陳偉強，余良鑫，潘月農

1. 汕頭市中心醫(yī)院（中山大學附屬汕頭醫(yī)院）麻醉科，廣東汕頭515041；2. 汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院麻醉科， 廣東汕頭515044

全膝關節(jié)置換術是治療各種膝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期的有效手段，術后早期康復訓練是幫助關節(jié)置換患者關節(jié)功能重建的關鍵，但諸多患者術后預后較差，合并不同程度的疼痛，尤其對老年患者而言術后疼痛刺激極大程度降低患者活動度，導致術后關節(jié)炎癥、下肢靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風險增加，也是增加老年膝關節(jié)置換術后病死風險的重要因素之一［1-2］。此外，全麻術后最常見的中樞神經并發(fā)癥認知障礙，多出現(xiàn)在老年患者中，表現(xiàn)為術后注意力、自知力和回想等功能下降，增加患者術后并發(fā)癥及死亡率，而神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是判別其預后的生化標志物［3］。研究提示，在膝關節(jié)置換術預后中，皮質醇（cortisol）水平會誘發(fā)機體發(fā)生應激反應，也可作為深靜脈血栓風險評估的輔助指標，血清白細胞介素-10 （IL-10）可作為提示術后炎癥反應的指標［4-6］。探索高效的鎮(zhèn)痛模式對促進老年膝關節(jié)置換術后患者痊愈尤為必要。多模式鎮(zhèn)痛作為新型鎮(zhèn)痛理念，在獲得理想鎮(zhèn)痛效果的同時還可避免單一用藥誘發(fā)的不良反應，臨床滿意度較高，但應用的模式具體開展方法與觀察目標也不盡相同［7-9］。鑒于此，本研究擬通過老年膝關節(jié)置換術患者采取氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛，全面觀察患者整體獲益情況，旨在為臨床老年膝關節(jié)置換患者的鎮(zhèn)痛模式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會審批（2019-科研〔089〕號），納入2019年10月—2021年3月在汕頭市中心醫(yī)院開展膝關節(jié)置換的62 例老年患者，按數字表法隨機分為觀察組（n=31）和對照組（n=31）。

1.2 入選和排除標準

納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）行膝關節(jié)置換術；（3）首次進行膝關節(jié)置換術；（4）單側膝關節(jié)置換；（5）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級≤Ⅱ級［10］；（6）患者知曉本研究，簽署知情同意書。符合以上所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）易過敏體質；（2）凝血功能異?；蛞恢狈糜绊懩δ艿乃幬?；（3）存在脊柱畸形等其他椎管內麻醉禁忌癥；（4）合并心腎功能不全；（5）合并不可控制的免疫性疾病或感染性疾病；（6）合并精神疾病或長期服用抗精神病類藥物；（7）術前存在認知功能障礙。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。2 組患者無脫落。

1.3 治療方法

對照組患者采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，術后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）模式，鎮(zhèn)痛泵內藥物為舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字20054172，規(guī)格1 mL：50 μg），100 μg 與生理鹽水混合至100 mL，背景量為0.04 μg／kg·h，按壓間隔10 min，按壓頻率6 次／h，術后48 h 持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組患者在與對照組相同麻醉的基礎上，給予氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡因聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg （北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格5 mL：50 mg）進行鎮(zhèn)痛。術中將患者取仰臥位，在高頻超聲引導下，于腹股溝韌帶下方2 cm 進行穿刺，注入羅哌卡因，同時注入生理鹽水擴大股神經間隙，并植入導管。術后24 h持續(xù)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵予以100 mL 的0.2%羅哌卡因，每12 h 予以1 次氟比洛芬酯50 mg 靜脈注射。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 疼痛程度評估 分別于術后24、48 h，依據視覺模擬評分法（visual simulation scoring，VAS）［9］評估疼痛程度：長10 cm 的游動標尺，0 表示疼痛，10表示劇痛，數值越大提示疼痛越嚴重。

1.4.2 膝關節(jié)功能評估 于術后2 周，依據膝關節(jié)HSS 評分（score of hospital for special surgery）［11］評估膝關節(jié)功能，主要包括疼痛、行走能力、膝關節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形、膝關節(jié)穩(wěn)定度等方面，總分100 分，優(yōu)為＞85 分，良為70～84 分，中為60～69 分，差為＜59分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）／總例數×100%。

1.4.3 相關血清標志物水平檢測 分別于術前1 d、術后24 h，采集空腹靜脈血5 mL，高速離心后，選取上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清Cor、IL-10 與NSE 水平。皮質醇競爭法ELISA 試劑盒與人白介素10 ELISA 試劑盒來自聯(lián)科生物，人神經特異性烯醇化酶（NSE）酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒來自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。ELISA 操作步驟如下：首先浸泡酶標板，在對應板孔中加入標準品工作液，隨后加樣本與檢測抗體，進行孵育；然后棄掉板內液體，進行洗板；接著加入酶標記液孵育后再次洗板；最后加入顯色與終止液于450 nm 波長下使用Synergy2 酶標儀（Bio-Tek）讀數。

1.4.4 認知功能評估 于術前1 d、術后3 d 時，采用簡易智能精神狀態(tài)量表檢查（mini-mental state examination，MMSE）［12］，評估內容包括時間與地點定向（10 分）、語言（8 分）、計算力（5 分）、即刻記憶（3分）、短時記憶（3 分）、圖形執(zhí)行力（1 分）6 個認知領域，＜27 分代表存在認知功能障礙。

1.4.5 不良反應統(tǒng)計 記錄2 組患者發(fā)生惡心嘔吐、排尿困難、皮疹和嗜睡情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，2 組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般資料比較

2 組患者在性別、年齡、體質量指數、病患側、合并癥與ASA 分級中，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究具備可比性。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 2 組VAS 評分比較

術前，2 組VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組術后24 h 和48 h 的VAS 評分均顯著低于同組術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組術后24 h 和48 h 的VAS 評分均低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2 組患者術前后VAS 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者術前后VAS 評分比較（±s，分）

注：與同組術前比較，△P ＜0.001；與同組術后24 h 比較，▲P ＜0.001。

組別 術前 術后24 h 術后48 h對照組（n=31） 6.04 ±1.23 4.74 ±0.96△ 3.61 ±1.02△▲觀察組（n=31） 5.98 ±1.45 3.03 ±0.84△ 1.94 ±0.73△▲t 1.132 7.456 7.444 P 0.103 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2 組膝關節(jié)功能比較

術后患者膝關節(jié)功能評分中，觀察組優(yōu)良率87.10%，而對照組僅22.58%。觀察組膝關節(jié)功能狀況優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 2 組患者膝關節(jié)功能比較［例（%）］

2.4 2 組相關血清因子水平比較

術前2 組血清Cor、NSE 及IL-10 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組術后24 h 的血清Cor、NSE 及IL-10 水平均明顯高于同組術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組術后血清Cor、NSE 及IL-10 的水平均明顯低于對照組（P＜0.001）。見表4。

表4 2 組患者血清標志物對比

2.5 2 組MMSE 評分比較

術前，2 組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組術后3 d MMSE 評分均明顯低于同組術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。觀察組術后3 d 的MMSE 評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。見表5。

表5 2 組患者認知功能狀態(tài)對比（±s，分）

表5 2 組患者認知功能狀態(tài)對比（±s，分）

注：與同組術前1d 比較，△P ＜0.001。

組別 術前1 d 術后3 d對照組（n=31） 26.77 ±0.84 25.06 ±1.29△觀察組（n=31） 27.07 ±0.70 26.06 ±1.18△t 1.63 3.184 P＞0.05 ＜0.01

2.6 2 組不良反應比較

2 組患者術后不良反應總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組患者術后不良反應對比［例（%）］

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛是臨床圍術期常用的鎮(zhèn)痛模式，通過聯(lián)合多種機制產生理想的鎮(zhèn)痛效果，緩解術后疼痛程度，保障術后早期功能鍛煉順利開展［13］。神經阻滯作為疼痛管理重要部分，可阻斷感覺神經，部分阻斷或不阻斷運動神經，繼而去除外周的疼痛感覺向中樞傳導途徑，且對血流動力學、呼吸功能影響較小，能夠改善局部組織供氧，改善炎性損傷，因而被廣泛應用于臨床［14-15］。對照組與觀察組都采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，但對照組的舒芬太尼屬阿片類藥物，如果不遵醫(yī)囑使用，濫用阿片類藥物極易產生依賴性，而過量使用阿片類藥物則可能導致各種嚴重不良后果［16］。觀察組選擇氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛為無阿片類藥物，于術前、術中、術后進行鎮(zhèn)痛，以觀察在老年全膝關節(jié)置換術患者中的應用效果。

結果顯示，與對照組相比，觀察組術后24 h 和術后48 h VAS 評分降低，術后2 周膝關節(jié)功能恢復情況較優(yōu)（P＜0.001）。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶，減少前列腺素產生，達到鎮(zhèn)痛的效果，降低手術刺激引起的痛覺過敏，同時抑制炎性因子的釋放，羅哌卡因可減少手術對機體造成的傷害性刺激，繼而減少疼痛程度，兩者聯(lián)用或產生更久的鎮(zhèn)痛效果［17-18］?；蚴怯^察組在緩解疼痛與促進術后關節(jié)功能恢復中，效果更好的原因所在。觀察組與對照組在術后24 h 的血清Cor、NSE 及L-10的水平中均顯著降低（P＜0.001）。個體在手術操作或術后疼痛刺激對機體來說均是強烈的應激源，會誘發(fā)機體發(fā)生應激反應，并導致應激激素分泌增加，血清Cor 持續(xù)升高將會對機體產生一系列反應，包括激活潛伏的病毒，降低免疫力，增加感染風險；激活凝血及纖溶系統(tǒng)，增加出血傾向；神經內分泌失衡，內環(huán)境紊亂等［5］。穩(wěn)定血清Cor 水平對保障機體內環(huán)境穩(wěn)定，促進術后轉歸極為重要［19］。血清NSE 多分布在神經內分泌細胞與神經元內，當神經元細胞受損，細胞膜通透性升高、變性、崩解，血腦屏障通透性升高，此時NSE 通過受損的血屏障進入到血液循環(huán)中，外周血中NSE 水平升高，從而對認知功能障礙起到了提示性作用［3，20］。血清IL-10 屬抗炎因子，在轉錄、翻譯等環(huán)節(jié)中抑制促炎細胞釋放，能夠提示炎癥反應水平［21］。因此，Cor、NSE 及L-10 水平在觀察組的降低，或提示氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛在老年患者應激、認知與炎癥水平中的優(yōu)勢。術后3 d MMSE 評分在觀察組中顯著高于對照組（P＜0.001），或能說明在減輕認知功能受損方面的作用。此外，2 組患者不良反應發(fā)生率對比無統(tǒng)計學意義，表明氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛也是具備安全性的用藥方案。本課題由于人力、經費等因素的限制，存在著樣本量較少和單中心臨床實驗的不足，下一步將進行多中心并擴大樣本量以再次證實本研究的結果。

綜上所述，氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛作為多種鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用的模式，與阿片類藥物舒芬太尼相比，在具備相同安全性的同時，不僅可顯著降低老年膝關節(jié)置換術患者傷口疼痛程度，還可緩解術后應激反應，且對患者認知功能影響較小，可有效提高患者術后舒適度，利于膝關節(jié)功能恢復。