吳希靜，章強(qiáng)鳳，黃義，陸瓊，李汪潔

1. 安徽省銅陵市人民醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院）婦產(chǎn)科，安徽銅陵244000；2. 上海長征醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200003

子宮脫垂是婦科常見疾病，好發(fā)于老年群體，且已逐漸成為影響老年女性群體生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題［1］。目前臨床中以外科手術(shù)為主要手段，可達(dá)到修復(fù)盆底，減少陰道殘端脫垂的目的［2］。但部分老年患者受文化層次和理解能力等因素影響，易導(dǎo)致術(shù)后自我管理能力下降，引發(fā)負(fù)性情緒，從而嚴(yán)重延緩老年患者術(shù)后恢復(fù)［3］。因此，術(shù)后應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理措施干預(yù)，促使術(shù)后盡快康復(fù)。

目前，隨著我國護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展，已形成較為完善、科學(xué)和有效的護(hù)理模式。但單方面的護(hù)理模式，醫(yī)生與患者間往往缺乏互動性，導(dǎo)致治療效果不夠理想。因此，需及時(shí)對患者采取正確健康教育可有效增強(qiáng)患者對術(shù)后相關(guān)知識的認(rèn)知，改善負(fù)性情緒，提高自我管理能力，從而利于術(shù)后快速康復(fù)［4］。隨著近年來行為轉(zhuǎn)變理論健康教育在我國逐漸興起，可通過對患者進(jìn)行分階段、漸進(jìn)性和持續(xù)性的健康教育，從而最大限度地發(fā)揮健康教育效果，已廣泛使用于護(hù)理措施中且得到醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可［5］。基于此，本研究旨在觀察以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育對老年子宮脫垂術(shù)后患者自我效能、生活質(zhì)量及負(fù)性情緒的影響，以期為患者術(shù)后康復(fù)提供方法，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2021年11月安徽省銅陵市人民醫(yī)院就診的62 例老年子宮脫垂術(shù)后患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=31）和對照組（n=31）。觀察組患者年齡60 ～78 歲，平均年齡（67.2 ±5.9）歲；子宮脫垂程度Ⅰ度2 例、Ⅱ度19 例和Ⅲ度10 例；手術(shù)類型陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)9 例，曼氏手術(shù)11 例，經(jīng)陰道全子宮切除+前后壁修補(bǔ)術(shù)5 例，盆底重建術(shù)3 例，其余手術(shù)3 例；POP-Q 評分指示點(diǎn)Aa 2.9 cm，Ba 4.9 cm。對照組患者年齡60 ～80 歲，平均年齡（68.2 ±5.1）歲；子宮脫垂程度Ⅰ度6 例、 Ⅱ度14 例和Ⅲ度11 例；手術(shù)類型包括陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)10 例，曼氏手術(shù)9例，經(jīng)陰道全子宮切除+前后壁修補(bǔ)術(shù)6 例，盆底重建術(shù)4 例，其余手術(shù)2 例；POP-Q 評分指示點(diǎn)Aa 2.8 cm，Ba 5.0 cm。2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時(shí)2 組患者經(jīng)臨床檢查和尿道動力學(xué)檢查證實(shí)，不存在尿失禁等臨床癥狀。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號為FTJ-201412053）。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度子宮脫垂［6］；（2）進(jìn)行手術(shù)治療；（3）患者年齡≥60 歲；（4）患者對本研究知情，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官疾病；（2）伴有其他惡性腫瘤；（3）中途放棄干預(yù)，且不配合治療。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法

對照組：（1）術(shù)前干預(yù)：護(hù)理人員以專業(yè)的知識和親切的態(tài)度積極與患者及家屬溝通，向其宣教子宮脫垂的疾病相關(guān)知識，如發(fā)病機(jī)制和預(yù)后等，同時(shí)講解相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。（2）術(shù)后干預(yù)：向患者解釋術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制，有效的應(yīng)對措施，著重讓患者理解術(shù)后疼痛是1 種正?，F(xiàn)象，無需過于緊張。最后指導(dǎo)患者掌握相關(guān)的術(shù)后注意事項(xiàng)，提高其自我管理能力。觀察組：在與對照組干預(yù)方案的基礎(chǔ)上加用以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育［7］，具體有：①無意圖階段，即小組成員與患者面對面進(jìn)行交流，建立良好醫(yī)患信任關(guān)系，通過運(yùn)用行為轉(zhuǎn)變理論中意識喚醒和生物解脫策略，向患者提供不良行為習(xí)慣與疾病發(fā)生的相關(guān)健康教育；同時(shí)針對患者存在負(fù)性情緒予以疏導(dǎo)，從而激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動力的形成，使患者提高對疾病的認(rèn)知水平，轉(zhuǎn)變對行為的認(rèn)知態(tài)度，提高配合治療的主動性，順利向下一行為轉(zhuǎn)變階段過渡。②意圖階段，即小組成員通過定期舉辦病友交流會、集中授課等方式激勵患者樹立改變不良行為的意愿。此外，通過向患者及家屬發(fā)放術(shù)后健康行為手冊，增強(qiáng)對健康行為認(rèn)知和改變意識。③行為階段，即通過一對一溝通方式對術(shù)后相關(guān)知識進(jìn)行宣教，讓患者正確認(rèn)識疾病，提高配合醫(yī)護(hù)工作積極性。同時(shí)讓患者及家屬了解術(shù)后健康行為內(nèi)容、作用、意義，叮囑家屬督促患者糾正錯誤健康行為。促使患者設(shè)定術(shù)后目標(biāo)，強(qiáng)化自我管理能力，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)信心。④維持階段，即通過電話、短信或其他新通訊手段等方式對患者進(jìn)行每周1 次術(shù)后隨訪，及時(shí)了解并掌握其健康行為狀態(tài)，鼓勵患者堅(jiān)定其持續(xù)改變行為的決心，促進(jìn)患者繼續(xù)進(jìn)行健康行為的自信心。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）自我效能評價(jià)：對2 組患者健康教育干預(yù)前后采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale， GSES）量表［8］進(jìn)行評分，內(nèi)容為10 個項(xiàng)目，采用Likert1-4 分評分，分?jǐn)?shù)相加得出自我效能感分?jǐn)?shù)，分值越高，表示自我效能越高。（2）生活質(zhì)量評分：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF）［9］評分，其中包括心理功能、生理功能、社會關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域4 個維度和26 個條目，每個條目從“很不滿意”到非常滿意之間進(jìn)行評估，每條計(jì)分1 ～5 分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。（3）負(fù)性情緒評估：分別采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）對患者的焦慮和抑郁程度進(jìn)行評分［7，10］。SAS 最低評分為50 分，SDS 最低評分為41 分，得分越高代表焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重，得分越低則代表焦慮和抑郁程度越輕。其中，50 ～59 分是輕度，60 ～69 分是中度，70 分以上是重度。（4）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：觀察統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后首次排氣，首次排便及住院時(shí)間。（5）盆底功能障礙評估：采用盆底功能障礙問卷簡短版-20（pelvic floor distress inventory-short form 20， PFDI-20）評分對盆底功能障礙進(jìn)行評估，該問卷有20 個問題，包括盆腔器官脫垂癥狀、肛腸癥狀和泌尿生殖道癥狀問卷，按癥狀對生活的影響程度分為“沒有影響”“輕度影響”“中度影響”和“高度影響”，對應(yīng)分值為1、2、3 和4，總分0 ～300 分，評分越高，代表盆底功能障礙越嚴(yán)重［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的健康教育干預(yù)前后GSES 量表評分比較

干預(yù)前，2 組患者的GSES 量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組GSES 量表評分均明顯高于同組干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組GSES 量表評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者的干預(yù)前后GSES 量表評分比較（±s，分）

表1 2 組患者的干預(yù)前后GSES 量表評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較， ▲P ＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=31） 20.474 ±5.122 31.258 ±7.105△▲對照組（n=31） 20.741 ±5.852 26.351 ±6.852△

2.2 2 組患者的健康教育干預(yù)前后的WHOQOLBREF 量表評分比較

干預(yù)前，2 組患者的WHOQOL-BREF 量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組WHOQOLBREF 量表評分均明顯高于同組干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組WHOQOL-BREF 量表評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后的WHOQOL-BREF 量表評分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后的WHOQOL-BREF 量表評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較， ▲P ＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=31） 61.089 ±15.350 95.132 ±19.008△▲對照組（n=31） 61.985 ±14.811 86.230 ±20.140△

2.3 2 組患者的健康教育干預(yù)前后負(fù)性情緒SAS 和SDS 評分比較

干預(yù)前，2 組患者的SAS 和SDS 量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組SAS 和SDS 量表評分均明顯低于同組干預(yù)前（P＜0. 05），且觀察組SAS 和SDS 量表評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒評分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較， ▲P ＜0.05。

組別SAS SDS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=31） 66.112 ±5.982 55.323 ±4.264△▲ 64.352 ±5.010 45.803 ±4.421△▲對照組（n=31） 65.833 ±6.033 61.287 ±4.832△ 64.162 ±4.936 53.623 ±4.637△

2.4 2 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組在術(shù)后首次排氣時(shí)間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組首次排便及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表4 2 組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：與對照組比較， ▲P ＜0.05。

組別術(shù)后恢復(fù)時(shí)間術(shù)后首次排氣（h） 術(shù)后首次排便（h） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=31） 33.127 ±8.013▲ 71.174 ±25.420 12.184 ±2.236對照組（n=31） 43.060 ±10.762 75.402 ±35.172 11.867 ±2.546

2.5 2 組患者術(shù)后PFDI-20 評分比較

干預(yù)前，2 組患者的PFDI-20 量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組PFDI-20 量表評分均明顯低于同組干預(yù)前（P＜0.05），且觀察組PFDI-20量表評分顯著低于于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者的干預(yù)前后PFDI-20 量表評分比較（±s，分）

表5 2 組患者的干預(yù)前后PFDI-20 量表評分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較， △P ＜0.05；與對照組干預(yù)后比較， ▲P ＜0.05。

組別 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=31） 182.071 ±14.330 110.043 ±13.118△▲對照組（n=31） 177.135 ±15.702 121.353 ±14.238△

3 討論

盆腔臟器脫垂指機(jī)體盆底肌肉、骨骼支持系統(tǒng)組織缺陷或損傷、功能障礙致其作用機(jī)制逐漸減弱，導(dǎo)致盆腔器官從正常位置沿陰道下降，其外口達(dá)坐骨棘水平以下，合并陰道前壁和陰道后壁膨出下移的1 種疾病［12］。其中子宮脫垂作為盆腔脫垂發(fā)生率最高的類型，好發(fā)于60 ～69 歲人群，占我國所有人群發(fā)病率1%～4%［13］。

目前，隨著對盆底解剖結(jié)構(gòu)的不斷完善，吊床學(xué)說、盆底整體理論及女性盆底陰道支持結(jié)構(gòu)等基礎(chǔ)理論的提出，手術(shù)不斷更新及優(yōu)化，如后路懸吊術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)及盆底重建術(shù)等，創(chuàng)傷性和并發(fā)癥亦逐漸降低［14］。但手術(shù)仍會帶來生理和心理不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，加之部分老年患者對術(shù)后相關(guān)認(rèn)識不足，易引發(fā)負(fù)性情緒，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，術(shù)后應(yīng)實(shí)施科學(xué)性、全面性及系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

目前，隨著我國護(hù)理學(xué)科不斷進(jìn)步，已形成了體系化的優(yōu)質(zhì)術(shù)后護(hù)理模式。但僅為護(hù)理人員單方面的干預(yù)措施，醫(yī)患間往往缺乏互動性，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)效果不夠理想。此外，隨著醫(yī)療模式逐漸轉(zhuǎn)變，醫(yī)患共同參與型更利于為患者制定最佳的個體化術(shù)后護(hù)理康復(fù)方案。其中健康教育作為其中主要方法之一，至今已逐漸形成了1 套具有科學(xué)性和完整性的教育體系，可有效提高自我管理能力，改善負(fù)性情緒，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。目前，大部分老年子宮脫垂術(shù)后患者多采用普通健康教育方法，其均以文字?jǐn)⑹龊涂陬^指導(dǎo)為主，但護(hù)理臨床中往往缺乏周密的教育計(jì)劃，部分患者難以掌握相關(guān)術(shù)后知識，無法進(jìn)行正確的術(shù)后生活習(xí)慣，導(dǎo)致部分患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此，隨著現(xiàn)代的健康教育理念和模式不斷進(jìn)步，部分國內(nèi)外學(xué)者已逐漸拋開固有的思維，通過借鑒各種管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等手段與醫(yī)療護(hù)理相結(jié)合，開發(fā)出前沿的健康教育方式［15］。其中以行為轉(zhuǎn)變理論作為1 種新型護(hù)理措施，其亦稱行為階段轉(zhuǎn)變理論模型，主要著眼行為變化過程及對象需求，理論基礎(chǔ)是社會心理學(xué)。其理論依據(jù)的行為是復(fù)雜，漸進(jìn)，連續(xù)過程，針對不同階段應(yīng)進(jìn)行不同的處理，從而更有針對性的利于子宮脫垂術(shù)后患者康復(fù)［16］。

本研究顯示，采用行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育可明顯提升自我效能能力。說明在各個階段采用健康教育后可使患者形成正確的認(rèn)識，意識到術(shù)后自我管理的重要性和必要性，促使患者自覺轉(zhuǎn)變行為，可有效提升患者自我效能感，更加積極主動參與自我管理中。此外，負(fù)性情緒得以明顯控制。說明患者可正確面對疾病，在面對負(fù)性情緒問題時(shí)更加自然，同時(shí)通過面對面溝通負(fù)面情緒得到了更好的宣泄，從而緩解患者術(shù)前及術(shù)后焦慮情緒。生活質(zhì)量評分亦隨之提高。說明通過計(jì)劃性、系統(tǒng)性及針對性的行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育后，可建立良好護(hù)患關(guān)系，提高患者信任度及配合度，讓患者認(rèn)識正確的術(shù)后生活習(xí)慣的必要性，幫助其建立術(shù)后健康正確生活習(xí)慣。術(shù)后首次排氣與對照組明顯減少，雖然首次排便及住院時(shí)間與對照組相比無明顯改變，但時(shí)間卻明顯減少。說明通過行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育可在術(shù)前準(zhǔn)備階段基于患者自身需求和疾病特點(diǎn)進(jìn)行提前干預(yù)措施，能夠彌補(bǔ)老年患者相關(guān)知識的缺陷，從而構(gòu)建完善的健康知識體系，讓患者提前樹立正確的疾病認(rèn)知和采取對應(yīng)的措施，提高治療信心，從而可減少首次排氣、排便及住院時(shí)間。另一方面，可有效改善患者大小便失禁、盆腔臟器脫垂和性生活等主觀癥狀，從而改善患者盆底功能，提高生活質(zhì)量。

綜上，以行為轉(zhuǎn)變理論為指導(dǎo)的健康教育可有效提高老年子宮脫垂患者術(shù)后自我管理能力，改善術(shù)后負(fù)性情緒，利于術(shù)后快速恢復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。同時(shí)，限于人力、經(jīng)費(fèi)等原因，還未對此研究進(jìn)行大樣本的研究，尚缺乏一定的說明力。因此，下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，從而為此干預(yù)方法的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。