王婧姣，黃勇翔，朱書杭，張成磊

慢性牙周炎(CP)和糖尿病(DM)是影響人類健康的常見慢性疾病。CP是以局部因素作用為主的牙周支持組織慢性炎癥，是導(dǎo)致成人失牙的主要原因[1]。在DM患者中，CP具有85%～95%的患病率，被認(rèn)為是DM的六大并發(fā)癥之一[2]。DM與CP互為高危因素，二者的雙向關(guān)系一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。研究已證實(shí)高血糖狀態(tài)會影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，加劇炎癥過程，DM患者CP患病率較高，控制DM患者的血糖水平可以降低CP的炎癥反應(yīng)；同時，CP會影響DM患者的血糖控制，與胰島素抵抗、DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[3-5]。糖化血紅蛋白(HbA1C)是反映血糖控制情況和疾病嚴(yán)重程度的公認(rèn)指標(biāo)[6]，C反應(yīng)蛋白(CRP)也被認(rèn)為是DM和血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，維生素D(Vit D)以其調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、增強(qiáng)牙周防御、緩解CP炎癥的特點(diǎn)受到廣泛的關(guān)注和研究[7-8]，但并未被納入CP治療的輔助方法中[9]。本研究檢測2型糖尿病伴慢性牙周炎(DMCP)患者的25 羥基維生素 D[25(OH)D]水平，并以此作為分組依據(jù)，采用牙周基礎(chǔ)治療并輔以補(bǔ)充25(OH)D，探討此方法對DMCP患者的牙周炎癥控制、HbA1C以及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響，為臨床治療方法的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取 2020年1月至12月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔醫(yī)院就診的DMCP患者60例。T2DM符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在1年以上，病情穩(wěn)定。慢性牙周炎診斷參考2018年牙周病和植體周病新分類，診斷為Ⅱ～Ⅳ期牙周炎，口內(nèi)余留牙20顆以上，近半年未經(jīng)過系統(tǒng)牙周治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前 1 個月內(nèi)連續(xù)服用抗生素；半年內(nèi)有牙周治療史或內(nèi)外科手術(shù)史；妊娠或哺乳期婦女；一般狀況較差，難以接受牙周檢查與治療者；患有其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、腎病綜合征、惡性腫瘤等；不能按期復(fù)診者。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法：所有患者空腹8～10 h的次日晨采集外周血標(biāo)本，由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測25(OH)D、HbA1C、hs-CRP水平。所有患者根據(jù)25-(OH)D水平的高低，分為正常組(≥30 ng/mL)和缺乏組(<30 ng/mL)。對所有患者進(jìn)行牙周檢查，記錄牙周指標(biāo)。正常組予以牙周基礎(chǔ)治療，包括口腔衛(wèi)生宣傳教育、全口齦上潔治、齦下刮治、根面平整術(shù)。缺乏組再隨機(jī)分為2組，分別予以基礎(chǔ)治療(方案A)、基礎(chǔ)治療+注射Vit D(方案B)，Vit D注射每次7.5mg(30萬U)，每2周注射1次，共注射4次。于基線、2個月、4個月連續(xù)進(jìn)行全口牙周檢查，并空腹采集靜脈血，監(jiān)測25(OH)D、HbA1C、hs-CRP水平。

1.3 觀察指標(biāo)：牙周指標(biāo)[10]，所有牙周指標(biāo)檢查由同一名牙周專科醫(yī)師完成。使用佛羅里達(dá)探針檢查系統(tǒng)，探測舌側(cè)和頰側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中共計(jì)6個位點(diǎn)的探診深度(PD)和臨床附著喪失(CAL)，并記錄頰、舌兩側(cè)的菌斑指數(shù)(PLI)及齦溝出血指數(shù)(SBI)，標(biāo)準(zhǔn)如下。①PLI：0，齦緣區(qū)無菌斑；1，探針尖輕劃齦緣區(qū)可刮出薄菌斑；2，齦緣區(qū)或鄰近牙面可見中等量菌斑；3，齦緣區(qū)或鄰近牙面可見大量軟垢。②齦溝出血指數(shù)(SBI)：0，外觀健康，輕探后不出血；1，輕度炎癥，輕探后不出血；2，顏色改變，探診后點(diǎn)狀出血；3，顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi)；4，顏色改變和明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血。血清指標(biāo)：采用西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測血清hs-CRP，參考值為0.00～6.00 mg/L；采用美國伯樂Bio-Rad D10全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1C，參考值為4.5%～6.3%；采用新產(chǎn)業(yè)MAGLUMI 4000全自動分析儀檢測25-(OH)D，參考值為30.00～100.00 ng/mL。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組25(OH)D水平比較：首先是同一時間的不同組別之間的橫向比較，見圖1(封二)。各組的基線水平分別為正常組(34.11±1.98)ng/mL、方案A組(17.46±5.30)ng/mL和方案B組(16.39±4.87)ng/mL，正常組與其他2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后2個月，方案B組25(OH)D水平為(36.84±3.15)ng/mL，上升幅度高達(dá)124.78%，遠(yuǎn)超其他2組(1.91%和6.47%)；同時，與方案A相比，正常組和方案B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4個月，方案B組水平達(dá)到(43.98±10.23)ng/mL，各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一組中治療前后不同時間的縱向比較結(jié)果，見圖2(封二)。正常組中，基線水平與4個月相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；方案A組25(OH)D水平小幅度升高，4個月與其他2個時間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；方案B組治療后，25(OH)D水平明顯升高，各個時間點(diǎn)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后各組血清指標(biāo)比較：治療前后各組結(jié)果見表1。治療前正常組HbA1C為(7.64±0.80)%、hs-CRP為(8.43±2.96)mg/L，略低于其他2組，彼此間無明顯差異(P>0.05)。治療后，各組HbA1C、hs-CRP水平均不同程度的下降，其中方案B 的4個月HbA1C下降至(6.72±0.71)%、hs-CRP下降至(3.34±1.98)mg/L，下降幅度最大(14.1%和64.3%)。各組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，HbA1C僅在方案B組中表現(xiàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，hs-CRP則在各組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，同一時間不同組別間的橫向比較中，治療后4個月時方案A組與方案B組相比，HbA1C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、hs-CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 治療前后各組HbA1C、hs-CRP水平比較

2.3 治療前后各組牙周指標(biāo)比較：治療前后各組結(jié)果見表2。治療前各組PD、 CAL、PLI和SBI之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，各組指標(biāo)均有不同程度的下降，其中方案B組下降幅度最大，SBI達(dá)到69.3%；正常組次之，方案A組下降幅度最小。治療前后各組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同一時間不同組別間的橫向比較中，2個月時方案A組與正常組、方案B組比較，PD水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4個月時方案A組與方案B組比較，PD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，正常組PLI評分與方案A組相比，2個月和4個月的數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 治療前后各組牙同病指標(biāo)比較

組別nPD(mm)CAL(mm)PLI(分)SBI(分)方案A20 基線5.59±0.785.18±0.842.30±0.663.65±0.81 2個月3.86±0.723.55±0.941.45±0.601.95±0.83 4個月3.47±0.513.41±1.021.15±0.591.25±0.44 F值60.7822.0918.6759.40 P值<0.05<0.05<0.05<0.05方案B20 基線5.61±0.855.22±0.922.25±0.553.75±0.72 2個月3.16±0.823.25±0.841.15±0.491.90±0.72 4個月2.86±0.622.84±1.170.85±0.371.15±0.49 F值76.7433.2547.9884.15 P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

作為臨床常見的慢性疾病，DM和CP呈雙向關(guān)系。DM被認(rèn)為是CP的主要危險(xiǎn)因素，與非糖尿病(NDM)相比，CP的患病率幾乎增加了2倍[11]，并且與T2DM相關(guān)的CP多數(shù)較為嚴(yán)重。一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，DM控制不佳的患者牙周組織損傷更嚴(yán)重，附著喪失和牙齒脫落也更多[12]。同時，CP也會導(dǎo)致血糖控制不足，并使糖尿病病情惡化[13]。

Vit D是人體必需的類固醇激素，參與機(jī)體骨代謝過程。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，Vit D還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答，與炎癥反應(yīng)、代謝性疾病密切相關(guān)。在DM的發(fā)生發(fā)展過程中，Vit D可以緩解DM導(dǎo)致的全身炎癥狀態(tài)，減輕胰島素抵抗，減少胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，調(diào)節(jié)糖耐量[14]。在DM患者中，Vit D缺乏的發(fā)生率高達(dá)90%以上[15]。這一發(fā)現(xiàn)也反映在本研究的病例收集過程中，Vit D水平正常的DMCP患者為數(shù)不多，并且水平僅稍高于臨界值。

本研究結(jié)果顯示，治療前后正常組和方案A組的25(OH)D水平有小幅度的升高(P<0.05)，提示牙周炎癥狀態(tài)的改善可能會影響25(OH)D水平，之后會針對這點(diǎn)發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。分析其原因，可能由于牙周炎癥的改善、良好的口腔環(huán)境的建立，間接對機(jī)體25(OH)D的吸收產(chǎn)生影響，也可能是因?yàn)橹委熀笱乐芫植亢腿硌装Y因子水平的降低，使得血糖水平得到控制，進(jìn)而升高了25(OH)D水平。這一方面目前未見研究報(bào)道，包括其中關(guān)鍵信號分子和通路的研究也較少[16]，還需要進(jìn)一步深入的探討。

牙周基礎(chǔ)治療輔以外源性補(bǔ)充Vit D可顯著降低HbA1C、hs-CRP水平和牙周指標(biāo)水平。在本研究中，方案B組中4個月的HbA1C、hs-CRP水平下降程度最大，與同時間方案A組的差異明顯(P<0.05)。近期的一些研究也得出相似的牙周基礎(chǔ)治療可以降低HbA1C、hs-CRP水平的結(jié)論[17]，但在基礎(chǔ)治療的同時補(bǔ)充Vit D，治療效果更好，這一結(jié)果也反映在對牙周指標(biāo)的分析上。牙周基礎(chǔ)治療對降低PD、 CAL、PLI和SBI指標(biāo)的效果明確[18]。本研究中的各組數(shù)值均有顯著的下降，治療前后的結(jié)果相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，外源性補(bǔ)充Vit D的方案B組治療效果更加明確。目前以外源性補(bǔ)充Vit D作為DMCP患者輔助治療方法的研究，國內(nèi)外未見報(bào)道，鑒于DMCP患者普遍存在Vit D 缺乏或不足[19]，可考慮將外源性補(bǔ)充Vit D作為DMCP患者的輔助治療方法，達(dá)到更好的治療效果。同時，與方案A組相比，正常組有著較低的基線值和稍大的下降幅度，這可能是因?yàn)檎５腣it D水平有助于維持相對較好的血糖狀態(tài)，并且對于治療措施有著較好的反應(yīng)，還需要進(jìn)一步的臨床和基礎(chǔ)機(jī)制研究來明確這一觀點(diǎn)。

綜上所述，對于DMCP患者，牙周基礎(chǔ)治療輔以外源性補(bǔ)充 Vit D 可以緩解機(jī)體炎癥狀態(tài)，治療效果更好。外源性補(bǔ)充 Vit D簡單易行，易被患者接受，短期效果明確，可考慮作為DMCP患者的輔助治療方法。本研究觀察時間較短，且樣本量有限，接下來將針對彌補(bǔ)這兩方面的缺憾，完善本研究的結(jié)論。