卿 萍，吳 蓉

種植修復因為較高的成功率、舒適性及咀嚼效率被更多的患者接受，成為了牙齒缺失最重要的修復方法，種植上部結構的精確度是保證種植體長期存留的重要影響因素[1-2]。針對后牙游離缺失，尤其是雙側后牙游離缺失的種植修復患者，多采用種植體水平取模，需使用轉移桿、替代體等多種材料配件，灌模時需注入人工牙齦，再行基臺轉移、研磨等技工操作，缺失牙的最終修復尤其是咬合關系的精確度會受到較大影響。另外，因后牙冠橋多采用全鋯冠修復[3]，椅旁調磨極費時間，若橋體密合度不夠，直接讓加工中心返修，臨床醫(yī)生也無法準確描述修復體與實際情況的差異，這大大影響了修復體的精確性。因此如何提高種植修復體準確性，減少醫(yī)生椅旁操作時間，成為了臨床操作中亟需解決的問題。早期也有研究表明3D打印技術制作的樹脂臨時冠在口腔診療領域應用廣泛，且口內試戴結果較為理想[4]，因此本試驗采用了3D打印臨時冠試戴這一中間步驟，評估臨時冠對最終修復體準確性及醫(yī)生椅旁操作時間的影響。

1 資料與方法

1.1 患者來源及分組

選擇2019—2020年，因雙側后牙游離缺失在我院口腔科行種植修復的患者共50例。其中男23例，女27例，最小42歲，最大78歲，平均56歲。根據(jù)有無采用臨時冠作為中間步驟，分成兩組：一組為對照組，未采用臨時冠；一組為試驗組，采用臨時冠作為中間步驟。

1.2 材料

種植體(Dentium, Superline，韓國)，印模硅橡膠(DMG，德國)，O-BITE自動混合型硅橡膠(DMG，德國)。種植體牙冠材料為臻瓷(威蘭德公司，德國)，3D打印臨時冠(滬鴿公司，上海)。

1.3 方法

所有患者由同一醫(yī)生完成種植手術，植入種植體4顆左右，經過4～6個月愈合期后，采用同一種方法取模，灌模，并由同一醫(yī)生完成印模制取。

常規(guī)種植取模完成后[5-6]，選擇同一直徑下不影響咬合的最大高度的愈合帽旋入種植體上，將咬合硅橡膠注射于愈合帽周圍、缺牙區(qū)及鄰牙區(qū)咬合面上，囑患者慢慢閉口至上下頜輕咬。待硅橡膠硬化后，取下硅橡膠進行修整，去除影響其在石膏模型上就位的阻力，以及會升高咬合的高點，修整完成后戴回口內進行驗證，檢測是否能夠順利就位，且再次核對咬合關系是否一致，核對無誤后，留存咬合記錄[7-8]。兩側后牙咬合記錄均需獲得。同時將試驗對象隨機分為兩組，分別為對照組和試驗組。

1.3.1 對照組 加工廠直接通過硅橡膠咬合記錄完成最終修復體制作，并進行口內試戴調改粘結。

1.3.2 試驗組 通過硅橡膠咬合記錄，硅橡膠印模，先制作3D打印的臨時冠，制作完成后，交由同一醫(yī)生進行試戴，試戴時檢查修復體與鄰牙的鄰接關系，橋體密合度以及咬合關系是否正確，若發(fā)現(xiàn)觸點松緊、位置、大小不合適，橋體密合度欠佳，或者咬合關系不佳，用車針或自凝丙烯酸樹脂進行相應的增減，再次使用咬合硅橡膠記錄咬合關系，并將修改后的臨時冠及咬合關系一起返送加工廠，加工廠以臨時冠作為模板來制作最終修復體；最終修復體完成后，進行口內試戴。圖1～4顯示雙側后牙游離缺失種植取模，3D打印臨時冠試戴及最終修復體試戴步驟。

圖1 種植取模前口內照

圖2 種植取模

圖3 3D打印臨時冠試戴

圖4 最終修復體試戴口內照

1.4 效果評價

用計時器記錄兩組修復體醫(yī)生椅旁試戴牙冠時間，開始試戴牙冠記為開始，完成牙冠試戴記為結束[9]。試戴總時間為從開始到結束花費的時間。

評估最終修復體的精確度。精確度由鄰接關系、橋體密合性、咬合精確度三方面綜合評價：觸點通過牙線進行檢查，牙線有阻力通過，即為觸點合適，若較輕松或無法通過，則為觸點不合適；橋體與牙齦緊密貼合，則為橋體密合，反之若出現(xiàn)橋體下方牙齦泛白或者有縫隙，則為橋體不密合；確定咬合接觸時，若后牙種植義齒與對頜天然牙輕咬時為均勻接觸，正中頜位及前伸、側方頜位均無早接觸則為咬合合適，反之則為咬合不合適。以1代表準確，0代表不準確。

修復完成后當天調查患者滿意度，滿意度評價參考馬克強等相關研究[10]，包括外形、咀嚼功能、舒適性3個方面，每個方面總分為100分，70分以上為滿意，70分以下為不滿意。滿意率計算公式：滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學評價

試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 椅旁試戴時間對比

兩組的椅旁操作時間及比較見表1，試驗組椅旁操作時間較對照組明顯減少(t=10.8，P<0.05)。

表1 兩組的椅旁操作時間及差異比較

2.2 兩組最終修復體精確度差異比較

兩組最終修復體的精確度見表2，可見采用了3D打印臨時冠組最終修復體制作更精確，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組最終修復體精確度差異性比較

2.3 滿意率

試驗組患者對最終修復體外形、咬合、舒適度的滿意率均高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組修復患者的滿意率比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，越來越多缺牙患者選擇種植義齒修復，在種植修復過程中，最終修復體制作是完成種植修復的核心環(huán)節(jié)之一。種植修復不同于普通的固定義齒修復，需通過轉移桿、替代體、基臺、愈合帽、咬合硅橡膠等諸多配件和材料的配合使用才能將咬合關系進行轉移。在轉移過程中，任何一個微小誤差均會影響修復體精確度[11-12]。單顆種植體或前牙種植體修復時，患者口內尚存穩(wěn)定的咬合關系，轉移咬合關系時，出現(xiàn)誤差較小。但是后牙游離缺失，尤其是雙側后牙游離缺失種植修復時，其后牙咬合關系均喪失，容易出現(xiàn)咬合的偏移，同時硅橡膠咬合記錄仍存在一定的形變，因此常規(guī)印模技術極易出現(xiàn)咬合關系誤差[13]。雖然有研究表明小跨度種植修復的口內數(shù)字化印模技術與傳統(tǒng)印模技術精確度相近，但是大跨度的種植修復，因其缺牙范圍較為廣泛，口內數(shù)字化印模技術的精度仍需進一步的研究[14-15]。目前常采用高愈合帽模擬基牙獲得咬合關系記錄，并將相應愈合帽交予加工中心一一對應安裝于模型上，此方法需要臨床醫(yī)生為加工中心提供相應的愈合帽，不僅浪費愈合帽，也無法確保咬合關系精確度。種植修復模型常需采用硅橡膠人工牙齦模擬嵴頂軟組織形態(tài)，而人工牙齦彈性與口內黏膜不一致，易出現(xiàn)修復體頸部邊緣、橋體齦端與牙齦及黏膜不密合等可能[16-18]，若直接一次加工完成氧化鋯終義齒，臨床?？赡苄枰倒ぶ刈?，耗時費力。而且種植冠橋無牙周膜本體感受器，僅通過骨感知，易出現(xiàn)咬合過載，所以咬合面的設計及調整尤為重要[19]，直接調磨氧化鋯會耗費大量椅旁時間。

3D打印塑料臨時冠，加工時間短，精度高，臨時試戴時，容易進行調改，且作為醫(yī)技溝通的橋梁增加了最終修復體的精確性，雖然試戴臨時冠可能會增加患者就診次數(shù)，但是試驗組總戴牙時間仍較對照組短，說明臨時冠作為中間步驟，可以減少最終修復體的打磨時間，節(jié)省醫(yī)生繁冗的工作量。在對最終修復體的鄰接關系、橋體密合度、咬合精確度等評估時發(fā)現(xiàn)，試驗組完成的修復體，鄰接更合適，橋體更貼合，咬合更精確，需調改的位置更少，結果表明經過口內調磨的3D打印臨時冠經過增減咬合面，橋體外形及鄰接面可作為最終修復體的模板。同時3D打印臨時冠還可用于驗證種植固定橋印模的準確性，避免由于印模偏差導致的種植修復體失敗返工重做。在患者滿意率方面，試驗組的外形、咬合、舒適度滿意率均高于對照組，雖然3D打印的臨時冠只起試戴的作用，但是能夠模擬未來修復體的外觀等情況，還能根據(jù)暫冠試戴情況和患者反饋來對修復體的外形、顏色等進行相應的調整[20]，從而使修復體最終效果令醫(yī)患雙方更滿意。因此臨時冠可作為臨床修復工作的重要參考，這也符合患者日益提高的美學要求以及個性化修復治療理念，亦是最終修復體的制作重要的指導方法之一。

4 結 論

臨時冠試戴可有效減少口腔醫(yī)生椅旁工作時間，且制作完成的種植修復體更精確，患者滿意率更高，因此3D打印臨時冠在后牙連續(xù)缺失種植冠橋修復中具有一定的臨床應用價值。