顧英花，李俊昌，韋曉勇，馬維宗，閔紅星

體感誘發(fā)電位(SEP)主要監(jiān)測(cè)脊髓后束感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，特別是背側(cè)柱-內(nèi)側(cè)丘系通路，能及時(shí)反饋脊髓狀況[1]。但頸椎手術(shù)擺體位過(guò)程中，會(huì)使SEP的波幅降低甚至消失，從而影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的精確性[2-3]。目前暫沒(méi)有措施來(lái)預(yù)防或減少擺體位過(guò)程對(duì)SEP的干擾。本研究旨在探討右美托咪定在頸椎手術(shù)患者擺放體位過(guò)程中的作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2019年3月至2020年3月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科行頸椎手術(shù)患者45例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，即D組(右美托咪定組)23例，C組(對(duì)照組)22例。2組患者一般情況見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行頸椎減壓融合手術(shù)；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③年齡18～65歲，性別不限；④體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2；⑤肌電圖檢查提示均未見(jiàn)明顯的周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷；②患糖尿病；③術(shù)前心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；④術(shù)前貧血；⑤對(duì)右美托咪定過(guò)敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中大量失血，術(shù)中持續(xù)嚴(yán)重低血壓(SBP<80 mmHg)，頻繁使用血管活血藥物；②由于各種原因?qū)е滦g(shù)中監(jiān)測(cè)失敗或誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)醫(yī)師認(rèn)為監(jiān)測(cè)結(jié)果的數(shù)據(jù)受到較大干擾而不可靠；③術(shù)中手術(shù)體位改變的患者；④手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h；⑤數(shù)據(jù)資料不完整者。本研究已通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 麻醉方法:患者入室后，采用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)；放置腋部體溫探頭監(jiān)測(cè)腋部體溫，采用BIS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。放置誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)電極，完畢后給予電刺激，并記錄當(dāng)時(shí)患者的SEP波幅和潛伏期作為基礎(chǔ)值。D組給予1 μg/kg負(fù)荷劑量的鹽酸右美托咪定注射液泵注10 min；C組給予相同容量的生理鹽水泵注10 min。泵注完畢后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。①麻醉誘導(dǎo):2組患者均靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.2 mg/kg，櫞酸舒芬太尼注射液0.3～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨注射液 0.6～0.9 mg/kg，依托咪酯乳狀注射液0.1～0.4 mg/kg依次誘導(dǎo)，待肌松完全起效于會(huì)厭根部行表面麻醉后，可視喉鏡下中立位[4]插入加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，氣管插管成功后，連接麻醉機(jī)，調(diào)整潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比維持1∶2。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在正常范圍內(nèi)，維持SpO2不小于98%。②麻醉維持：2組均采用丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液4～6 mg/(kg·h)、注射用鹽酸瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)速度持續(xù)泵入維持麻醉；D組持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定注射液0.4 μg/(kg·h)；C組持續(xù)泵注相同容量的生理鹽水。擺體位時(shí)按照頸椎手術(shù)擺體位規(guī)范進(jìn)行,維持BIS值在40～60,采用水熱毯、輸入液體加溫等方法維持患者體溫在正常范圍內(nèi)，根據(jù)HR、BP、BIS值調(diào)整麻醉藥物用量。

1.3 誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)方法:SEP監(jiān)測(cè)選用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行。上肢刺激電極粘貼在手腕部正中神經(jīng)處，下肢刺激電極粘貼在內(nèi)踝部的脛后神經(jīng)處,記錄電極根據(jù)國(guó)際腦電圖10/20系統(tǒng)放置于頭皮下；刺激參數(shù)：刺激強(qiáng)度范圍為16～20 mA，刺激頻率為4.7 Hz，刺激間期0.3 ms，觀察 P37、N45、N13及P15潛伏期、N13～P15波幅與N45～P37的波幅。

1.4 觀察指標(biāo):記錄2組患者清醒時(shí)(T0) 、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管后(T3)、擺體位后(T4)時(shí)間點(diǎn)SEP 的N13～P15、N45～P37波幅與N13潛伏期、P15潛伏期、N45潛伏期、P37潛伏期以及HR、MAP、T、BIS值；記錄2組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，比較2組患者術(shù)前、術(shù)后第7天頸椎JOA評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者N13～P15與N45～P37波幅的比較：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，D組患者的N13～P15波幅和N45～P37波幅在T1時(shí)間點(diǎn)降低(P<0.05)，其他時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間N13～P15波幅比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與D組比較，C組N45～P37波幅在T4時(shí)間點(diǎn)時(shí)降低(P<0.05)，組間其他時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者N13～P15與N45～P37波幅比較

2.3 2組患者潛伏期指標(biāo)比較:2組患者潛伏期N13、P15、N45、P37比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者潛伏期N13、P15、N45、P37比較

2.4 2組患者生命體征比較：2組患者HR、MAP、T、BIS值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者生命體征的比較

2.5 2組患者術(shù)中麻醉藥用量比較：2組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

2.6 2組患者手術(shù)前后頸椎JOA評(píng)分比較：與術(shù)前比較，2組患者術(shù)后第7天JOA評(píng)分均明顯增加(P<0.05)；2組患者術(shù)后第7天JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組患者術(shù)前、術(shù)后第7天頸椎JOA評(píng)分比較(分，

3 討論

頸椎手術(shù)時(shí)需要特定的頸部體位，否則可能會(huì)導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)受到損害[3]。目前臨床工作發(fā)現(xiàn)在誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下行頸椎手術(shù)時(shí)，擺體位過(guò)程中存在的警告比手術(shù)過(guò)程中多，這一發(fā)現(xiàn)表示擺體位可能是一個(gè)損害脊髓功能的危險(xiǎn)過(guò)程。目前還沒(méi)有方法降低擺體位過(guò)程對(duì)SEP的影響，從而降低對(duì)脊髓神經(jīng)的傷害。

右美托咪定是一種新型的高選擇、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用于腦和脊髓的腎上腺素能受體。研究證實(shí)右美托咪定具有脊髓神經(jīng)保護(hù)作用[5-6]。本研究觀察右美托咪定在頸椎手術(shù)擺放體位過(guò)程中對(duì)SEP的影響，結(jié)果顯示，在泵注1 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定后泵注0.4μg/(kg·h)維持劑量的右美托咪定，在T1時(shí)間點(diǎn)時(shí)，D組SEP的N13～P15波幅、N45～P37波幅較基線值均降低，C組無(wú)明顯變化，提示在泵注1 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定后，會(huì)輕微降低SEP 的N13～P15波幅，但不影響SEP結(jié)果；T2～T4時(shí)間點(diǎn)時(shí)2組N13～P15波幅和N45～P37波幅與基線值比較均無(wú)差異；T1～T4時(shí)間點(diǎn)2組患者N13～P15波幅組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1～T3時(shí)間點(diǎn)2組患者N45～P37波幅組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在T4時(shí)間點(diǎn)擺放體位過(guò)程中，與D組比較，C組N45～P37波幅明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因:①頸椎病患者的脊髓或神經(jīng)根存在不同程度的病理變化和不同程度的損害，在頸椎手術(shù)擺放體位這個(gè)步驟中，頸椎的過(guò)曲過(guò)伸極易加重脊髓或神經(jīng)根的損傷；波幅的降低是因?yàn)閰⒓臃磻?yīng)的神經(jīng)纖維數(shù)量下降，本研究證實(shí)右美托咪定可降低神經(jīng)纖維數(shù)量而具有保護(hù)作用，但右美托咪定具體保護(hù)機(jī)制是否為保護(hù)神經(jīng)纖維從而減少頸椎患者術(shù)中擺放體位過(guò)程的二次損傷，仍需要大樣本數(shù)據(jù)支持。此外，N13代表頸髓后角突出后電位，P15代表內(nèi)側(cè)丘系/背側(cè)丘腦突出后電位，P37代表大腦皮層中央后回上端，N45代表皮質(zhì)電位[7]，在擺放體位過(guò)程中，2組之間N13～P15波幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而N45～P37波幅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能原因?yàn)閿[放體位這個(gè)過(guò)程只影響淺層的N45～P37波幅，而不影響深層的N13～P15波幅。潛伏期值則反映白質(zhì)神經(jīng)元纖維的傳導(dǎo)功能狀態(tài)，本研究中2組的N13潛伏期、P15潛伏期、N45潛伏期、P37潛伏期在體位改變過(guò)程中均無(wú)明顯變化，表明在擺放過(guò)程中可能會(huì)影響參加反應(yīng)的神經(jīng)纖維的數(shù)量而不影響神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度。②考慮體位的改變導(dǎo)致的SEP波幅變化的病理機(jī)制可能是不當(dāng)?shù)捏w位對(duì)脊髓或血管的壓迫，進(jìn)而造成運(yùn)動(dòng)纖維或感覺(jué)纖維的損害[8]；右美托咪定通過(guò)激活α2-腎上腺素受體，抑制兒茶酚胺的釋放和減少血管痙攣，進(jìn)而促進(jìn)脊髓灌注[9]。因此,右美托咪定減少頸椎手術(shù)體位過(guò)程中SEP的波幅，可能的機(jī)制是減輕脊髓血管壓迫，從而增加脊髓灌注，減少SEP波幅的降低。另外，MAP、體溫、鎮(zhèn)靜深度、麻醉藥物等因素也會(huì)影響SEP結(jié)果。本研究2組患者這些因素比較無(wú)顯著性差異，減少了混雜因素的干擾。

有研究報(bào)道[10]，在擺體位過(guò)程中造成的SEP變化，經(jīng)重新調(diào)整體位后SEP恢復(fù)，不影響頸椎病患者術(shù)后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，表明體位過(guò)程中造成的可逆性損傷，不影響術(shù)后患者的康復(fù)。本研究采用JOA評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后第7天神經(jīng)功能狀況，2組患者術(shù)后第7天JOA評(píng)分比較并無(wú)明顯差異，右美托咪定對(duì)頸椎手術(shù)中放置體位時(shí)的脊髓保護(hù)作用是否影響長(zhǎng)期預(yù)后還需要進(jìn)一步觀察。

術(shù)中擺放體位時(shí)，誘發(fā)電位應(yīng)監(jiān)測(cè)SEP聯(lián)合MEP[3],本研究的缺陷是沒(méi)有監(jiān)測(cè)MEP，以此來(lái)比較SEP和MEP在頸椎手術(shù)體位放置過(guò)程中哪個(gè)靈敏度更高。實(shí)際術(shù)中擺體位過(guò)程是一個(gè)沒(méi)有常規(guī)監(jiān)測(cè)的階段，在頸椎體位擺放過(guò)誘發(fā)電位程中，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位的變化，及時(shí)調(diào)整頸部體位可避免神經(jīng)損傷。