劉 斌，呂 悅

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、活動耐量受限以及液體潴留。將左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%的心力衰竭定義為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭(HFpEF)，與之相對應(yīng)的是LVEF在40%～49%之間的射血分?jǐn)?shù)屬中等范圍心力衰竭(HFmrEF)和LVEV<40%的射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(HFrEF)[1]，這提示不同心衰類型間存在著不同的機(jī)制以及預(yù)后。流行病學(xué)顯示HFpEF在心衰患者中的比例約為50%，并且患者群體以老年、女性、伴隨多種合并癥(高血壓、房顫、腎功能不全等)為主[2]。目前HFpEF的病理生理機(jī)制尚沒有被充分闡明，一般認(rèn)為與心肌僵硬度增加、左室舒張期的主動松弛能力障礙有關(guān)[3]。此次研究旨在從血脂水平、動脈僵硬度的角度探討HFpEF患者的可能表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年10月至2020年10月某醫(yī)院收治的HFpEF患者和體檢者(健康對照組)，根據(jù)體檢結(jié)果和病史分為HFpEF組100例和健康對照組100例。其中HFpEF組男性54例，女性46例，平均年齡(54.83±11.65)歲；健康對照組男性49例，女性51例，平均年齡(56.41±12.84)歲。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：HFpEF診斷參考《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018)》[4]，年齡≥18歲。健康對照組要求無明顯異常的健康者，無高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個月發(fā)作急性心肌梗死；嚴(yán)重的先天性心臟病或嚴(yán)重的瓣膜疾??；昏迷或嚴(yán)重感染；內(nèi)分泌、免疫、惡性腫瘤等慢性疾；神經(jīng)精神疾病、認(rèn)知功能障礙以及不能配合研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集：采集、記錄入組患者的一般資料，包括姓名、年齡、性別、病史等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：患者入組后于清晨抽取空腹靜脈血3 mL，用于檢測血脂相關(guān)指標(biāo)，包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.3 動脈硬化檢測儀：患者入組后采用日本科林公司生產(chǎn)的全自動動脈硬化檢測儀(VP-1000)測量脈搏波速度(PWV)，囑受檢者取仰臥位，平臥休息10 min以上，將測定儀的壓力感受器分別放置于兩側(cè)上臂的肱動脈、下肢的踝動脈搏動最明顯處，儀器自動測量兩點(diǎn)間的體表距離，取儀器計(jì)算出的兩側(cè)肱動脈-踝動脈PWV高值進(jìn)行記錄、分析。PWV正常值為<1 400 mm/s，輕度動脈硬化的PWV值為1 400～1 700 mm/s，中度動脈硬化的PWV值為1 700～2 000 mm/s，重度動脈硬化的PWV值為>2 000 mm/s。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血脂指標(biāo)檢測結(jié)果比較：HFpEF組的TC、TG、LDL-C的均數(shù)分別為(5.84±1.13)mmol/L、(1.98±1.05)mmol/L和(3.54±0.89)mmol/L，明顯高于健康對照組(P<0.05)；HFpEF組的HDL-C的均數(shù)為(1.26±0.37)mmol/L，明顯低于健康對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HFpEF組的血脂異常為52例(52.00%)，健康組為13例(13.00%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者血脂指標(biāo)檢測結(jié)果比較

2.2 2組患者PWV檢測結(jié)果比較：HFpEF組PWV為(1341±293) mm/s，明顯高于健康對照組(t=9.76，P<0.05)。HFpEF組PWV 49例(49.00%)，健康對照組為11例(11.00%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭也被稱作“舒張性心力衰竭”，高血壓和冠心病是HFpEF的獨(dú)立危險因素。雖然HFpEF患者患有冠狀動脈疾病的比例低于HFrEF患者，但這一比例仍然達(dá)到了50%[5]。在治療效果上，對HFrEF有效的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑等在臨床研究中均未能有效改善HFpEF患者的預(yù)后，降低病死率[4]。這反映出HFpEF患者獨(dú)特的病理生理機(jī)制。由于HFpEF患者的基礎(chǔ)心血管疾病(房顫、高血壓)和合并癥(慢性腎臟疾病)與HFrEF存在明顯差異，因此指南提出在針對HFpEF患者的治療中，完善基礎(chǔ)心血病疾病和合并癥的篩查對于改善患者癥狀和預(yù)后是有益的。

血脂異常廣泛見于多種心血管系統(tǒng)疾病當(dāng)中，也是一項(xiàng)重要的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。有研究指出隨著心衰的進(jìn)展，存在血脂水平逐漸下降的趨勢[6]，這可能與患者的低脂飲食有關(guān)。另外有研究指出，心衰患者血中膽固醇水平的降低與機(jī)體的營養(yǎng)狀況不良甚至惡性腫瘤相關(guān)，引起心衰患者死亡率的升高[7]。宋芳等[8]進(jìn)行多因素Cox分析指出，HDL-C對冠心病慢性心力衰竭患者的預(yù)后具有保護(hù)作用，而TC、TG、LDL-C與預(yù)后無明顯關(guān)系。陳宏等[9]研究結(jié)果顯示，與HFrEF患者相比，HFpEF患者血脂異常的比例更高(P<0.05)。鄭學(xué)鷗等[10]研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀降脂治療，能有效減輕HFpEF患者的心室重構(gòu)，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)。目前一般認(rèn)為對冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物可以有效降低心衰的發(fā)生率，并對輕度心衰患者的預(yù)后有改善作用，但對于嚴(yán)重的心力衰竭患者的預(yù)后往往無明顯影響。本研究結(jié)果顯示，HFpEF患者血脂異常率較健康對照組更高，結(jié)合文獻(xiàn)的研究，這提示血脂水平異?？赡茉贖FpEF的發(fā)生中起到一定作用，同時對HFpEF患者而言具有一定預(yù)后的預(yù)測價值，降脂治療可能帶來預(yù)后的收益，但是其具體機(jī)制、有效的適用人群還需要高質(zhì)量、長期的研究予以明確。

動脈僵硬度異常是一種血管功能障礙的表現(xiàn)，無創(chuàng)動脈硬化檢測技術(shù)對于評估動脈硬化人群的血管硬化水平具有重要價值，多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)動脈僵硬度增加是一項(xiàng)獨(dú)立的心血管疾病危險因素[11]。PWV測量的原理是心臟將血液泵入主動脈，在主動脈血管壁產(chǎn)生的脈搏波沿血管壁向外周血管以一定速度進(jìn)行傳播，因此記錄兩記錄位點(diǎn)的距離與脈搏波傳導(dǎo)時間，便可以計(jì)算得出用以反映動脈的彈性功能的PWV，即動脈壁的僵硬度。但PWV與心衰關(guān)系的研究目前報道仍較少。研究顯示動脈僵硬度隨著心功能的惡化呈明顯增加的趨勢，如主動脈僵硬度增加，可直接引起左室后負(fù)荷的增加，增加心肌耗氧量，加重左室功能不全[12-13]。因此，PWV可能成為一個有效的心衰預(yù)后預(yù)測因子，但這還需要更高的研究證據(jù)支持。

綜上所述，HFpEF患者的血脂異常率、動脈僵硬度異常率明顯高于健康人群，進(jìn)一步研究血脂、動脈硬化與HFpEF的關(guān)系可能有助于闡明HFpEF病理生理機(jī)制。同時，此次研究還存在一些不足的地方，如觀察時間較短，沒有進(jìn)一步觀察、比較不同血脂水平、動脈僵硬水平的HFpEF患者的近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后的差異，還有待于今后進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)進(jìn)行觀察。