任雅芳， 付勝奇， 禹 萌， 劉 冰， 劉海濤， 張洪濤， 張淑玲

隨著影像技術的發(fā)展，在重視動脈粥樣硬化血管狹窄致病的同時，越來越多的研究發(fā)現顱內動脈延長擴張癥與腦血管病之間具有一定的相關性[1,2]。顱內動脈延長擴張癥(intracranial arterial dolichoectasia，IADE)是指顱內動脈延長、擴張以及迂曲，根據受累動脈部位的不同，分為頸內動脈延長擴張癥和椎基底動脈延長擴張癥[2](vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)?，F報道2例顱內動脈延長擴張癥患者的病程進展，討論IADE的病因、導致腦梗死的發(fā)病機制、合并癥及治療。

1 臨床資料

1.1 患者男，52歲，2013年12月24日主因“右側口角低垂、閉目無力2 d”入住我院神經內科。查體：Bp：140/85 mmHg，右側周圍性面癱，診斷右側周圍性面神經麻痹，經治療后好轉出院。既往有高血壓病史。吸煙史約25 y，每日約30支。長期大量飲酒約15 y，每日約5兩。2015年1月7日主因“頭暈、右側肢體麻木無力15 d，加重1 d”入院，查體：Bp：140/90 mmHg，雙側眼球向右側凝視，左眼閉合力弱，左側鼻唇溝變淺，右側肢體肌張力低，右側肢體肌力0級，腱反射(+)，右側巴氏征陽性，右側偏身痛覺減退，NIHSS評分：13分。頭部MRI(見圖1A)提示左側腦橋梗死灶；磁共振MRA(見圖1B)提示椎基底動脈延長、擴張。診斷腦梗死(椎基底動脈系統)、椎基底動脈延長擴張癥。經治療后右側肢體肌力3級，扶持下可行走。2015年9月28日主因“左側肢體無力7 d，頭痛4 d”再次入院，查體：Bp：150/90 mmHg，意識清楚，左側中樞性面舌癱，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，左側肢體肌張力低，左側巴氏征陰性。右側肌張力高，右側肢體肌力0級，右側巴氏征陽性。腰穿壓力300 mmH2O，腦脊液蛋白73.36 mg/dl，結合磁共振影像檢查(見圖1C、D)示磁共振T2序列及T1增強序列示基底動脈延長、擴張突入第三腦室致幕上腦室腦積水繼發(fā)大腦半球深部腦白質血管源性水腫，基底動脈擴張，橫徑最寬處約7～8 mm。診斷梗阻性腦積水，行腦脊液腦室腹腔分流術，術后復查頭部CT(見圖1E)雙側側腦室較前明顯縮小。治療后言語障礙、左側肢體肌力基本恢復正常，右側肢體無力部分恢復，扶持下可行走。2016年12月13日主因“頭暈5 d，飲水嗆咳、吞咽困難1 d”再次入院，查體：Bp：140/80 mmHg，構音障礙，右側眼裂小，右眼向右側凝視有粗大眼震，左側眼球外展不充分。右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢近端肌力3級，遠端0級，右下肢近端肌力3+級，遠端0級，右側肌張力偏高，右側巴氏征陽性，NIHSS評分：7分。頭部MRI(見圖1F、G)DWI序列提示右側延髓、腦橋點狀梗死灶，頭部MRA(見圖1H)示椎基底動脈延長擴張較2015年變長，診斷腦梗死(椎基底動脈系統)、椎基底動脈延長擴張癥，治療后吞咽困難較前好轉出院。

圖1 病例1，頭部MRI(2015年1月7日) ：A(DWI)左側腦橋梗死灶(白色箭頭)；B(MRA)椎基底動脈延長、擴張。頭部MRI(2015年9月28日)：C(T2)、D(T1增強)示基底動脈延長、擴張突入第三腦室致幕上腦室腦積水繼發(fā)大腦半球深部腦白質血管源性水腫，基底動脈擴張橫徑最寬處約7～8 mm。頭部CT(2015年10月3日)：E示腦脊液引流術后復查，雙側側腦室較前明顯縮小。頭部MRI(2016年12月14日)；F(DWI)、G(DWI)示右側延髓、腦橋點狀梗死灶；H(MRA)示椎基底動脈延長擴張較2015年變長

1.2 患者男，58歲，主因“突發(fā)言語不清、左側肢體無力60 min”于2021年11月16日入院。入院60 min前患者回家途中突然出現言語不利、左側肢體無力，伴左上肢麻木，癥狀呈持續(xù)性。查體：Bp：202/124 mmHg。雙眼向左凝視，左側中樞性面舌癱，吞咽稍困難，左側肢體肌力3級，左側肢體肌張力低，左側巴氏征陰性。左側肢體痛覺減退。NIHSS評分：10分。至我院急診啟動卒中綠色通道，頭部CT排除出血，和家屬溝通后拒絕靜脈溶栓治療。既往史：患“高血壓病”10 y?；肌案吣蛩嵫Y”1 y。有吸煙史30 y，每天10支。輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇 3.47 mmol/L。頭部MRI(見圖2A、B)提示右側腦橋急性梗死灶，SWI(見圖2C)提示雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側丘腦、雙側枕葉多發(fā)散在微出血灶。頭部CTA(見圖2D～F)示雙側頸內動脈C6、C7段梭形動脈瘤，基底動脈遠端動脈瘤(瘤頸直徑8 mm)，局部梭形膨大并多發(fā)鈣化斑塊及非鈣化斑塊；頸部CTA(見圖2G)左側椎動脈優(yōu)勢；磁共振管壁分析(見圖2H)示基底動脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋層面基底動脈直徑約7 mm，并向左側彎曲。腎動脈、雙下肢動脈彩超未見明顯異常。冠脈CTA左前降支近中段、左回旋支近段、右冠狀動脈近中段，管腔局部輕度狹窄，未見明顯擴張。入院后診斷為腦梗死(椎基底動脈系統)、椎基底動脈延長擴張癥、顱內多發(fā)動脈瘤，給予阿司匹林抗血小板聚集、強化他汀、控制血壓等治療，癥狀逐漸加重，左側肢體肌力2級，更換為替羅非班靜脈泵入后左側肢體無力逐漸好轉，NIHSS評分：5分，轉康復醫(yī)學科繼續(xù)治療。

圖2 病例2，頭部MRI(2021年11月20日)：A(DWI)、B(ADC)示右側腦橋急性梗死灶；C(SWI)示雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側丘腦、雙側枕葉多發(fā)散在微出血灶。頭頸聯合CTA(2021年11月21日)：頭部CTA(D～F)示雙側頸內動脈延長、擴張伴C6、C7段梭形動脈瘤，基底動脈遠端動脈瘤(瘤頸直徑8 mm)，局部梭形膨大并多發(fā)鈣化斑塊及非鈣化斑塊；頸部CTA(G)左側椎動脈優(yōu)勢。磁共振管壁(2021年11月20日)：H(管壁成像)基底動脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋層面基底動脈直徑約7 mm，并向左側彎曲

2 討 論

VBD是以椎基底動脈顯著擴張、延長、扭曲或成角為特征的少見腦血管異常變異，是顱內動脈延長擴張(IADE)的最常見類型。普通人群中IADE的患病率大約為0.06%～5.8%[3,4]，卒中患者中，IADE比率上升至12%[2]。研究表明，在第一次發(fā)生卒中的人群中，VBD的發(fā)生率約為2.06%[5]。IADE的發(fā)病機制尚不清楚，Pico F等[2]提出其病理為血管中膜內彈力層的疏松和內彈性膜的破裂。推測其在先天因素、血管金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)及后天血管異常重構共同作用下發(fā)病。后天獲得性危險因素包括高血壓、男性、吸煙等。本文中2例均為男性患者，均有吸煙、高血壓等病史，與文獻報道相一致[2,6]。

本文中病例1為中年男性，既往有吸煙、飲酒、高血壓等腦血管病危險因素，先后出現面神經受壓導致面神經麻痹、反復后循環(huán)梗死以及梗阻性腦積水等臨床表現，頭部MRA提示基底動脈擴張橫徑最寬處約7～8 mm，且突入第三腦室。病例2為中年男性，既往有高血壓、吸煙等腦血管病危險因素，頭部MRI提示右側腦橋急性梗死灶，頭部CTA血管成像示雙側頸內動脈C6、C7段梭形動脈瘤，基底動脈遠端動脈瘤(瘤頸直徑8 mm)。磁共振管壁分析示基底動脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋層面基底動脈直徑約7 mm，并向左側彎曲。VBD的診斷依靠影像學特點，包括Smoker[7]的CT標準以及Giang DW[8]的磁共振標準，Giang DW的磁共振標準如下：通過高分辨磁共振測量腦橋層面基底動脈(Basilar artery,BA)的直徑、分叉處高度和位置。BA直徑大于4.5 mm定義為異常；BA 分叉處的高度積分標準為：低于或平鞍背水平計0分，在鞍上池水平計1分，到達第三腦室底間計2分，壓迫或突入第三腦室計3分。BA側向偏移位置積分標準為：0級為在中線上；1級為可能偏離中線；2級為明顯偏離中線；3級為偏移至橋小腦角。當BA高度或偏移度積分≥2分稱為延長，當BA 直徑在任何部分均>4.5 mm可診斷為擴張。VBD的影像學診斷標準為BA同時滿足以上延長和擴張條件。按照以上標準，本文中2例患者均符合VBD的診斷，且病例2患者同時存在雙側頸內動脈延長擴張癥。

IADE可無任何臨床癥狀，當出現癥狀時，則表現各異[2]。其中，以缺血性腦卒中最為常見，其次為腦出血、腦干及腦神經受壓癥狀、梗阻性腦積水等。病例1先后出現面神經受壓導致面神經麻痹、后循環(huán)梗死以及梗阻性腦積水等表現，在臨床中較為少見。此外研究提示VBD更容易導致腦橋旁正中動脈供血區(qū)域梗死[9]，病例2右側腦橋梗死與既往文獻報道相一致[9]。VBD發(fā)生缺血性卒中的發(fā)病機制[2]包括：(1)血栓直接堵塞穿支；(2)從擴張基底動脈脫落的栓子堵塞遠端穿支動脈；(3)原位血栓形成。其次在kumrl E[10]的研究中指出VBD的椎基底動脈內血流呈雙向，前向血流減少，雖血流峰值速度相對不變，但平均血流速度減低，由此可導致供血區(qū)域血流灌注不足誘發(fā)缺血性腦卒中。此外，研究表明，延長擴張的椎基底動脈使分支血管受到牽拉和扭曲，特別是基底動脈的分支，使這些穿支動脈血流減少從而發(fā)生腦梗死[1]。病例1患者反復后循環(huán)梗死，考慮與血栓直接堵塞穿支及平均血流速度減低相關，但因技術問題未能完善磁共振斑塊分析檢查證實。病例2患者為擴張的基底動脈向左側彎曲，右側腦橋發(fā)生急性梗死灶，且有逐漸加重的臨床過程，結合磁共振斑塊分析結果及以上文獻報道，考慮其發(fā)病機制為基底動脈存在動脈粥樣硬化斑塊逐漸堵塞穿支動脈，延長擴張的血管局部血流異常，并使腦橋旁正中支受到牽拉，從而產生腦梗死。

腦小血管病與IADE之間存在聯系[11,12]，IADE患者更容易出現腔隙性腦梗死、白質疏松、微出血等。VBD微出血灶主要分布于后循環(huán)區(qū)域[13]。病例2患者SWI提示多發(fā)微出血灶位于雙側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側丘腦、雙側枕葉散在多發(fā)微出血灶，提示可能與顱內動脈延長擴張癥相關。Pico F[2]等報道HIV感染可出現顱內動脈延長擴張，IADE可伴發(fā)動脈瘤，如腹主動脈瘤、冠狀動脈擴張，病例2患者經過冠脈CTA檢查已排除冠脈擴張。同時IADE可發(fā)生于代謝性疾病(Fabry’s病，Pompe病)、其他基因疾病(常染色體顯性遺傳多囊腎、Marfan’s綜合征、彈力纖維性假黃瘤)等。臨床工作中遇到IADE患者需盡可能完善冠脈CTA、腎臟彩超、其他部位動脈彩超等檢查，注意追問相關病史及家族史，以發(fā)現其他導致IADE的相關疾病。

IADE存在顱內多發(fā)微出血灶，其次顱內動脈擴張可形成梭形動脈瘤[2]，同時也容易合并其他部位顱內動脈瘤，以上因素均導致其出血風險增高。研究表明，VBD所致的出血與基底動脈延長擴張的程度顯著相關，高血壓病以及使用抗血小板或抗凝藥物均可增加VBD破裂出血的風險[14]。本文中2例患者均有使用抗血小板藥及存在高血壓病史，其出血風險較高，因此未使用阿司匹林聯合氯吡格雷的雙抗治療。同時治療過程中需嚴密監(jiān)測血壓，避免血壓波動誘發(fā)動脈瘤破裂出血。針對IADE延長擴張的血管本身缺乏有效的治療手段，可依據不同的臨床癥狀，推薦不同的治療手段[2]。癥狀性腦積水行腦室分流術是有效的，腦梗死可參照臨床指南個體化治療。此外1 y內基底動脈擴張大于2 mm，提示高出血風險，建議手術、控制血壓更低或血管內治療。建議每6個月或1 y復查一次磁共振，以防出現新的癥狀。

綜上所述，IADE患者總的死亡率和卒中相關死亡率高于非延長擴張的卒中患者[15]，需引起臨床醫(yī)生的重視。目前尚無明確的治療方案，出血與缺血之間的治療需個體化平衡。1 y內快速擴張的動脈是破裂的危險信號，應用抗血小板藥物的同時積極控制血壓，定期復查影像學檢查，及時調整治療方案以提高這類患者的整體預后。