴有精神疾病等被剔除, 最終納入420例患者。其中,男227例、女193例;年齡24~92歲,平均57(35,71)歲。按流行病學(xué)調(diào)查研究原則,本研究模型構(gòu)建共涉及自變量為26個(gè),建模組樣本量定為自變量的8倍,即208例??紤]失訪,另增加92例。按時(shí)間順序?qū)?019年1月至2020年3月的300例患者為建模組,2020年4-12月的120例患者為驗(yàn)證組。建模組和驗(yàn)證組的基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):2019016),所有患者及其家屬知情同意研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。
1.2 方法 收集資料包括患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI)、文化水平、有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙年限、飲酒史、工作、是否獨(dú)居、居住地、家族史、基礎(chǔ)疾病[高血壓、糖尿病、慢性阻塞肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等]、心臟疾病既往史(心絞痛、心房顫動(dòng)、心肌梗死、心力衰竭等)、臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間、患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、心力衰竭的臨床分級(jí)(Killip分級(jí))等,共計(jì)26項(xiàng)指標(biāo)。本研究中PDT是指從心肌梗死癥狀出現(xiàn)到患者至醫(yī)院救治時(shí)間。目前,AMI發(fā)病后6 h是溶栓治療的分界時(shí)間[6]。本研究以PDT=6 h為界分為PDT≤6 h組(無(wú)延遲)和PDT>6 h組(有延遲)。臨床癥狀是指患者有無(wú)AMI的典型臨床癥狀表現(xiàn);患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)是指患者既往是否接觸過(guò)AMI的相關(guān)知識(shí),對(duì)疾病有無(wú)了解;發(fā)病時(shí)間中白天是指8:00至17:00發(fā)病,晚上發(fā)病是指17:01至07:59發(fā)病。
2.1 建模組AMI患者發(fā)生PDT的單因素分析 AMI患者在年齡、BMI、文化水平、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、獨(dú)居、居住地、家族史、部分既往史、臨床癥狀和Killip分級(jí)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。
表1 建模組AMI患者發(fā)生PDT的單因素分析(N=300)
2.2 建模組AMI患者發(fā)生PDT的多因素分析 年齡、文化水平、獨(dú)居、消化系統(tǒng)疾病史、Killip分級(jí)是影響AMI患者發(fā)生PDT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。
表2 建模組AMI患者發(fā)生PDT的多因素分析
2.3 AMI患者PDT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖的構(gòu)建及內(nèi)部驗(yàn)證 將獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入R4.0.2軟件,構(gòu)建列線圖,見圖1。列線圖中每一個(gè)危險(xiǎn)因素的具體情況對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值,將模型中5項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的分值相加后得到總分,然后在所得總分的位置向下畫垂直線,垂直線與“延遲風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率”坐標(biāo)交點(diǎn)的位置所對(duì)應(yīng)的數(shù)值即為AMI患者PDT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)率。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2為3.271(P=0.913),提示該列線圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)PDT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際PDT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即該列線圖預(yù)測(cè)PDT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的一致性;以約登指數(shù)最大時(shí)(0.736)所對(duì)應(yīng)的總分作為PDT的最佳診斷點(diǎn),此時(shí)建模組ROC曲線顯示,ROC曲線下的面積(area under curve,AUC)為0.933,靈敏度為84.29%,特異度為86.43%[95%CI(0.891,0.974),P<0.05],見圖2,提示本預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度。
圖1 AMI患者發(fā)生PDT的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖
2.4 AMI患者PDT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的外部驗(yàn)證 驗(yàn)證組Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示,χ2為4.284(P=0.834),提示該列線圖預(yù)測(cè)PDT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有較好的一致性;驗(yàn)證組的ROC曲線顯示AUC為0.902,靈敏度為82.97%,特異度為88.78%[95%CI(0.844,0.959),P<0.05],見圖3,提示該列線圖具有較好的區(qū)分度。
圖2 建模組預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生PDT的ROC曲線
圖3 驗(yàn)證組預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生PDT的ROC曲線
3.1 影響PDT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 為盡可能準(zhǔn)確篩選出影響PDT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,本研究參考既往文獻(xiàn)[7]并結(jié)合本院情況詳細(xì)收集了可能影響PDT的26項(xiàng)指標(biāo),同時(shí)為使研究結(jié)果更準(zhǔn)確并避免各因素間的交叉作用,本研究采用單因素分析初步篩選出影響PDT的風(fēng)險(xiǎn)因素,再通過(guò)多因素Logistic回歸分析校正,最終篩選出5項(xiàng)影響AMI患者PDT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,即年齡、文化水平、獨(dú)居、消化系統(tǒng)疾病史和Killip分級(jí)。
3.1.1 年齡 本研究顯示,年齡是AMI患者就診延遲的重要因素,這與多項(xiàng)研究[8-9]結(jié)果相同。本研究中 PDT>6 h組的AMI患者年齡大于PDT≤6 h組, 且多因素回歸分析顯示年齡為AMI患者發(fā)生PDT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡每增加1歲,PDT風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加1.327倍。隨著年齡增長(zhǎng),大多數(shù)老年患者本身就患有多種慢性疾病,身體多項(xiàng)機(jī)能減退,加之各種因素綜合作用會(huì)使人對(duì)疾病的感知和反應(yīng)都有所延誤。尤其是部分老年患者,在發(fā)生AMI癥狀不典型時(shí),甚至誤認(rèn)為是其他疾病或者是沒有疾病,這更會(huì)增加PDT的風(fēng)險(xiǎn)[10]。
3.1.2 文化水平 對(duì)于不同文化水平的患者,其PDT風(fēng)險(xiǎn)也不同。本研究顯示,隨著文化水平的提高,AMI患者PDT的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)越來(lái)越低,這可能與患者的知識(shí)水平有關(guān)。高學(xué)歷患者的知識(shí)面更廣,對(duì)疾病認(rèn)識(shí)會(huì)充分并重視,這不僅表現(xiàn)在AMI上,在其他疾病上也是如此[11]。
3.1.3 居住方式 獨(dú)居也是PDT的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái),隨著中國(guó)老齡化的加重,獨(dú)居老人、空巢老人逐年增加,一旦他們患病,尤其是影響活動(dòng)的急危重癥,他們便無(wú)法進(jìn)一步采取自救措施,直接造成延誤診治和救治,甚至出現(xiàn)死亡。對(duì)于此,最重要的就是減少獨(dú)居,或者構(gòu)建遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng),如智能手表、手環(huán)的應(yīng)用[12-13]。
3.1.4 消化系統(tǒng)疾病史 本研究中,與其他研究結(jié)果最為不同的就是消化系統(tǒng)疾病史也是影響PDT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這在很多類似研究中并未將其納入分析,而本研將其作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因可能是消化系統(tǒng)疾病,包括慢性胃炎、胃腸潰瘍等,由于其疼痛部位和癥狀有時(shí)會(huì)掩蓋心肌梗死癥狀[14],所以在心機(jī)梗死癥狀發(fā)生時(shí),大多數(shù)有消化系統(tǒng)疾病的患者會(huì)誤認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾病,從而造成延誤。因此,對(duì)于有消化系統(tǒng)疾病的患者在進(jìn)行AMI健康宣教時(shí),要特別強(qiáng)調(diào)消化系統(tǒng)疾病的掩蓋作用。當(dāng)有消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí),也要高度警惕心肌梗死的可能。
3.1.5 Killip分級(jí) 作為心力衰竭的重要評(píng)估指標(biāo),Killip分級(jí)更是與PDT有著直接的因果關(guān)系[15],心功能越差患者的活動(dòng)感知能力也會(huì)越差,所以當(dāng)患者發(fā)生AMI時(shí)也會(huì)造成延誤。
3.2 構(gòu)建影響AMI患者PDT的預(yù)測(cè)列線圖及模型驗(yàn)證 本研究發(fā)現(xiàn),該模型具有較好的一致性和區(qū)分度。這一結(jié)果對(duì)AMI患者院前救治具有重要指導(dǎo)意義,尤其是對(duì)于合并高齡、文化水平低、獨(dú)居、有消化系統(tǒng)疾病史和Killip分級(jí)較高的患者,可進(jìn)一步采取量化的方式對(duì)其PDT進(jìn)行快速評(píng)估,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)該采取更加快捷和有效的救治措施,從而提高患者的預(yù)后。
本研究所納入的AMI患者僅為本院患者,為使研究結(jié)果更具代表性和推廣性,未來(lái)應(yīng)該進(jìn)行多中心、多區(qū)域的擴(kuò)大研究。研究所篩選出的影響AMI患者PDT的5項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素所構(gòu)建的AMI患者PDT風(fēng)險(xiǎn)的列線圖具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,可以有效指導(dǎo)AMI患者的院前救治,從而采取針對(duì)措施最大程度上減少PDT風(fēng)險(xiǎn),值得在臨床上推廣。