趙博,謝桂娟
1. 南通大學無錫臨床學院,無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇無錫214000; 2. 南通大學無錫臨床學院,無錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學科,江蘇無錫214000
細菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)是1 種發(fā)生于肝實質(zhì)的嚴重感染性疾病,是臨床診斷和治療的難題[1]。PLA 可引起敗血癥、感染性休克等嚴重并發(fā)癥,住院30 d 內(nèi)的死亡率高達10%[2]。特別是在合并高危因素或基礎疾病的情況下,更可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和更差的預后[3]。與發(fā)生PLA 風險相關的因素包括糖尿病、肝硬化和免疫缺陷等[1]。高血糖已被認為是導致感染風險升高的主要因素[4]。近年來,2 型糖尿病合并肝膿腫的發(fā)病率逐年上升[5]。死亡風險隨年齡增長而增加,老年患者死亡風險更高[6]。本研究對70 例老年糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的臨床特點進行了回顧性分析,旨在提高對該類患者的診治能力。
回顧性分析2016年11月—2021年11月在無錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院診斷為PLA 患者的臨床資料。所有PLA 診斷均基于臨床特征、影像學、實驗室結果、血液和膿液培養(yǎng)。通過醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)檢索了85 例老年患者的詳細信息。按照患者有無2 型糖尿病,患者被分為糖尿病組和非糖尿病組。本研究共納入70 例患者,其中男性41 例,女性29 例;年齡66~96 歲,平均(75.3 ±7.2)歲。其中65 ~75 歲年齡段有35 例(50.0%),75 ~85 歲年齡段有28 例(40.0%),大于85 歲有7 例(10.0%)。糖尿病組36例,其中男性19 例,女性17 例;年齡66 ~89 歲,平均(73.7 ±6.0)歲。非糖尿病組34 例,其中男性22 例,女性12 例;年齡66~96 歲,平均(77.1 ±7.9)歲。
納入標準:(1)有發(fā)熱、腹痛、肝區(qū)叩痛等臨床表現(xiàn)和體征;(2)影像學檢查診斷肝膿腫病灶;(3)進行血培養(yǎng)或肝穿刺膿液培養(yǎng);(4)患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準:(1)非首次患肝膿腫的患者;排除阿米巴性肝膿腫、結核性肝膿腫以及其他原因所致的肝膿腫;(2)臨床資料缺失。具有上述任意1 項標準的病例不納入本研究。
所有數(shù)據(jù)均來自電子病歷系統(tǒng)。收集并比較上述2 組患者一般臨床資料、基礎疾?。òǜ闻K基礎疾病、膽道疾病、胃腸道手術史、高血壓和腦梗塞)、臨床癥狀(腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐和黃疸)及體征(肝區(qū)叩痛)、影像學表現(xiàn)(膿腫是否單發(fā)、超聲或CT判斷膿腫大?。嶒炇抑笜耍ò准毎嫈?shù)、中性粒細胞比率、C 反應蛋白、血紅蛋白、血小板、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽紅素、直接膽紅素與間接膽紅素、降鈣素原、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、并發(fā)癥(膿毒血癥、多器官功能衰竭和其他部位感染)、病原學培養(yǎng)結果(2 組患者均行血液和膿液培養(yǎng))以及治療方式(單純抗生素治療或抗生素聯(lián)合肝膿腫穿刺引流治療)。
采取SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差(±s)表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。
2 組均以男性多見,性別的構成差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。年齡上,糖尿病組小于非糖尿病組(P<0.05)。糖尿病組中,合并高血壓、肝臟基礎疾病、膽道疾病、胃腸道手術史、腦梗塞者分別有26、8、10、3、7 例(其中17 例患者合并2 種以上基礎疾病);非糖尿病組分別有16、6、12、1、1 例(其中4 例患者合并2種以上基礎疾?。F渲?,糖尿病組合并腦梗塞的發(fā)生率高于非糖尿病組(P<0.05)。見表1。
表1 2 組一般資料比較
發(fā)熱、寒戰(zhàn)及乏力在糖尿病組更多見,腹脹、腹痛、惡心、黃疸及肝區(qū)叩痛在非糖尿病組更常見,但差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。見表2。
表2 2 組臨床表現(xiàn)比較[例(%)]
糖尿病組白細胞數(shù)、中性粒細胞比率、糖化血紅蛋白及總膽紅素水平均明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。糖尿病組呈現(xiàn)較高的C 反應蛋白、血小板計數(shù)、降鈣素原、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。糖尿病組表現(xiàn)出較低的白蛋白和直接膽紅素水平,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 2 組實驗室檢查結果比較(±s)
表3 2 組實驗室檢查結果比較(±s)
指標 糖尿?。╪=36) 非糖尿病組(n=34) P白細胞/(×109/L) 13.74 ±3.56 10.53 ±6. 11 0.01中性粒細胞百分比(/%) 87.25 ±4.25 84.24 ±4.47 0.01 C 反應蛋白/(mg/L) 147.56 ±52.86 137.82 ±71.56 0.52血紅蛋白/(g/L) 112.91 ±9.46 114.03 ±11.39 0.66血小板/(×109/L) 218.44 ±77.35 200.53 ±49.15 0.26糖化血紅蛋白/(mmol/L) 77.76 ±1.56 5.51 ±0.42 0.01白蛋白/(g/L) 28.65 ±4.14 30.00 ±3.73 0.16直接膽紅素/(μmol/L) 13.83 ±1.96 15.55 ±1.85 0.01間接膽紅素/(μmol/L) 12.56 ±1.83 12.69 ±1.79 0.77總膽紅素/(μmol/L) 18.99 ±10.19 12.94 ±2.97 0.01降鈣素原/(ng/mL) 6.94 ±19.95 2.96 ±6.19 0.26天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/(U/L) 59.75 ±79.90 53.90 ±52.01 0.72丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/(U/L) 51.44 ±56.74 43.85 ±54.97 0.57
對于肝膿腫的部位,糖尿病組、非糖尿病組均多發(fā)于肝右葉,分別有25 例(69.4%)、19 (55.9%);肝左葉的肝膿腫,2 組分別有7 例(19.4%)、7 例(20.6%);同時發(fā)生于肝左、右葉的肝膿腫,2 組分別有3 例(8.3%)、7 例(20.6%);發(fā)生在其他葉的,2 組各有1例。2 組均以單發(fā)膿腫為主,糖尿病組中單發(fā)膿腫有32例(88. 9%),非糖尿病組中單發(fā)膿腫有27 例(79.4%),2 組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在肝膿腫的大小方面,糖尿病組中,肝膿腫最大直徑<2 cm、2~5 cm、5 ~10 cm、大于10 cm 者分 別 有4 例(11.1%)、8 例(22. 2%)、22 例(61. 1%) 和2 例(5.6%)。非糖尿病組中,肝膿腫最大直徑<2 cm、2~5cm、5 ~10 cm 者分別有11 例(32. 4%)、8 例(23.5%)和15 例(44.1%),未發(fā)現(xiàn)大于10 cm 的肝膿腫。直徑5~10 cm 的肝膿腫,在2 組中都最多見。糖尿病組中可見到更多的肝膿腫,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不過,對于直徑>2 cm 的肝膿腫,糖尿病組(88. 9%) 要明顯多于非糖尿病組(32. 4%)(P<0.01)。見表4。
表4 2 組影像學表現(xiàn)比較[例(%)]
糖尿病組中,有15 例病原學培養(yǎng)結果為陽性,其中肺炎克雷伯菌11 例(30. 6%)、大腸埃希菌2 例(5.5%)、表皮葡萄球菌1 例(2.8%)、咽峽炎鏈球菌1例(2.8%)。非糖尿病組中,有7 例病原學培養(yǎng)結果為陽性,其中肺炎克雷伯菌6 例(17.6%)、屎腸球菌1例(3%)。在糖尿病組(41.7%)有更多例患者被檢出病原體,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05),不過糖尿病組檢出病原體的種類(4 種)多于非糖尿病組(2 種)。未檢出細菌者,糖尿病組中有21 例(58.3%),非糖尿病組有27 例(79. 4%),組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.05)。相比于非糖尿病組(17.6%),糖尿病組中檢測出更多的肺炎克雷伯菌(30.6%),但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。
表5 2 組患者血液/膿液細菌培養(yǎng)結果比較[例(%)]
糖尿病組并發(fā)敗血癥9 例(25.0%)、感染性休克3例(8.3%)、眼內(nèi)炎1 例(2.8%)、肺炎15 例(41.7%)。非糖尿病組并發(fā)敗血癥4 例(11.8%)、皮下膿腫1 例(2.9%)、肺炎5 例(14.7%)。敗血癥、感染性休克在糖尿病組中相對多見,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而肺炎在糖尿病組中更多見(P<0.05)。
所有70 例患者都接受了抗感染治療。糖尿病組中44.4%(16 例)的患者進行肝膿腫引流,非糖尿病組中35.3%(12 例)的患者進行了肝膿腫引流,組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。2 組均無死亡病例,經(jīng)積極抗感染結合膿腫引流治療后,均病情好轉(zhuǎn)出院。
糖尿病患者并發(fā)肝膿腫這一嚴重并發(fā)癥的情況愈發(fā)多見,特別是老年糖尿病患者,還會面臨更高的死亡風險[5-6]。隨著人口老齡化,這已成為一個重要的健康問題,而PLA 在老年糖尿病患者中的臨床特征尚未充分闡明。已有多項研究表明,對于PLA 來說,糖尿病可視作一個獨立的危險因素,可引起全身代謝紊亂和免疫功能受損,使肝臟清除細菌的能力減弱,導致細菌易于定殖繁殖形成膿腫;同時,糖尿病亦可直接導致肝損傷,膽汁分泌異常,增加門靜脈感染[7-9]。PLA 和DM 是高消耗性疾病,當兩者同時發(fā)生時通常進展迅速。故本研究共納入了70 例老年患者,分成糖尿病與非糖尿病2 組,對2 組的一般資料、 基線特征、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果、并發(fā)癥、影像學特征、治療轉(zhuǎn)歸等進行了對比統(tǒng)計分析。本研究平均年齡75 歲,2 組均以男性多見,與既往研究類似。但糖尿病組年齡比非糖尿病組小,與既往研究有不同,可能與樣本量偏小有關[10]。糖尿病組患者合并腦梗死概率較非糖尿病組增加,與既往研究結果一致[8]。
本研究結果顯示,2 組患者的癥狀、體征比較差異無統(tǒng)計學意義,2 組均以發(fā)熱為主,部分糖尿病組患者只出現(xiàn)了發(fā)熱,而腹痛和腹脹不明顯??紤]到老年患者急性感染的體征和癥狀往往不典型具有誤導性,對于出現(xiàn)不明原因持續(xù)發(fā)熱的老年糖尿病患者,在常見感染部位篩查未找到感染病灶時,應考慮合并PLA 的可能[11]。肝曲叩痛更多見于非糖尿病組,盡管無統(tǒng)計學差異,可能的解釋是血管神經(jīng)病變更易出現(xiàn)于糖尿病患者,導致其對外界刺激的靈敏度下降[12]。
本研究顯示,糖尿病組的白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、總膽紅素及糖化血紅蛋白水平均較非糖尿病組明顯增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中糖尿病組大多患者血糖控制不理想,這也符合既往報道[13-14]:原因可能是老年糖尿病患者往往依從性差、認知功能和自我管理能力下降等。這些老年患者本身免疫存在缺陷,在高血糖的情況下,炎細胞的趨化能力減弱,微生物致病菌株的定植率增加,一旦機體免疫力下降,感染會更迅速,更為嚴重。本研究發(fā)現(xiàn),2 組均以肝單側右葉膿腫多發(fā),少數(shù)累及雙側肝葉,可能與肝右葉血流豐富有關。糖尿病組發(fā)生2 cm以上的膿腫幾率明顯更大(P<0.01),這可能與高血糖使白細胞功能受抑制,殺菌活性降低,致使細菌生長迅速有關[15]。故一旦糖尿病患者確診為肝膿腫時,需盡早治療,以避免膿腫的擴大。
明確PLA 病原菌對治療和預后至關重要。歷史上, 大腸桿菌是主要的感染病原體,而近年來,肺炎克雷伯菌感染所占比例正逐年增加[16]。文獻報道糖尿病患者合并肺、泌尿系等部位感染,主要以陰性菌為主[17]。在本研究中,肺炎克雷伯菌(KP)是2 組主要檢出病原菌,大腸埃希菌位居第2 位。在糖尿病組,可見到更多例患者被檢測出病原體,差異無統(tǒng)計學意義,而且在該組檢出病原體的種類也更多。相比于非糖尿病組,糖尿病組檢出更多KP (盡管差異無統(tǒng)計學意義),這可能是因為血管內(nèi)膜異常更易出現(xiàn)于糖尿病患者,從而導致KP 血源性播散的概率更高[18]。本研究中病原菌培養(yǎng)總陽性率為31.4%,比較低的陽性率可能與大部分患者在送檢血/膿液標本培養(yǎng)時,已使用廣譜抗生素有關。
在本研究中,糖尿病組發(fā)生敗血癥9 例(25.0%)、感染性休克3 例(8.3%)、眼內(nèi)炎1 例(2.8%)、肺炎15例(41.7%)。非糖尿病組發(fā)生敗血癥4 例(11.8%)、皮下膿腫1 例(2.9%)、肺炎5 例(14.7%)??梢姡悄虿『喜⒏文撃[的老年患者,其并發(fā)肺炎的概率要顯著高于沒有糖尿病的老年患者(P<0.05)。老年患者呼吸道防御能力隨年齡的增長而逐步下降,糖尿病可損害老年人的肺泡毛細血管,另外其白細胞的吞噬能力可被高血糖明顯降低,這都使得老年糖尿病患者更容易出現(xiàn)肺部感染[19]。糖尿病是肝膿腫進展為敗血癥的獨立危險因素[20]。文獻報道高毒力肺炎克雷伯菌性肝膿腫,極易合并轉(zhuǎn)移性多器官感染,特別是眼內(nèi)炎,該病進展迅速且預后差[21]。本研究有1 例患者因就診延遲,并發(fā)眼內(nèi)炎,導致視力嚴重受損導致眼球被摘除,故臨床應予高度重視。
細菌性肝膿腫一旦確診,特別是合并糖尿病基礎者,病情進展迅猛,應積極采取靜脈抗生素治療。在病原學結果未確定之前,可選擇廣譜抗生素,特別是對針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌。一般首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類聯(lián)用甲硝唑等藥物。要盡快取得病原學依據(jù),調(diào)整抗生素應用,避免細菌耐藥。然而,部分患者單獨使用抗生素治療效果欠佳,特別是膿腫單發(fā)且較大者,應盡早行肝膿腫穿刺引流術。早期穿刺有助于減少感染性休克和敗血癥等并發(fā)癥產(chǎn)生,而對于部分膿腫多發(fā)以及引流效果差的患者,需考慮外科手術。本研究納入的70 例老年患者均行抗感染治療,且2組都有相當比例的患者接受了肝膿腫引流術,最終2組均無死亡病例。
綜上所述,老年患者往往有腦梗塞、高血壓等疾病基礎,特別是血糖控制不佳的糖尿病患者較易發(fā)生PLA,且很可能因為不典型的臨床癥狀和體征而被漏診。在并發(fā)PLA 的老年糖尿病患者中,可檢測到更高水平的白細胞、更大體積的肝膿腫、更多種類的病原體,且其合并肺炎的風險更大。檢出的PLA 致病菌以KP 最常見,其中高毒力菌株所致的侵襲性肝膿腫臨床應引起高度重視。當老年糖尿病患者確診合并肝膿腫時,需盡早治療,以避免膿腫的擴大。積極的抗生素藥物治療聯(lián)合肝膿腫穿刺有較好的臨床療效。