饒慧敏，蘇志祥，吳紅麗，盧 林，朱蓉蓉，梁玉玉

漿細(xì)胞性乳腺炎是最常見的非哺乳期慢性炎癥[1]，以乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤為基礎(chǔ)的非細(xì)菌性炎癥，其臨床體征及影像學(xué)表現(xiàn)均與乳腺癌相似，極易誤診。磁共振成像(MRI)檢查無電離輻射，具有較高的軟組織分辨率以及功能成像，臨床主要用于乳腺癌的診斷、分期及療效評(píng)估，在漿細(xì)胞性乳腺炎診療中的應(yīng)用較少?；仡櫺苑治?7例漿細(xì)胞性乳腺炎患者常規(guī)掃描及功能掃描表現(xiàn)，旨在提高對(duì)漿細(xì)胞乳腺炎MRI征象的認(rèn)識(shí)，以提高診斷、分期及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2016年8月至2020年6月在本院就診、經(jīng)手術(shù)及穿刺活檢病理證實(shí)的漿細(xì)胞性乳腺炎患者87例為研究對(duì)象，均為女性，年齡22～62歲，平均(34±0.3)歲，均為非哺乳期，病程6 d ～7年。首次發(fā)病78例(89.66%)，復(fù)發(fā)9例(10.34%)。

1.2 MRI檢查方法：采用飛利浦全數(shù)字核磁共振3.0 T Ingenia 進(jìn)行掃描，患者采取俯臥位，雙乳自然下垂，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩。掃描序列：①軸位T2WI壓脂掃描，視野(FOV)32 cm×32 cm，矩陣324×250，TR/TE 3 500 ms/104 ms，NAS 1 次，層厚5 cm，層間距0.3 cm。②軸位T1WI，視野(FOV)32 cm×32 cm，矩陣240×176，TR/TE 560 ms/9 ms，NAS 1 次，層厚5 cm，層間距0.3 cm。③彌散加權(quán)成像(DWI)成像，視野(FOV)32 cm×32 cm，矩陣104×121，R/TE 4 000 ms/8 ms，NAS 1次，層厚5 cm，層間距0.3 cm，B 值為0,100 0。④動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用的對(duì)比劑為釓雙胺，劑量0.1 mmol/kg，6 s內(nèi)快速靜脈注射完，掃描所用序列為T1 高分辨力各向同性容積激發(fā)(e-THRIVE)，連續(xù)掃描9個(gè)時(shí)相，獲得9組圖像。

1.3 圖像后處理：用Extended Brilliance Workspace(EBW)圖像后處理工作站來分析圖像。有2名從事乳腺診斷10年以上醫(yī)師分別閱片，遇到分歧時(shí)請(qǐng)主任醫(yī)師參與討論，得出一致意見。觀察病變位置、大小、累及范圍、形態(tài)、邊界、信號(hào)特點(diǎn)(較正常腺體信號(hào)相比)、液化情況、水腫范圍、乳頭是否內(nèi)凹，測量動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)類型及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)。平掃信號(hào)特點(diǎn)選擇病變顯著部位描述。異常強(qiáng)化的感興趣區(qū)(ROI)選擇因避開血管、壞死組織，放置強(qiáng)化最顯著且最大層面，將曲線分為三型[2]：Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)、Ⅲ型(流出型)。對(duì)ADC值的測量，避開中心液化部分，避開血管，選擇強(qiáng)化區(qū)域?qū)?yīng)部分測量，測量病灶的ADC值進(jìn)行3次，取平均值。

1.4 分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將漿細(xì)胞乳腺炎依據(jù)MRI T1WI、T2WI壓脂及增強(qiáng)掃描歸納為4期[3]，本研究依據(jù)臨床治療方案[4-5]的選擇，又加入了DWI圖像特征進(jìn)行分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 磁共振表現(xiàn)：87例患者中病變位于左側(cè)58例，右側(cè)29例，無雙側(cè)患病者。其中乳頭內(nèi)凹51例，乳暈區(qū)病變54例。磁共振平掃T1WI呈等信號(hào)20例，稍低信號(hào)67例；T2WI均呈等信號(hào)7例，高信號(hào)66例，稍高信號(hào)14例；DWI呈稍高16例，高信號(hào)及局部高亮信號(hào)71例；增強(qiáng)掃描呈腫塊樣強(qiáng)化17例，非腫塊樣強(qiáng)化70例。66例患者病變內(nèi)見數(shù)目不等的環(huán)形強(qiáng)化，其中2例環(huán)壁較薄，無法測量強(qiáng)化曲線及ADC值。TICⅠ型24例，Ⅱ56例，Ⅲ型5例。局部皮膚受累增厚62例，包括局部竇道形成。70例周圍見迂曲、增粗、明顯強(qiáng)化血管影，7例伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。在85例可測量患者中ADC值為(0.92～1.65)×10-3mm/s，見表1。

表1 87例患者臨床特征

2.2 MRI分型：87例漿細(xì)胞乳腺炎分期，Ⅰ期(炎癥期)17例，占19.54%，病變以節(jié)段性、區(qū)域性分布為主，形態(tài)不規(guī)則，由于炎癥期病變尚未進(jìn)展，因此累及范圍有限，常常僅累及乳暈區(qū)域或一個(gè)象限；T1WI多表現(xiàn)為等、稍低信號(hào)；壓脂T2WI表現(xiàn)為等、稍高信號(hào)，與正常腺體組織分界不清；DWI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，部分病灶表現(xiàn)不明顯，平均ADC值約1.38×10-3mm/s，僅有輕度改變；注入對(duì)比劑后明顯強(qiáng)化，邊界清晰而不規(guī)則。Ⅱ期(膿腫期)50例，占57.47%，病變范圍擴(kuò)大，常累及一個(gè)或多個(gè)象限，呈節(jié)段性或局灶性分布，平掃亦可良好地顯示病灶；T1WI以低信號(hào)為主(49例)，T2WI多呈高信號(hào)，但對(duì)于病灶范圍的判斷小于增強(qiáng)掃描；因病變周圍大量水腫滲出影，與周圍組織分界不清；膿液在T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度低于水，DWI呈特征性的高亮信號(hào)。膿腔壁T2WI呈稍高信號(hào)，注入對(duì)比劑后膿腫壁和炎癥區(qū)域明顯強(qiáng)化，可以清晰顯示病灶范圍；膿腫大小不一，單一膿腔，或多發(fā)蜂窩樣改變，膿腔壁均勻明顯強(qiáng)化，內(nèi)壁光滑，部分分隔樣改變(10例)。Ⅲ期(瘺管期)4例，占4.59%，均為復(fù)發(fā)患者，病程最長者達(dá)7年之久，不伴有膿腫者病變范圍局限；平掃竇道顯示不佳，注入對(duì)比劑后竇道壁輕度強(qiáng)化，竇道腔無明顯強(qiáng)化，形成“軌道征”，相應(yīng)皮膚瘺口處可見強(qiáng)化，多伴有膿腫或炎癥改變。Ⅳ型(混合期)16例，占18.39%，病變范圍廣泛，膿腫及瘺管同時(shí)存在。

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎又稱為乳導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是一種非特異性炎癥，具有起病急、進(jìn)展快、病程長、易反復(fù)、抗生素治療效果不佳等特點(diǎn)。好發(fā)于30～50歲的非哺乳期婦女，筆者收集的病例平均(34±0.3)歲，與此相符。發(fā)病部位多位于乳暈區(qū)域，多伴有先天性乳頭內(nèi)凹，這可能與PCM的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。有研究認(rèn)為[5]，能夠引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、阻塞，致分泌物潴留可能與發(fā)病有關(guān)。近年來，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，其具有軟組織分辨率高，可以多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)勢，在乳腺癌的診斷、鑒別、分期及療效評(píng)估上應(yīng)用越來越廣泛。有研究顯示[6]，90%的乳腺癌可以通過MRI確診，其在漿細(xì)胞性乳腺炎中的應(yīng)用價(jià)值逐漸被外科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師所認(rèn)識(shí)和重視。

朱林波等[4]主張對(duì)于不同分期的漿細(xì)胞乳腺炎給予不同治療方式。既往有對(duì)不同漿細(xì)胞性乳腺炎MRI的分期報(bào)道[2]，然其缺乏DWI征象分析。近期研究認(rèn)為，非哺乳期在MRI彌散加權(quán)成像上具有特征性表現(xiàn)，有助于非哺乳期乳腺炎的診斷及鑒別診斷[7-8]。筆者據(jù)MRI平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及DWI成像對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎進(jìn)行分期，分為炎癥期、膿腫期、竇道期及混合期。①炎癥期臨床表現(xiàn)類似急性乳腺炎，有乳房腫塊、觸痛、皮膚顏色稍紅等表現(xiàn)，部分患者體溫可以上升，但患者為非哺乳期。病理以漿細(xì)胞浸潤為主的炎性肉芽腫改變，病變范圍局限，MRI掃描T1WI病變顯示模糊，T2WI多呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，較均勻，相鄰皮膚可見局限性水腫，水腫多為炎性細(xì)胞浸潤引起，而乳腺癌的水腫多為腫瘤浸潤淋巴管引起，所以水腫少見，且多在胸壁前方出現(xiàn)。DWI以稍高信號(hào)多見，強(qiáng)化曲線多為平臺(tái)及上升型，乳腺癌強(qiáng)化曲線多為廓清型，且多伴有腋下淋巴結(jié)腫大、融合。②膿腫期病變占大多數(shù)，病理改變主要為炎性病變內(nèi)出現(xiàn)液化、壞死灶，由于液化、壞死區(qū)域內(nèi)含有高分子蛋白，DWI會(huì)出現(xiàn)特征性的高亮信號(hào)，與乳腺癌鑒別起來容易，乳腺癌中央壞死組織內(nèi)容物為水，所以DWI為低信號(hào)。炎性膿腫壁光滑，少見分隔，而惡性腫瘤壁厚薄不均，以厚壁多見。③單純瘺管期少見，多見于反復(fù)發(fā)作的患者，多數(shù)瘺管期合并有膿腫形成。膿腫征象與膿腫期相同，竇道在MRI平掃及DWI掃描不易顯示，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描常常見到強(qiáng)化的軌道狀結(jié)構(gòu)。④混合期為膿腫合并瘺管形成，MRI表現(xiàn)有膿腫及瘺管病灶的特點(diǎn)。本組87例患者在炎癥的不同時(shí)期，均有其特征性的表現(xiàn)。

漿細(xì)胞性乳腺炎除了與乳腺癌、急性乳腺炎鑒別，還須與肉芽腫乳腺炎鑒別，二者M(jìn)RI鑒別困難，主要依靠病理學(xué)檢查。而肉芽腫性乳腺炎病變以小葉中心，多位于乳腺深部，局限于小葉范圍，多灶性分布，且患者多無乳頭溢液，此種表現(xiàn)可提示診斷。另外還需要與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤并癌變進(jìn)行鑒別，后者少見，擴(kuò)張導(dǎo)管壁多較光滑，與膿腫鑒別容易。

綜上所述，MRI多參數(shù)成像可以全面顯示漿細(xì)胞乳腺炎的病變范圍、大小、強(qiáng)化方式，依據(jù)病變內(nèi)是否有膿腔、局部皮膚是否有瘺管形成，對(duì)病變進(jìn)行分期及鑒別診斷，為臨床治療方案的選擇奠定了基礎(chǔ)。