孫濤，俞文，季大年，周鋆，李風，李正良，肖子理，項平

1. 復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內鏡中心，上海200040；2. 喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院消化內科，新疆喀什844000

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見消化系統(tǒng)腫瘤之一，2020年全球癌癥統(tǒng)計報告［1］顯示：全球CRC的發(fā)病率及死亡率分列第3 位和第2 位。年齡作為結直腸息肉的相關危險因素一直備受關注，1956年聯(lián)合國將大于等于65 歲定義為老年人，老年人是結直腸息肉的高發(fā)人群。結直腸息肉主要包括增生性息肉及腺瘤性息肉，其中結直腸腺瘤性息肉約占70%～80%［2］，被視為CRC 的癌前病變（precancerous lesion）。約85%的CRC 是由腺瘤進展而來［3］，故早發(fā)現(xiàn)和早治療有助于預防結直腸癌發(fā)生。

息肉是指腸道黏膜過度增生形成凸入腸道的贅生物，直徑小于5 mm 定義為微小息肉，直徑5 ～10 mm定義為小息肉。直徑小于10 mm 的息肉約占結直腸息肉的90%［4］。小息肉的惡變機率較低，最近研究［5］表明，小息肉進展為高危腺瘤的發(fā)生率為6.8%～8.8%。關于大腸小息肉癌變的發(fā)生率的報道比較少，歐美國家的發(fā)生率為0.03%～0.05%［6］，日本是0.2%～1.4%［7］。大腸腺瘤在內鏡下摘除明顯減少腸癌的發(fā)生和死亡率，因此歐美國家推崇全大腸息肉的全摘除［8］。

大腸小息肉在內鏡下摘除是簡單、方便和安全的。一般根據(jù)息肉的大小和性質來決定息肉摘除的方法，對于直徑≤5 mm 的息肉常采用活檢鉗摘除［9］，直徑≥10 mm 的息肉常采用HSP 或EMR 摘除［10］，但直徑為5～10 mm 的息肉摘除方法尚有爭議［11］。

通常息肉圈套套扎之后，通過通電將息肉切除。目前多采取熱圈套摘除（hot snare polypectomy，HSP）小息肉，電凝摘除息肉很少出現(xiàn)術中即刻出血，但有可能損傷周圍的組織和較深的血管，引起遲發(fā)性出血和穿孔［12］。通電的意義在于，切緣具有燒灼效果，即使切緣是陽性，也能預防局部復發(fā)，還有止血的效果。因為向肌層的通電是穿孔的危險因素， 內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）開發(fā)了局部注射，向黏膜下層注射生理鹽水等，以保護深部切緣和預防復發(fā)，接著以預防復發(fā)為目的向肌層燒灼。另外，因為切除范圍的擴大，也有術后出血比例升高的缺點。

冷圈套摘除（cold snare polypectomy， CSP）是不通電而進行機械性的切除方法。最初的報道在1992年刊登于《Gastrointestinal Endoscopy》期刊［13］。從首次報道至今已有多年歷史，但是CSP 一直未得到廣泛推廣。冷圈套安全性較高，在切除過程中不使用電凝電切，可避免周圍組織熱損傷［14］，幾乎不會引起術后出血和穿孔，且操作簡單，手術時間短，目前得到國內外內鏡醫(yī)生的推崇，逐漸成為結直腸小息肉摘除方法的首選。因此，近些年來，在中國也因CSP 的簡便性和安全性而受到關注。

目前國內門診腸鏡查出息肉后，尤其是老年患者檢出多發(fā)息肉后，考慮老年患者的安全性問題，多建議住院或日間病房行內鏡下切除術。住院患者需要重新行腸道準備，息肉摘除后一般需要禁食和補液治療，大大增加了老年患者的負擔和治療費用。本研究旨在探討老年患者門診CSP 摘除單發(fā)／多發(fā)結直腸小息肉的安全性及有效性，以期為在門診治療老年結直腸小息肉提供方法，并為CSP 的推廣提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2018年10月于復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內鏡行大腸息肉切除的325 例患者的臨床資料，依據(jù)不同治療方法分為CSP （冷圈套摘除）組（n=186）、HSP （熱圈套切除術）組（n=94）和EMR （內鏡下黏膜剝離切除術）組（n=45）。息肉的內鏡分型按照日本山田分型，分為山田Ⅰ型（平坦型）：息肉基底部平坦、基底寬，略隆起于腸壁表面；山田Ⅱ型（隆起型）：息肉基底部突出較明顯，息肉呈半球狀。CSP 組中男性111 例，女性75 例；年齡范圍為65～88 歲，平均年齡為（73.3 ±7.2）歲；息肉平均直徑為（7.16 ±0.36） mm；息肉總數(shù)223 個，其中隆起型170 個，平坦型53 個。HSP 組男性52 例，女性42 例；年齡范圍為65 ～84 歲，平均年齡為（74.1 ±7.3）歲；息肉平均直徑為（7.51±0.27） mm；息肉總數(shù)110 個，其中隆起型88 個，平坦型22 個。EMR 組男性23 例，女性22例；年齡范圍為65～83 歲，平均年齡為（72.4±8.2）歲；息肉平均直徑為（8.21 ±0.21） mm；息肉總數(shù)51 個，其中隆起型32 個，平坦型19 個。3 組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

CSP 組分為門診亞組和住院亞組，門診亞組息肉總數(shù)76 個，病人總數(shù)68 例，其中單發(fā)息肉病人數(shù)58例，多發(fā)息肉病人數(shù)10 例；住院亞組息肉總數(shù)147 個，病人總數(shù)118 例，其中單發(fā)息肉病人數(shù)94 例，多發(fā)息肉病人數(shù)24 例。差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）腸息肉直徑5～10 mm，無蒂；（3）腸道準備佳；（4）患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）內鏡下考慮癌變者；（2）家族性息肉、炎癥性腸病和黑斑息肉綜合征者。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 操作方法

操作醫(yī)生均為高年資醫(yī)生，從事內鏡工作超過10年。所用高頻電設備為德國ERBE 公司的VIO300D，OLYMPUS CF-H260AI 電子腸鏡、COOK 圈套器和COOK 注射針，止血鉗為OLYMPUS Coagrasper。CSP住院亞組、HSP 組和EMR 組均住院觀察，禁食補液1 d，流質1 d，半流質1 d；CSP 門診亞組術后患者，半流質1 d；術中出血患者經(jīng)Coagrasper 軟凝止血后，均安排住院觀察，禁食補液1 d，流質1 d，半流質1 d。所有患者術后2 周內均少渣飲食。CSP 組：用圈套器盡可能使摘除標本切緣包含正常黏膜，向黏膜面按壓，緩慢的收攏摘除，摘除后少量出血，不需要實施止血，可以充分使用自然止血，摘除后詳細的內鏡觀察，確認沒有殘余，最后通過活檢鉗道負壓吸引獲取標本并送病理，再將病灶組織保留并送至病理科檢查。HSP組：用圈套器盡可能使摘除標本切緣包含正常黏膜，向上提，電凝電切，最后通過活檢鉗道負壓吸引獲取標本并送病理，由經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生診斷。EMR組：黏膜下注射生理鹽水，病灶抬起后，用圈套器套住抬起部分，向上提，先電凝后電切將息肉切除，最后通過活檢鉗道負壓吸引獲取標本并送病理。

術中發(fā)現(xiàn)息肉有殘余，采用活檢鉗鉗除殘余息肉或者行電切術。術中出血且自然止血失敗的患者采用Coagrasper 軟凝止血。

1.4 觀察指標與方法

（1）手術操作時間：指發(fā)現(xiàn)息肉至息肉完全摘除所需要的時間；（2）術中出血：指息肉摘除后出血，觀察1 ～2 min，不能自然止血，仍有活動性出血，需要后續(xù)內鏡處理者；（3）術后出血：結腸息肉切除術后兩周內的出血；（4）穿孔：包括術中和術后穿孔；（5）完整切除率：息肉切除后，通過內鏡觀察切緣判斷是否完整切除，病理科醫(yī)生根據(jù)息肉邊緣未見息肉組織評估為完整切除；（6）標本回收率；（7）病理類型：回收的息肉切除組織作病理學檢查及切緣評估。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行實驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間用t檢驗比較，多組間用方差分析比較；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，通過秩和檢驗比較。計數(shù)資料以例數(shù)與百分數(shù)表示，用Fisher精確檢驗比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

注：CSP 的治療過程：a. 橫結腸7 mm 大小的隆起型病變；b. NBI 觀察，JNET 2A 型；c. 用圈套器盡可能使摘除標本切緣包含正常黏膜，向黏膜面按壓，緩慢的收攏摘除； d. 摘除后少量出血，不需要實施止血，可以充分使用自然止血，摘除后詳細的內鏡觀察，確認沒有殘余。

2 結果

2.1 CSP、HSP 和EMR 治療安全性比較

CSP 組術中出血率為1.8%，與HSP 組（2.7%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0. 05），與EMR 組（25.4%）比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），出血率與EMR 組比較明顯較低；3 組術后出血和穿孔率均為0，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 CSP、HSP 和EMR 治療有效性比較

CSP 組息肉完整切除率為97. 7%，與HSP 組（95.4%）和EMR 組（100%）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CSP 組息肉標本回收率為98.7%，與HSP 組（96.3%）和EMR 組（100%）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 CSP、HSP 和EMR 手術指標比較

CSP 組手術操作時間與HSP 組和EMR 組相比明顯較短（P＜0.05）。見表1。

2.4 CSP、HSP 和EMR 患者術后病理分析

3 組息肉病理分型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者各項觀察指標比較

2.5 CSP 門診亞組和住院亞組安全性比較

門診和住院病人行CSP 摘除單發(fā)／多發(fā)息肉，術中出血和術后出血穿孔差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 CSP 門診亞組和住院亞組治療安全性比較

3 討論

在息肉摘除過程中，臨床醫(yī)生最擔心的就是術中或術后出血。冷圈套摘除息肉后，多伴有即時出血，此類出血一般是細小的毛細血管斷裂所致，多可自行止血，只需觀察1 ～2 min，不需要過多的干預［15］。遲發(fā)性出血多由電切所致，電切后創(chuàng)面多不出血，但電切可使周圍組織或較粗的血管變性，造成橫向和縱向較深的損害，在創(chuàng)面修復過程中可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面先增大后縮小，累及到較粗血管時易引起血管破裂出血，冷切除雖多伴有即時出血，自行止血后，創(chuàng)面便慢慢修復，很少引起遲發(fā)性出血，創(chuàng)面修復較快。因此，CSP 比電切具有更好的安全性，且可縮短患者恢復時間［16-18］。

伴有通電的切除（包含HSP 和EMR），在過去的報道中遲發(fā)性出血率為1%～3%［19］。CSP 術中出血率在1.8%～3.4%，術后出血病例基本上是0［20-21］。既往報道均證實，CSP 和熱切除相比，出血和穿孔的風險一定是低的。本次探討的CSP 術中和遲發(fā)性出血也只是靜脈性出血或毛細血管出血，不需要實施止血，可以充分使用自然止血。本研究中，CSP 術中出血率為1.8%，與HSP 相比沒有明顯差異，與EMR 組比較明顯較低，CSP 術后出血例數(shù)和穿孔率為0，證實了CSP 的安全性，與既往文獻報道符合。但HSP 組和EMR 組術后出血例數(shù)和穿孔率均為0，可能與內鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗比較豐富、術后飲食控制比較嚴格以及排除納入標準比較嚴格有關。

雖然一直以來的方法都是下消化道出血的時候立即行緊急內鏡檢查，在CSP 術后，待看到出血量不減少的情況下緊急行內鏡下止血才比較妥當。

最新研究表明［22］，CSP 和HSP 具有相似的息肉完全切除率和息肉回收率。雖然既往研究證明冷切除具有較高的安全性［23］，但也有研究指出，EMR 與CSP相比具有較高的息肉完整切除率［24］。本研究提示CSP 在完整切除率和標本回收率方面，與HSP、EMR比較均無明顯差異，證實CSP 在息肉切除有效性方面可以得到保障。但EMR 的完整切除率和標本回收率為100%，均高于CSP 組和HSP 組，電切的周圍組織灼燒效應有利于息肉的完整切除，并且EMR 切除范圍較大，組織標本較大，有利于標本回收。

息肉摘除時間過長可導致患者術后腹痛腹脹的發(fā)生率升高［25］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，CSP 組操作時間較HSP 組和EMR 組顯著減少，從而減少了術后腹痛腹脹的發(fā)生。

CSP 術中不使用高頻切開凝固裝置、注射針和金屬夾等耗材，大大地降低了術者的勞動力和高價耗材的使用。特別是，如果1 個患者有多處病變的時候，這個優(yōu)點就更顯著。

本研究還提示，門診和住院病人行CSP 摘除單發(fā)／多發(fā)息肉，術中出血和術后出血均沒有明顯差異。提示對于老年單發(fā)／多發(fā)結直腸小息肉均可行門診CSP 治療，大大減少了老年患者多次行腸道準備帶來的困擾，節(jié)約大量醫(yī)療開支。

綜上所述，老年患者中，門診CSP 術摘除結直腸小息肉的安全性和有效性可以得到保障。對于直徑5 ～10 mm的結直腸非有蒂息肉而言，CSP 作為出血及穿孔非常少的低侵襲性治療方法，可作為標準技術之一，具有與電切相近的完整切除率、較低的術中出血率、極低的術后出血和穿孔率、更短的手術時間以及較低的手術費用，值得在中國得到普及，尤其是在老年患者中。